Не только ЭКО: как сегодня лечат мужское бесплодие и что будет дальше

Елена Новикова, врач-андролог с репродуктивной специализацией и основательница центра лечения мужского бесплодия «Андроэксперт», объясняет, почему такой перекос не всегда оправдан, какие подходы постепенно отходят на второй план и почему российская андрология, вопреки распространенному мнению, располагает более широким набором инструментов, чем западная.

Спор терапии и технологий

Главный мировой тренд в лечении бесплодия сегодня — стремительное развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Эмбриологи, генетики и репродуктологи получают все больше ресурсов и внимания, тогда как специалисты, которые работают над восстановлением естественной способности мужчины к зачатию, оказываются несколько в тени. Такой дисбаланс несправедлив и неоправдан.

Мужской фактор бесплодия в очень многих случаях хорошо поддается коррекции. Но у терапевтического подхода есть особенность, которую невозможно обойти, — на него требуется время. Цикл сперматогенеза, то есть процесс созревания сперматозоидов, занимает около 72 дней. Поэтому, чтобы понять, действительно ли лечение дало результат, необходимо подождать. В репродуктивной медицине время — один из самых ценных ресурсов, особенно если возраст пары приближается к 35–40 годам и репродуктивный потенциал естественно снижается.

ВРТ создают ощущение управляемости процесса: оплодотворение происходит в лабораторных условиях, а сам протокол можно планировать практически по календарю. Но это вовсе не означает гарантированного результата. Первую попытку ВРТ специалисты называют лечебно-диагностической: она позволяет понять, как организм конкретной женщины отреагирует на стимуляцию. Так, в среднем до наступления беременности проходит два-три цикла. При этом известны случаи, когда пары проходят 15 и больше протоколов и так не получают беременность.

Оптимальная стратегия — не противопоставлять терапию и ВРТ, а использовать их параллельно. Пока идет репродуктивный протокол, можно заниматься терапевтической коррекцией сперматогенеза. Если лечение окажется эффективным, у пары реализуется шанс на естественное зачатие. Если нет, репродуктивные протоколы продолжаются своим ходом — и драгоценное время не оказывается потеряно.

Новикова Елена Геннадьевна

андролог, уролог

Врач-андролог с репродуктивной специализацией и основательница центра лечения мужского бесплодия «Андроэксперт»

Что меняется в арсенале андролога

В современной андрологии практически нет методов, которые можно было бы просто вычеркнуть из практики. Бесплодие — многофакторное состояние, и универсального решения для всех пар попросту не существует. Поэтому врач использует весь доступный арсенал, выбирая подход в зависимости от конкретной ситуации.

Современное лечение строится на нескольких подтвержденных гипотезах развития патологии сперматогенеза. Одна из них — оксидативный стресс, то есть повреждение клеток свободными радикалами. Важную роль в профилактике и лечении играет модификация образа жизни и отказ от заведомо вредных факторов. И здесь значительная часть ответственности находится в руках самого пациента — готов ли мужчина отказаться от тех привычек, которые негативно влияют не только на его фертильность, но и на репродуктивный потенциал?

Гормональная терапия также остается рабочим инструментом, но применяется при доказанных эндокринных нарушениях и при некоторых формах бесплодия неясного генеза. Если же причиной проблемы стал инфекционно-воспалительный процесс, гормоны ситуацию не исправят.

Если обобщать, полный арсенал выглядит примерно так: коррекция образа жизни, коррекция оксидативных нарушений, лечение инфекционно-воспалительных процессов, оценка и коррекция соматического, иммунологического, генетического факторов, гормональная коррекция и хирургические методы. Каждый из них врач-андролог подключает только тогда, когда для этого есть показания.

Когда стоит рассматривать хирургию?

Хирургические методы направлены на устранение факторов, которые мешают сперматозоидам выполнять свою основную функцию — участвовать в оплодотворении.

Один из наиболее известных примеров — варикоцеле, расширение вен мошонки, которое приводит к перегреву яичек. Если устранить венозные нарушения, улучшить трофику тканей яичка и восстановить температурный режим мошонки, качество сперматозоидов в ряде случаев улучшается, а вероятность естественного зачатия растет.

Другой вариант — непроходимость семявыносящих протоков. Эту патологию также можно исправить хирургически.

Важно помнить, что ни варикоцеле, ни непроходимость протоков не встречаются у большинства бесплодных мужчин, и их хирургическое лечение не дает 100% улучшения у всех прооперированных мужчин. Поэтому хирургия — не универсальный ответ, а инструмент, который применяется при конкретных показаниях.

Новикова Елена Геннадьевна

андролог, уролог

Врач-андролог с репродуктивной специализацией и основательница центра лечения мужского бесплодия «Андроэксперт»

Инновационные молекулы, стволовые клетки и поиск новых методов лечения

Сегодня в лечении мужского бесплодия научный поиск сосредоточен сразу по нескольким направлениям. Среди них — коррекция генетических нарушений и общий поиск методов, направленных на повышение прогнозируемости и эффективности вспомогательных репродуктивных технологий. Параллельно ведутся работы в области клеточных технологий, изучаются методы стволовой терапии, применение пептидов и поиск новых фармацевтических композиций.

О перспективах применения стволовых клеток говорят уже давно, однако широкого применения в лечении мужского бесплодия они еще не получили и реализуются на стадии клинических испытаний. В России это направление развивают исследователи исследовательского института им. Кулакова.

