Наука или здравоохранение — кому давать деньги

Эксперт в области клинических исследований, медицинский руководитель благотворительного движения «Вместе против рака» Владимир Богин рассказал МедНовостям, за какими лекарствами от рака будущее, стоит ли вкладывать деньги в российскую науку и почему много анализов — это плохо.

— Почему человечество уже столько десятков лет активно борется с раком, но люди до сих пор умирают от этой болезни?

— На самом деле в лечении онкологических заболеваний успехи огромные, открытия происходят буквально каждый год. Я не знаю другой специальности, где бы так бурно развивалfсь наука. Если сравнить онкологию с кардиологией, то в последней ничего сравнительно грандиозного за последнее время не произошло. Да, мы теперь лучше делаем стенты и ставим их более умело, покрываем их различными препаратами, немного продвинулись в лекарствах, препятствующих тромбообразованию. Но все это работа с одними и теми же мишенями и рецепторами — такого вот «вау» пока нет. В онкологии все значительно интереснее.  

— Новости об открытиях действительно появляются постоянно. Но успехи преимущественно достигаются на мышах, и любители конспирологических теорий считают, что все уже давно изобретено, а фармкомпании предпочитают имитировать бурную деятельность и продавать дорогостоящие препараты для длительных курсов лечения. Так вроде бы выгоднее. 

— На самом деле 50 процентов, а то и более, знаний в онкологии появилось за последние десять лет за счет развития генетики и молекулярной биологии, а также нахождения новых мишеней для препаратов. Мы только недавно узнали, что такое стволовые онкологические клетки, которые держат опухоль в организованном виде. Любая фармакологическая компания с удовольствием будет продавать лекарство, которое окажется лучше, чем у конкурента. Другое дело, что процесс оценки эффективности препарата очень долгий, на сегодняшний день он занимает 15–17 лет — «от молекулы до рынка». Сначала новое средство проверяется на мышах или крысах, потом на больших животных: собаках или обезьянах. И если на животных результаты даже очень обнадеживающие, это совершенно не значит, что такой препарат будет работать в человеке. В Америке из средств, которые доходят до клинических исследований с участием людей, на рынок попадает меньше 60 процентов. В остальных случаях либо выявляются недопустимые побочные эффекты, либо оказывается, что средство недостаточно эффективно. 

— И сократить процесс проверки никак нельзя?

— Попытки делаются. Клинические исследования с участием людей — самый длительный этап разработки препарата и если его сократить, это поможет значительно снизить и длительность всего процесса. Традиционно клинические испытания проводятся фазами: на первой — лекарство проверяется на безопасность, чаще всего на здоровых людях. Закончив эту фазу и предоставив все полученные данные регуляторам, ученые получают разрешение на вторую. Здесь подбирается доза, участие принимает несколько десятков или сотен пациентов. И снова подсчет, подача данных регуляторам, получение разрешения на третью фазу. На этом этапе принимает участие уже до нескольких тысяч больных, и зачастую исследование проводится одновременно во многих странах. Только после этого препарат могут разрешить к продаже. Все это занимает время. Как сейчас ускоряют этот процесс? Во время первой фазы сразу нескольким группам больных (когорт) дают либо разные дозы препарата, либо в какой-то неодинаковой комбинации. И постепенно отсеиваются те, на кого препарат не действует. В итоге остается только та когорта, у которой виден самый интересный результат. То есть эти пациенты непрерывно участвуют в исследовании с первого дня и до последнего. Такой подход называют «адаптивным», и он может сократить сроки исследования на несколько лет. Но и здесь еще остаются вопросы о его универсальности.

— Понятно, что это все очень дорого. Получается, что наука, живущая за государственный счет не поможет в поисках лекарств от рака?

— Вы знаете, я не поклонник фармакологических компаний, в их деятельности существуют и неоднозначные моменты, случается, что они продвигают не самые эффективные препараты. Но при этом за последние 40 лет не было ни одного прорывного препарата в мире, который был бы создан не фармкомпаниями. Государства пока не способны создавать инновационные лекарства. Национальный институт здоровья США часто проводит интересные исследования, пытается проверить определенные теории, но ничего прорывного им придумано еще не было. Основная работа все-таки проводится фармакологическими компаниями, которые часто сотрудничают с  научными центрами университетов. Но наряду с фармгигантами в Америке постоянно возникает масса стартапов. Самый последний пример — вакцина от лихорадки Эбола. Кто сделал этот препарат? Компания из Сан-Диего, в которой было 10 или 15 сотрудников. То есть, с одной стороны, должно быть желание помочь людям, с другой — деньги и возможность получить прибыль. Инновации стоят очень дорого, и поэтому фармацевтические компании часто не идут на риск, а просто оптимизируют то, что долгие годы приносит им финансовый успех. В этом смысле очень интересно то, что делает Stand Up To Cancer («Вместе против рака»). Это благотворительная инициатива находит по всему миру талантливых ученых с горящими глазами и дает им деньги на исследования лекарств от рака. В 2012 году она пришла в Россию, компания MasterCard провела две крупные благотворительные кампании в поддержку инициативы. В прошлом году ученые получили таким образом 34 миллиона рублей. Часть из этих средств пошла на поддержку проектов в России, часть — на международные исследования в области онкологии. В этом году сотрудничество продолжилось, компания за каждую транзакцию с помощью бесконтактной технологии PayPass переводила один рубль в фонд «Вместе против рака». В итоге получилось 30 миллионов рублей.

