Почему инфарктов стало меньше?

Заведующий отделением кардиореанимации городской клинической больницы №29 имени Баумана д.м.н. Алексей Эрлих рассказал МедНовостям, что ишемическую болезнь сердца стали лечить лучше, правда, непонятно, насколько лучше; что медицинскую статистику надо читать осторожно; и что антиинфарктная реклама и пропаганда здорового образа жизни на телевидении жизненно необходима, но непонятно, как ее туда поставить.

Алексей Эрлих. Фото: Семен Кваша.

Алексей Дмитриевич, что сейчас происходит с отделениями кардиореанимации? Правда ли, что они стали гораздо лучше, выстроили логистику, по которой пациент, которого скорая привозит, мгновенно попадает в руки врача в обход приемного покоя, оформления, пробок и прочего?

— Это давно произошло, на самом деле. Когда к нам приезжает больной, его всегда завозят напрямую, минуя приемный покой. А что недавно случилось — это ремонт, новое оборудование, это, конечно, сильно облегчает работу.

К тому же в Москве открылись так называемые сосудистые центры, и там да, такую логистику выстраивали специально. В Зеленограде, где я живу, теперь есть такой центр, и там «Скорая» заезжает чуть ли не в операционную. Это общемировая практика. Если у человека большой инфаркт миокарда, ему надо в ближайшие минуты выполнить вмешательство в коронарных артериях, такая логистика помогает сделать это очень быстро.

У нас сейчас не очень много инфарктных пациентов, мы-то не сосудистый центр.

А вот такая экстренная ситуация — это же плод цепочки ошибок, неправильного образа жизни… В идеальном жизни таких экстренных ситуаций быть не должно, и вашего отделения — тоже.

— Не, это совсем не так, конечно. Во всем мире стремятся снизить число инфарктов. И надо сказать, получается. И не только в идеальном мире, а даже и в Москве снизилось количество острых инфарктов — и судя по всему, не только по официальной статистике.

Почему? Что изменилось?

— Отчасти количество острых инфарктов снижается потому, что активно внедряется инвазивное лечение — ремонт коронарных артерий, которые питают сердечную мышцу. Оно помогает предотвратить повторные инфаркты. В последние годы появились препараты, которые защищают от повторных инфарктов, мы их активно используем, практически не отставая от передовых стран. Есть польза от профилактических мер. Люди стали читать, самообразовываться, вести здоровый образ жизни, понимать, зачем им долго жить.

О каких профилактических мерах идет речь?

— Контроль уровня холестерина, слежение за артериальным давлением, увеличение своей физической активности. Если 20-30 лет назад не было моды ходить в фитнесс, сейчас она есть, и это очень хорошо: увеличение рутинной физической активности достоверно уменьшает сердечно-сосудистые риски. Люди едят меньше вредных продуктов, пьют меньше алкоголя. Говорят, что стали курить меньше сигарет, хотя, у нас это кажется сомнительным.

Давайте поговорим о медицинской статистике. Вот мы смотрим на статистику смертности — а там, разумеется, первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания. И смертность то снижается, то увеличивается, то опять снижается, причем обязательно в результате профилактических мер Минздрава. Можно ли доверять этой статистике?

— В любой статистике надо понимать, откуда она берется. Мы, в общем, вынуждены ей верить. Потому что другой просто нет. Но с пониманием, как она рождается.

Статистика берется в основном из отчетов. Вот, например, погибает пожилой пациент. С пятью разными заболеваниями: болезнь легких, болезнь сердца, рак… и дальше доктор должен поставить некий основной диагноз, по которому закодируют эту смерть для официальной статистики.И он часто выбирает ишимическую болезнь сердца. Почему это происходит — никто не понимает. Или другая ситуация: погибает пациент, неизвестно вообще от чего. Внезапно. В таких случаях тоже обычно выбирают ИБС. Это не дефект системы, это ее особенность.

Получается, что такая статистика полностью контаминирована.

— Абсолютно точно! Вот смотрите, в прошлом году была такая проблема: в Москве в начале года, было много смертей от болезней органов дыхания. А потом вдруг стало меньше. А почему? Их стали лучше лечить? Или просто на поликлинических врачей стали немножко давить, чтобы они кодировали смерти по другим причинам? Мне кажется, второе.