Более заметная разработка последней пятилетки — применение полисахаридов, в частности, окисленного декстрана. Приказ 2025 года разрешил врачам назначать биологически активные добавки, доказавшие эффективность, в том числе в экспериментальных исследованиях. Это легализовало клиническое применение веществ, которые прежде оставались преимущественно в научной плоскости.

Стоит сказать, что окисленный декстран изучают и за пределами России и в других областях медицины. Например, исследователи из Китая разработали содержащий окисленный декстран гидрогель для доставки противоопухолевых препаратов. В Португалии исследовали инъекционные гидрогели на основе окисленного декстрана в офтальмологии. Применение окисленного декстрана в андрологии для лечения мужского бесплодия — уникальный российский опыт и пример трансляционной медицины, возможность применить результаты научного достижения в рутинной клинической практике. Трансляция — сложный организационный процесс, который касается регламентирующих органов и бюрократии больше, чем самой медицины. Поэтому скорость внедрения научных достижений в клиническую практику остается одним из главных препятствий для врачей.

Россия и остальной мир: где мы впереди, а где отстаем

Что касается российской хирургической практики, то она соответствует мировым стандартам. Врачи, как правило, ориентируются на гайдлайны четырех крупных ассоциаций: Европейской, Американской, Российской и Азиатской. У Китая отдельный опыт, и он интересен разнообразием терапевтических подходов — от иглоукалывания до народных рецептов с использованием частей животных и растений. Но на европейскую и американскую практику это не экстраполируется: клиники такие методы привычно исключают.

Так что главный разрыв между Россией и Европой проходит скорее не в вопросах технологий, а в вопросах подходов. В Европе мужчины с бесплодием чаще сразу попадают в протокол ВРТ, практически минуя этап терапевтических альтернатив. В России иная практика: андрологи сначала предложат терапевтическое решение коррекции нарушений сперматогенеза и других причин бесплодия и параллельно готовят пару к протоколу ВРТ. 

Иногда к нам приходят пациенты после европейских клиник. Они действительно подтверждают эту разницу в подходах: многим не предлагали варианты лечения, а сразу направляли на ЭКО.

Новикова Елена Геннадьевна

андролог, уролог

Врач-андролог с репродуктивной специализацией и основательница центра лечения мужского бесплодия «Андроэксперт»

С диагностикой в России ситуация благополучная. Современное оборудование позволяет выявлять большинство нарушений. Сложность начинается на следующем этапе: обнаружить патологию можно, а вот исправить ее удается не всегда. Получается своеобразный парадокс, когда диагностическая тактика сегодня на шаг опережает лечебную.

Например, довольно редкая возможность — электронная микроскопия высокого разрешения для углубленного исследования спермы. В мире таких инструментов немного, и даже европейские клиники располагают ими далеко не повсеместно. А специалистов, которые умеют работать с таким оборудованием и анализировать результаты, еще меньше. Пока что спермология остается очень узким направлением даже в мировом масштабе.

Кадровый дефицит: специалистов приходится искать

Одна из главных кадровых проблем российской андрологии — дефицит врачей. Андрологов, особенно с репродуктивной специализацией, критически мало. Еще меньше врачей-иммунологов с репродуктивным профилем, а иммунный фактор бесплодия по-прежнему остается на периферии внимания: исследований и разработок в этой области значительно меньше, чем, например, по генетическим факторам.

Сама андрология пока не является самостоятельной первичной специальностью — это вторичная специализация, которая формируется на базе урологии. Получить диплом андролога так же, как диплом уролога или гинеколога, невозможно.

А вот с репродуктологами ситуация выглядит иначе. ВРТ сегодня занимают лидирующие позиции, поэтому эмбриологов, генетиков и репродуктологов найти проще, чем опытного андролога, который специализируется именно на мужском факторе.

К кому идти с бесплодием: почему маршрут пары имеет значение

Правильная маршрутизация пары с бесплодием выглядит так: на первом этапе пару ведут гинеколог и андролог параллельно. Андролог проводит первичное обследование и выявляет характер патологии. По результатам он решает, каких специалистов включать в работу на следующем этапе.

Выявлен генетический фактор — требуется врач-генетик. Подтвержден иммунный — нужен иммунолог. Но именно здесь система сталкивается с еще одной проблемой: узких специалистов мало, поэтому каждый дополнительный этап требует профессиональных связей.

«В идеальной системе репродуктолог должен выступать скорее стратегом по зачатию. Его задача на первом этапе — оценить вероятность естественного зачатия после коррекции, а не автоматически направить пару в протокол ВРТ».

При этом есть специалисты, которые готовы дать паре возможность и время на спонтанное зачатие. Так что человеческий фактор тоже влияет на маршрут пациента.

Что ждет пациентов в ближайшие 5–10 лет

В ближайшую десятилетку мировой тренд сохранится: развитие ВРТ и генная инженерия получат больше ресурсов, чем терапевтические методы. Это управляемые технологии с более прогнозируемым результатом — логично финансировать именно их.

Но пациенты, которые хотят сохранить шанс на естественное зачатие, не должны соглашаться только на протокол. Терапевтическая коррекция мужского фактора требует времени, но дает результат. Поэтому, если врач на первом же приеме сразу предлагает ВРТ, стоит спросить о терапевтических альтернативах. В России они доступны — и выбор здесь шире, чем во многих европейских клиниках.

Параллельное ведение — коррекция сперматогенеза и репродуктивные протоколы одновременно — оптимальная стратегия, которая не дает потерять время и не исключает ни одну из возможностей забеременеть.