— И как идет отбор исследователей? 

— В этом помогает организация Translational Research In Oncology («Трансляционные исследования в онкологии»), в которую входят ученые с мировыми именами, и где я имею честь выступать научным консультантом. 

— Но вы же видите, что препараты, созданные в России, это преимущественно препараты, не имеющие доказанной эффективности. Почему так происходит? Откуда вы берете людей, которые в состоянии создать что-то стоящее?

— Если смотреть по конечному результату, то он пока неутешителен. Я лично не знаю ни одного отечественного препарата, который бы вышел на мировой рынок. Проблема в том, что даже талантливые, прогрессивно мыслящие фармакологи работают в НИИ, находящихся в сложном финансовом положении. Нужно признать, что мы никогда не были мировыми лидерами в фармакологии. А школа создания препаратов — очень сложная, и инфраструктура исследований (преклинических, клинических) выстраивается нескоро, не одно поколение. В России базовой прорывной науки, к сожалению, очень мало. А чтобы она появилась, нужно инвестировать в эту отрасль, выпестовывать профессионалов.

— Тем не менее люди есть? Есть, в кого вкладывать деньги?

— Во-первых, мы вкладываем не только в ученых-теоретиков, но  во врачей тоже. Их найти не так сложно. Во-вторых, отдельные талантливые фармакологи в России, безусловно, есть. Многие из них приезжают в Америку, учатся у хороших специалистов, начинают работать на современном оборудовании за хорошие деньги и такое выдают! 

— И какие исследования в приоритете у Stand Up To Cancer? К лечению рака ведь можно подойти с очень разных сторон.

— Раньше мы стреляли по всем клеткам, сейчас мы стараемся этого не делать. Один из основателей «Трансляционных исследований в онкологии», который помогает в нахождении талантливых исследователей, — это Деннис Слеймон. Он работал в группе ученых, создавших лекарство «Герцептин». Это, наверное, первое таргетное лекарство от рака груди, то есть оно действует только на раковые клетки. Причем не во всех случаях, а когда на клетках присутствует рецептор HER2. Это можно определить до начала лечения. И это не только повышает число выздоровевших пациенток — с четвертой стадией рака груди живут сейчас до 10–12 лет, когда раньше это был максимум год–два. 

Другими словами, в лечении рака крайне перспективна персонализированная медицина, то есть нахождение рецепторов, которые специфичны именно к этому типу рака и воздействие на них. Здоровые клетки при этом не страдают. Так можно если и не избавляться от заболевания полностью, то подавлять его и жить с ним очень долго — как, например, сейчас происходит с людьми, инфицированными ВИЧ. Поэтому исследователи, которые занимаются таргетными препаратами, интересны нам в первую очередь. 

— Это все прекрасно. Но не лучше ли эти миллионы рублей направить на образование врачей? Тогда доктора будут раньше «ловить» рак и его проще будет лечить уже имеющимися препаратами.

— Во-первых, исследования, которые проводятся на деньги Stand Up To Cancer, все же помогают образовывать врачей. Российские медики получают доступ к колоссальному объему информации о последних достижениях в их областях медицины. Они общаются с зарубежными коллегами, ездят на международные конференции. Для того чтобы проводить исследования, надо очень много знать: стандарты лечения, стандарты диагностики, необходимо понимать, что такое препарат сравнения, как он работает. То есть эрудиция врача повышается весьма значительно. И российские доктора, с которыми я общаюсь придерживаются того же мнения. Я убежден, что чем больше специалистов из России будет принимать участие в международных исследованиях, тем выше станет уровень здравоохранения.

Во-вторых, чтобы повысить уровень образованности врачей по всей стране, 64 миллионов рублей не хватит. На эти деньги сейчас проводится небольшое исследование: мы пытаемся понять, как лечится рак груди в разных частях страны. Наша гипотеза состоит в том, в Москве с ним борются одними методами и препаратами, а в каком-нибудь удаленном регионе — совсем иначе.

— Это же вроде бы и так понятно. К чему это исследование может привести?

— Когда у нас будут конкретные данные на руках, это может быть каким-то кличем к действию для наших органов здравоохранения, чтобы заняться стандартизацией лечения: почему не лечат, как надо? Может, закупили не то, и у врачей нет других вариантов. Возможно, доктора просто не знают, что есть лучшие препараты и есть возможность провести тестирование на определенный рецептор для большей эффективности лечения.  Наше исследование даст ответы на эти важные вопросы. 

— Думаю, вы знаете, что у нас сначала лечат в городской больнице, потом в областной, потом, если эффекта нет, отправляют в федеральный центр. И больной человек летит из Иркутска в Москву, лечится, а потом снова и снова возвращается в федеральный центр, чтобы пройти проверку или еще раз пройти курс лечения. Разве это правильно?

