Под бременем туберкулеза

24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом. В последнем докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по туберкулезу, который представляет данные 2010 года, отмечено, что число людей, умирающих от этой болезни, достигло самого низкого уровня за десять лет. В России смертность от туберкулеза в 2010 году (по сравнению с 2009 годом) снизилась на семь процентов, а за пятилетний период с 2005 по 2010 годы — на 35 процентов. Усилия, предпринятые международными организациями, не прошли даром.

На этом оптимистичном фоне на авансцену выходят новые проблемы: туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью и ВИЧ-ассоциированный туберкулез. Причем Россия по-прежнему в числе 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза.

Международные усилия

Эпидемия туберкулеза, отмеченная в России в начале 1990-х и достигшая пика в 2000-м году (заболеваемость — 90,4 больных на 100 тысяч населения, смертность — 20,6) привлекла внимание общественности и крупных организаций не сразу. Едва ли не единственной в то время организованной формой противостояния распространению заболевания стала программа, учрежденная и финансируемая Институтом открытого общества Джорджа Сороса. Ее целью было внедрение в российских тюрьмах, в частности, в Нижегородской, Владимирской, Ивановской областях и Республике Марий Эл метода контроля над туберкулезом, разработанного ВОЗ. Программа обошлась Джорджу Соросу в 12 с лишним миллионов долларов, но оказалась не долгосрочной. Более важно то, что она положила начало эффективному сотрудничеству.

В 2000 году привлеченная Институтом Сороса организация Гарвардской медицинской школы "Партнеры во имя здоровья" (Partners for Health) совместно с фармацевтическим гигантом Eli Lilly предоставила препараты для лечения заключенных в Томске. Этот опыт стал распространяться по России.

С 2003 года Лилли поставляла в рамках программы ВОЗ два антибиотика по льготным ценам. В общей сложности было поставлено около семи миллионов ампул для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в 42 странах.

В 2009 году было налажено производство антибиотиков, разработанных Eli Lilly, на заводе по производству дженериков в Ставропольском крае.

По словам директора отдела по работе с общественными и государственными организациями Eli Lilly Россия Ольги Морозовой, "главный показатель эффективности действий всех партнеров — это отмеченное впервые за многие годы снижение смертности". "Туберкулез по-прежнему остается одной из самых социально значимых в мировом масштабе проблем. Микобактериями туберкулеза сегодня инфицирована одна треть населения мира. Эпидемиологическая ситуация в России остается сложной, уровень основных показателей заболеваемости все еще высок, превышая аналогичные показатели в странах Европы в 5-8 раз", - подчеркнула Морозова.

Как отмечается в "Глобальном докладе о борьбе с туберкулезом" 2011 года, за последние 20 лет уровень смертности от этого инфекционного заболевания снизился на 40 процентов. К 2015 году ВОЗ намерена добиться двукратного сокращения смертности и значительного уменьшения как бремени туберкулеза, так и его распространенности.

Новые формы

Накануне Всемирного дня борьбы с туберкулезом медицинская гуманитарная организация "Врачи без границ"/ Medecins Sans Frontieres (MSF) распространила заявление, в котором приводит данные, свидетельствующие о более высокой, чем предполагалось прежними оценками, распространенности в мире туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

Специалисты объясняют возникновение множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза неправильными схемами антибактериальной химиотерапии, незавершенным лечением, нерегулярным приемом лекарственных препаратов и перебоями в снабжении основными противотуберкулезными препаратами или их низким качеством.

Для лечения больных с микобактерией туберкулеза множественной лекарственной устойчивости требуется примерно два года, для лечения больных, зараженных чувствительными к основным препаратам штаммами микобактерий туберкулеза, - шесть-восемь месяцев. Препараты, используемые для лечения больных множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, намного дороже и менее эффективны. Таким образом важность своевременного выявления формы заболевания очевидна. По сведениям MSF, качественная диагностика лекарственной устойчивости туберкулеза доступна менее чем пяти процентам больных, и только 10 процентов с МЛУ-ТБ имеют доступ к лечению, причем этот показатель гораздо ниже в странах с низким уровнем дохода, где заболеваемость наиболее высока. Особую озабоченность "Врачей без границ" вызывают ЮАР, Узбекистан и Мьянма.

Выступая на дискуссии, организованной компанией Eli Lylli в преддверии Всемирного дня борьбы с туберкулезом в Москве, руководитель клинико-диагностического центра Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) РАМН Ольга Демихова отметила, что самыми неблагополучными по МЛУ-ТБ с множественной лекарственной устойчивостью российскими регионами на сегодняшний день являются Урал, Сибирь и Дальний Восток.

ВИЧ-инфекция, ослабляя иммунную систему человека, ускоряет развитие туберкулеза. В свою очередь, активный туберкулез еще больше подавляет иммунную систему больных ВИЧ/СПИДом. При комбинации ВИЧ/туберкулез оба патологических процесса ускоряют развитие друг друга.

Эпидемиологическая ситуация в странах с высоким бременем туберкулеза усугубляется распространением ВИЧ-ассоциированной формы заболевания. По данным ЦНИИТ РАМН, в мире 13 процентов больных туберкулезом являются также ВИЧ-инфицированными, в России этот показатель пока двое ниже.

Важность диагностики

Проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью впервые дала о себе знать в 1999 году, когда у больных были выявлены штаммы с устойчивостью к двум противотуберкулезным препаратам первого ряда, рифампицину и изониазиду.

Так совпало, что за год до этого был расшифрован геном возбудителя туберкулеза Mycobacterium tuberculosis (палочки Коха), и это помогло ученым довольно скоро разобраться в природе множественной лекарственной устойчивости и внедрить основанные на молекулярных взаимодействиях экспресс-методы диагностики МЛУ-ТБ. В частности, основанная на геномных данных тест-система "ТБ-Биочип", которую разработали ученые из Института молекулярной биологии им. В.А.Энгельгардта РАН, позволяет менее чем за сутки определять устойчивость возбудителя туберкулеза к антибиотикам первого ряда. Тест-система предназначена для определения точного типа мутации, приводящей к устойчивости возбудителя туберкулеза к рифампицину или изониазиду.

Наука борьбы с ТБ

Национальные институты здравоохранения США (NIH) опубликовали недавно в журнале Tuberculosis программу создания и начала клинических испытаний противотуберкулезных вакцин нового поколения в ближайшем десятилетии. Действие новых вакцин, в отличие от применяемой во всем мире БЦЖ (ослабленного штамма коровьего туберкулеза), основано на выработке антигенов к отдельным белкам микобактерий туберкулеза. Одна из таких вакцин уже проходит испытания в Южной Африке. Клинические испытания российской генно-инженерной вакцины, созданной ЦНИИ туберкулеза вместе с НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН, по словам профессора Демиховой, начнутся в 2012 году.

Для лечения туберкулеза в настоящее время исследуются и возможности клеточных технологий. Как сообщила Ольга Демихова, ученые ЦНИИТ вместе с коллегами из Медицинского радиологического научного центра РАМН (Обнинск) провели испытания на ограниченной группе больных, которым пересадили клетки, продуцирующие легочный сурфактант. Трансплантированный материал был выращен из стволовых клеток самих пациентов.