А почему была вспышка болезней органов дыхания в начале прошлого года?

— Неизвестно. Возможно, тоже из-за кодирования. Есть знаменитая история из шестидесятых годов, когда советские кардиологи на каком-то международном конгрессе услышали, что смертность от «гипертонической болезни» в мире 1%, а в СССР — примерно 50%. Почему? А потому что наши врачи, когда формулировали диагноз, делали это патогенетически. Сначала — причина (гипертоническая болезнь), а потом ее следствие — инфаркт миокарда или инсульт. И советские пациенты «погибали» от гипертонической болезни, а во всем мире — от инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. То есть от следствий гипертонии. Смертность от «гипертоническую болезни» победили в один присест — стали по-другому формулировать диагноз и на следующий год этот показатель снизился в десятки раз.

Это, к сожалению, беда или особенность любой статистики. К ней надо подходить как к некоему сферическому коню в вакууме.

Но чиновники же не относятся к ней, как к сферическому коню в вакууме, они ее включают в отчеты, планируют бюджеты…

— Мы знаем, что сейчас Россия «упадет» в демографическую яму. В фертильный возраст вошли женщины, рождавшиеся в девяностых годах, которых просто численно мало. А в возраст «потенциального умирания» вошли люди, которые рождались после войны, в конце сороковых — пятидесятых. Их очень много. А значит, рождаемость ближайшие несколько лет будет снижаться, а смертность – увеличиваться. И чиновникам либо придется говорить о том, что смертность растёт, либо тихонько про это молчать. И скорее всего, они будут молчать – у них такая особенность.

Это демографическая волна, придется говорить о том, что смертность увеличивается. Но чиновники не будут этого делать, у них такая особенность.

Смотрите, что происходит в Москве, например. В 2012 году мы сделали исследование, регистр острого коронарного синдрома. Мы оценивали всех пациентов, поступивших в московские стационары с диагнозом «инфаркт миокарда» или «нестабильная стенокардия». И оценивали их госпитальную выживаемость, особенности лечения… и выяснили, что летальность от инфаркта в стационарах была катастрофически высокой, почти 20%. Потом в Москве начались изменения, стали открываться сосудистые центры, изменились потоки пациентов, и летальность снизилась. Единственное, что мы не можем сейчас понять, насколько точно снизилась, так как провести новый регистр сейчас не представляется возможным. А нынешние данные собираются по отчётам, и это то, о чём мы говорили — официальная статистика рождается в несколько искажённых условиях. Мне очень хочется провести регистр ОКС еще раз, чтобы понять, как хорошо в Москве стали лечить. По докладам — хорошо. По ощущениям — тоже. Но как хорошо — не очень понятно.

Вопрос в том, как получать данные. В Америке, например, или в Дании есть система получения данных официальной статистики по методологии регистра.

Это такой бесконечный регистр всех пациентов?

— Практически, да. В России такого нет, и может быть даже и не нужно. Россия очень большая страна с совершенно разными регионами. Но если не общероссийский, то региональные регистры инфаркта миокарда (или острого коронарного синдрома) очень необходимы.

Это же, кажется, очень просто сделать…

— С одной стороны, просто, с другой — не так просто, как кажется.

Разве нельзя хранить все электронные истории болезни в облаке и для исследований просто собирать оттуда?

— Не везде есть электронная история болезни. В России это сейчас может быть реализовано, например, на пятой части территории. А дальше вы попадаете в какой-нибудь маленький городочек, где интернет только появился, а газ еще не провели. Там не то, что электронной истории болезни нет, там нет возможности обычную карту вести. В Москве это просто на щелчок пальца можно сделать. В других крупных городах. Но тогда мы не получим данных о маленьких деревнях — а это треть России. И надо сказать, что регистры, которые обычно проводят — это исследования больших городов. А в последнем нашем регистре ОКС «РЕКОРД-3» нам удалось вовлечь центральные районные больницы. Маленькие больнички.

А как там по сравнению с Москвой?