— Вы знаете, в Америке далеко не идеальная система здравоохранения. Но шансы на то, что пациент получит хотя бы среднее лечение в любом городе, достаточно высоки. И в Небраске, и в Нью-Йорке коктейль препаратов, который тебе дадут, будет на 99 процентов одним и тем же. 

Если у больного какой-то очень сложный, редкий случай и ему нужно лечение, которое в местной больнице просто не проводят (например, гамма-нож для лечения опухоли мозга), безусловно, его отправляют в близлежащий университет. Но таких учреждений в Америке больше сотни. Поэтому далеко ехать не приходится: такого не бывает, что все лечатся исключительно в Гарварде или в Йеле. 

— Что мешает в России сделать такую же систему?

— Конечно, в России на медицину тратится гораздо меньше средств, но дело даже не в деньгах. В Америке в здравоохранение инвестируют больше, чем где бы то ни было. И что? Люди в Штатах живут дольше, чем в Канаде или в Швеции? Нет. Что точно поможет российским врачам работать лучше, это стандартизация методов диагностики и лечения на основе доказательной медицины, когда есть достоверные статистические данные, указывающие на то, что этой таблеткой лечить можно, а этой нельзя. Лучше иметь середнячков, которые знают, что сначала делается А, потом В, потом С, потом D, чем уповать на отдельных нескольких высоких профессионалов.

— Может быть, создание стандартов — это работа не государства, а профессиональных сообществ? В США же врачебные ассоциации выдают докторам лицензии, утверждают рекомендации по лечению. 

— То, что работает там, необязательно должно быть эффективным в России. То есть да, в Соединенных Штатах существуют ассоциации по всем основным специальностям, они являются сертифицирующими организациями, и они разрабатывают алгоритмы, стандарты лечения и сертификации врачей. Доктор должен сдавать экзамены каждые десять лет, чтобы поддерживать свою квалификацию и практику. В России, наверное, более централизованная система правления, и люди больше прислушиваются к государственным органам. Поэтому не знаю, какой вес ассоциации имеют здесь и точно утверждать не стану. В любом случае, какой бы путь ни был выбран для улучшения системы здравоохранения, этот путь будет долгим и непростым.

— И с чего надо начинать эти изменения?

— Базовая вещь — это превентивная медицина. И разговор идет не о бесчисленном количестве дорогостоящих тестов и процедур, а о базовых вещах, таких как: вакцинация детей и взрослых, мазок Папаниколау для женщин после 18 лет (в XXI веке летальный исход от рака шейки матки просто недопустим), периодическая колоноскопия после 50 лет и ряд других тестов. Эти процедуры необходимо поставить на поток: обеспечить хорошее оборудование и качественное обучение патологоанатомов, чтобы они могли грамотно оценивать полученные образцы, объяснять терапевтам и профильным специалистам, в каких случаях проводить то или иное тестирование. После распада СССР система диспансеризации, которая ранее достаточно неплохо функционировала, практически перестала существовать. И хотя в настоящее время предпринимаются попытки ее воссоздать, большого успеха пока не достигнуто. На мой взгляд, классический пример, иллюстрирующий эффективность и необходимость скрининга — это практика японцев. Благодаря ежегодной гастроскопии в стране с самой высокой заболеваемостью раком желудка они сумели снизить смертность, связанную с болезнью, до самых низких показателей в цивилизованном мире. 

— Вот есть стандартные тесты, но какой-то процент онкологических заболеваний выявляется на случайном обследовании. Человек пришел с насморком, а доктор заметил у него «нехорошую» родинку. Не всем же рекомендованы ежегодные походы к дерматологу. И что, получается, чем больше ты обследуешься, тем лучше для тебя? МРТ всего тела каждый год?

— Начнем с того, что это практически невыполнимо с точки зрения фармакоэкономики. Я убежден, что обследования такого плана невозможно проводить с периодичностью один раз в год и чаще за счет государства ни в одной стране. То, что вы описали, в США, например, может происходить по совсем иной причине: чтобы не пропустить «один на миллион» случай и защититься от судебных разбирательств, врачи назначают большое количество дорогостоящих и, как правило, лишних исследований. И в России, и в США это подчас происходит из-за коммерческой заинтересованности некоторых врачей: чем больше назначений, тем больше компенсация. Приведу пример: не так давно меня попросили проконсультировать здорового молодого человека, которому в одной из частных клиник провели обследование, выявляющее уровень женских гормонов. Когда я стал вникать, зачем оно было назначено, то не нашел ни одного другого объяснения, кроме как «просто так». Безусловно, всегда есть какой-то минимальный шанс «поймать» серьезное заболевание на ранней стадии, если проводить очень много диагностических анализов. Но когда мы лишний раз проводим инвазивные процедуры, чтобы понять, какого характера это пятнышко, зафиксированное с помощью МРТ, это также не всегда безопасно. Когда вы ведете машину, вы же не останавливаетесь у каждого столба, чтобы проверить давление в шинах? Хотя, возможно, однажды вы бы таким образом «диагностировали» полуспущенное колесо и предотвратили аварию.

Благодарим за помощь в подготовке материала пресс-службу компании MasterCard.