Россия на пути к золотому стандарту психоонкологии

Давайте сразу определимся с этим термином – психоонкология – это психиатрическая, психологическая помощь онкологическим больным и их близким или нечто более широкое?

Вообще программы психоонкологических служб -  так как это называется -  они несут в себе три задачи. Задача номер один, это действительно психиатрическая и психологическая помощь пациентам, задача номер два - это поддержка врачей и персонала, которые работают с тяжелыми пациентами и сталкиваются с эмоционально тяжелыми ситуациями, это профилактика эмоционального выгорания, и третья вещь – это образовательные программы для клиницистов в коммуникации, в общении с пациентами. Речь идет об обучении врачей тому, как сообщать диагноз, как сообщать прогноз, как обсуждать с пациентом то, что его переводят на паллиативное лечение, а следующим этапом может быть нахождение в хосписе. Психиатры - это те люди, которые обучают специалистов-онкологов общаться на эти темы с пациентами. Поэтому психоонкология - это не только помощь пациентам, но это помощь еще и другим специалистам, которые работают в этой области.

Правильно ли я понимаю, что организация школы в Москве связана с тем, что вы обнаружили здесь пустую нишу, которая должна быть заполнена, а ваш западный опыт и  опыт ваших западных  коллег применим у нас для создания соответствующей службы?

Этот вопрос встал раньше. Я вообще клинический психиатр, который работал достаточно много лет в психиатрии. Когда я пришла в Европейский медицинский центр, моей идеей было создать службу психиатров, которая бы работала с соматическими пациентами. На западе это называется liaison psychiatry, психосоматическая психиатрия. У нас есть единичные такие люди или службы в России, но нет системы. Самая большая проблема в том, что у нас нет образования в этой области, у нас нет специалистов, которые бы выпускались с такой подготовкой. И когда я начала заниматься организацией этого отделения, параллельно у меня была идея, что мы создадим что-то, что может быть моделью и для других клиник. Я много времени проводила вне России, и у меня было желание сделать такую модель, которая может быть образовательной основой. Первым шагом, с которого мы начали, были онкологические пациенты как самые нуждающиеся в поддержке такого рода. И только потом родилась идея образовательной программы, которая могла бы быть более широкой.

Образовательная программа - это программа-максимум вашей школы? Можно сказать, что конечная ваша цель - наладить воспроизводство специалистов с такой квалификацией?

Да. Но плюс все-таки еще объединение специалистов для того, чтобы мы работали со стандартизацией помощи и создали в России некие общие правила и стандарты того, как мы работаем с пациентами в плане фармакотерапии, психотерапевтической поддержки. Это более широкая задача, следующий этап, который идет за образовательным.

Что нужно сделать у нас для стандартизации психофармакотерапевтической и психотерапевтической помощи в онкологии?

Это касается в первую очередь реабилитационных программ, которых на западе, например, огромное количество. На западе есть программы, которые называются survivorship programs. Это программы для пациентов, находящихся в ремиссии. Это люди, которые сталкиваются с огромным комплексом проблем, и психоэмоциональных и социальных, и на западе есть программы social helps, связанные с социальной активностью, с качеством жизни, с поддержкой людей, которые пережили онкологическое заболевание.

Кто вовлекает пациента в эти программы, страховая компания или лечащий врач?

На западе направление дает онколог. Нов Америке ситуация тоже не столь идеалистична в этой системе. Это зависит от клиники. В том же Нью-Йорке есть, например, онкологический центр Слоан-Кеттеринг, место, где родилась психоонкология. Место,  откуда приезжают наши лекторы. Там работает Джимми Холланд (Jimmie C. Holland), создавшая первое в мире отделение психиатрии при онкологической клинике. В определенном смысле, это райское место для психоонкологии, то, как они работают – это идеальная система. Но на западе психиатры и психологи сталкиваются с теми же проблемами, что и мы в России. И когда Джимми Холланд пришла в Слоан-Кеттеринг с двумя коллегами-психиатрами, они услышали от онкологов, что клинике не нужно такое отделение. «Мы со всем справляемся сами, мы хорошие доктора, да и пациентам этого совсем не нужно». Джимми Холланд и ее сотрудники прошли путь в два десятка лет для того, чтобы создать такой мощный исследовательский и образовательный центр. И, в общем-то, в каждой клинике психиатр или психолог могут  поначалу столкнуться с таким сопротивлением.

В Германии немножко другая ситуация. Там  онкологическая клиника, для того чтобы получить лицензию, должна иметь психоонкологическую службу.

Мы ориентируемся на то, что есть некий золотой стандарт.

Сформулируйте, пожалуйста, его. Что бы вы хотели видеть в России?

Сейчас, готовясь к завершающему нашу школу круглому столу, мы попросили всех участников -  и спикеров, и ведущих онкологов и психиатров России,  занести в один слайд свои концепции того, что они считают золотым стандартом психоонкологической помощи.

Этот слайд будет основой обсуждения: а что же такое этот золотой стандарт? Вот профессор Уильям Брейтбарт (William Breibart) уже отметил первое условие золотого стандарта: психоонкологическую помощь должны оказывать специалисты, прошедшие образование в этой области, идентифицирующие себя как психосоматические психиатры. Это очень специальные люди. Абсолютно точно, что обычный клинический психиатр, приходя в эту систему, не сможет работать с онкологом. И когда онколог скажет, что этот человек не знает онкологии, и я не могу с ним разговаривать, онколог будет абсолютно прав. Человек, помимо психиатрической специализации, должен иметь еще специальную подготовку в онкологии, для того, чтобы он мог работать. Вторая вещь – это культура работы в команде. Это определенная этика, правила, структура, которые изначально задаются лидерами того или иного лечебного учреждения, лидерами стационара. Речь идет о единой команде, в которой каждый очень четко понимает правила.