— Там подходы к лечению почти не отличаются. А по техническим, по финансовым возможностям — отличается, судя по косвенным данным. По лечебным процедурам, которые не требуют больших финансовых затрат, там все, как в большом городе. А если нужно выполнить вмешательство, довести пациента, дать дорогую таблетку — там все хуже. Мы напрямую в исследовании не отвечали на этот вопрос, но косвенно можно сделать такой вывод.

У меня есть сейчас вопрос для всех врачей, с которыми я разговариваю. Вам нужен подготовленный пациент? Человек, который уже все прочел про свою болезнь все и говорит с вами более-менее на одном языке?

— Я не выбираю пациентов. Если надо, я их сам подготовлю – всё объясню и расскажу. Но если он уже что-то знает, это сэкономит мне некоторое время, если я пойму, что он знает нормально. Другое дело, что у пациентов бывает информационная каша в голове, но это не их вина.

Пациент приходит к одному врачу, потом к другому и слышит разные мнения. При этом иногда два «разных» мнения врача — это практически одно и то же. Только чуть-чуть по-другому сказано, или выписано похожее лекарство, которое врачи посчитали бы тем же, с одним действующим веществом. У каждого врача есть некоторая схема, стандарт, в рамках которого он действует, но есть и лаг, окно возможностей. А пациенту может показаться, что ему дают разные назначения, и он остаётся не довольным.

Беда, когда врачи действительно дают разные рекомендации. И я тогда советую пациенту самому выбрать доктора. Найти одного и всегда ему верить. Это страшно трудно. У меня были пациенты, которым мне очень хотелось помочь, мне казалось, что их не так лечат, но я не мог вмешаться в их лечение, они слушали другого врача. 

Еще другая беда пациентов, у нас у всех: нет никакой официальной пропаганды здорового образа жизни. Включите рекламу в американском телевизоре: там куча замечательных роликов о здоровье. Что у нас? Вообще нету. Предыдущий главный кардиолог города Москвы Александр Вадимович Шпектор вместе с режиссером Павлом Лунгиным сделали чудесный маленький фильм на одну минуту о том, почему надо сразу обращаться к врачу при первых признаках сердечного приступа. Он про людей, которые решили «перетерпеть» инфаркт. Где этот ролик? В Ютьюбе. По телевизору мы его не видим. Нет денег на рекламное время? Казалось бы, это официальная история, и фильм чудесный. Или, например: Минздрав придумал и сделал ролики против курения сигарет. У Минздрава чудесная антитабачная политика, только сделать им ничего не дают. Чудесные ролики о вреде курения. Страшные, умные, правильные. Где они? Так и пылятся на на сайте минздрава.

Их не могут показать по телевизору, на что-то не хватает денег. У нас нет вот этой социальной рекламы. Или вот возьмем ролики про сердечно-легочную реанимацию.

Винни Джонс, StayingAlive

— Где такие ролики в России? Как люди узнают, как помочь упавшему родственнику?

У нас зато есть плакатики про инсульт.

— Да,они  в метро появились. Это очень хорошо. Но все равно хотелось бы, чтобы пациенты знали больше. А то они мне говорят: «да, у меня болело в груди, я думал, что это остеохондроз, я грелки себе ставил». Через неделю оказывается, что это был большой инфаркт, мы видим уже катастрофические последствия.

А еще пациенты не любят таблетки. Когда больному назначают обезболивающее, он сразу чувствует от него пользу. То же самое с лекарствами для уменьшения пульса или снижения давления. Давление в норме — лекарство помогает. А вот с менее очевидными лекарствами все гораздо сложнее. Препараты для снижения уровня холестирина, например, статины – многим они жизненно необходимы, но почувствовать, понять, как они действуют невозможно. Многие говорят: «пью, пью, а что оно мне даёт? Зачем я его пью?» И это очень важная зада врача — объяснить пациенту необходимость приёма статинов. Или некоторых других препаратов.

И тут очень важно образовывать пациента. Объяснять ему, что такое холестерин, зачем он нужен, почему он плох, почему статины все время нужны, хотя ты не чувствуешь, как они действуют, да еще и в интернете читаешь, что оно страшное и печень разрушает (что неправда, разумеется). Очень важно разговаривать с пациентом, образовывать его. Чем больше этого будет, тем лучше.