Одной из идей этой школы была идея имитировать эту команду, потому что в школе будут одновременно в одном зале онкологи, психиатры и психологи. Наша идея при создании программы школы была в том, что, оказавшись рядом в соседних креслах, люди поймут, что возможно совместное обсуждение одних и тех же тем, что у нас есть общий язык, на котором мы можем друг с другом говорить, и быть понятыми друг другом и приносить пользу друг другу. Это второй шаг к тому, что мы идем навстречу друг к другу в создании междисциплинарной команды. Здесь есть пробел на уровне образования, потому что на западе это входит в образовательные программы. Людей учат работать в одной команде. У нас, к сожалению, многие центры пытаются это делать, но это не является общепринятым.

Как вам кажется, достаточно ли в России специалистов, которых можно преобразовать в психоонкологов? И в Москве, и в регионах сейчас в медицине остро стоит кадровая проблема. Сколько нужно людей с таким профилем на одну больницу?

Ну, есть вполне определенные стандарты. На западе, я здесь могу немножко ошибаться, но, по-моему, на 150 коек один доктор может быть, ну два доктора. С учетом российской специфики это могут быть несколько другие цифры, но больница с определенным количеством коек должна иметь психоонкологическую службу с определенным количеством специалистов, которые могут работать. И эти специалисты есть, и, судя по регистрационному листу школы, специалисты есть.

В учредителях вашей школы представлено правительство Москвы, означает ли это постоянную поддержку?

Правительство Москвы предложило нам сделать эту школу постоянной. Речь идет о круглогодичной школе, состоящей из четырех сессий. У нас есть список спикеров-преподавателей на три года. Это мировые лидеры в области психоонкологии, но идея в том, чтобы это была совместная программа западных спикеров и наших русских лекторов, таким образом, чтобы мы могли западный подход адаптировать к нашему, российскому подходу, и в том, чтобы мы имели постоянную систему подготовки. Плюс по результатам подготовки к этой школе, международное общество психоонкологов выступило с инициативой создания российской узкой ветви международного общества психоонкологии, и для нас, это конечно возможность  создания площадки для дальнейшего развития образовательских и исследовательских программ.

Кстати об исследованиях. Мы постоянно читаем научные сообщения о достижениях в области экспериментальной онкологии, успешных испытаниях лекарств или вакцин от рака. И стала привычной фраза: «рак больше не приговор». Изменился ли в связи с этим психиатрический, психотерапевтический подход к онкобольным. Ведь с одной стороны с появлением новой терапии больному продлевается жизнь, с другой стороны он продолжает называть себя раковым больным.

Мы говорим о системе поддержки пациентов, нацеленной на то, чтобы научить их жить. Действительно, если мы начинаем работать с пациентом, а пациенту сообщили, что у него онкологическое заболевание на четвертой стадии, то наша работа здесь в том, содействовать паллиативному лечению. Для многих людей паллиативное лечение ассоциируется с тем, что врачи от пациента отказались, и  возможности как-то ему помочь уже нет. Но на самом деле паллиативное лечение – это поддерживающее лечение, направленное на то, чтобы человек мог жить с этим заболеванием. И здесь скорее  нужно концептуальное изменение в системе поддержки пациентов с тем, чтобы учить их жить. Это по сути реабилитационный подход.

Реабилитационный подход родился в 70-80-е годы в травматологии, когда пациентов со спинальными травмами, потерявших возможность двигаться, учили жить, их не учили ходить, их учили жить. И в этом смысле этот реабилитационный подход набирает в медицине все более и более активные обороты и, слава богу, он вовлекает Россию. Сейчас в России появляются первые факультеты в мединститутах, готовящие реабилитологов.

Послесловие

Моим первым эмоциональным потрясением в США было присутствие на консультации к подготовке к смерти.  Где-то за 1.5-2 месяца до предположительного срока смерти психиатр, который консультирует этого пациента, собирает его семью и они вместе решают, как это будет происходить, как человек будет умирать, где это будет происходить, будет это дома или будет это в больнице, кто будет присутствовать, какой уровень обезболивания человек бы хотел иметь в этот момент, какой уровень сознания. От многих людей в России я слышала, что для нашей ментальности это неприемлемо. Люди такие вещи не могут переносить. Но я видела своими глазами, что это совершенно спокойный, рациональный разговор, который дает людям действительно очень большую поддержку, потому что он дает людям определенность. Они не просто идут в какую-то абсолютную неизвестность, они двигаются к тому, что, в общем-то, является естественной частью нашей жизни. Также как и рождение, смерть часть нашей жизни. И вот доктор и семья пациента вместе думают о том, как это будет происходить, для того, чтобы это было комфортно и для человека, который уходит, и для семьи. И это очень важные вещи.

Это некая идеалистическая картина, и нельзя сказать, что на западе любой доктор и любая больница владеет такого рода работой. Это не так, но это некий стандарт, к которому мы можем стремиться, плюс это еще некая ментальность, которая позволяет сказать нам себе – да, такая работа возможна.