Шоковая терапия: противники и сторонники закрытия больниц привели МедНовостям свои доводы

Столичное здравоохранение сотрясают скандалы, связанные с проводящейся реорганизацией отрасли. Врачи жалуются на сокращение отделений и целых больниц, а также массовые увольнения, причем сокращенным работникам, по их словам, предлагают должности санитаров или кухонных работников. После того, как в конце октября в интернете появился план-график ликвидации почти трех десятков лечебных учреждений, не согласные с реформой медики вышли на крупнейший за последние годы митинг. В прессе реорганизация подается как абсолютное зло, но с этим согласны не все. МедНовости выяснили конкретные доводы врачей – противников и сторонников реформы.

Чья реформа?

Заместитель мэра столицы по «социалке» Леонид Печатников, которого считают идеологом проходящих в столице преобразований, отказывается признавать себя реформатором и утверждает, что ни он, ни правительство Москвы никаких реформ не проводят: их начали федеральные власти, принявшие решение о переходе здравоохранения из бюджетной модели в страховую. И теперь, как уверяет заммэра, каждый главврач «стремится к тому, чтобы его учреждение выжило в новых условиях, и приводит коечный фонд, численность врачей и их специализацию в соответствие с потребностями москвичей».

Леонид Печатников: «Для того чтобы жить с этими тарифами [оплаты работы врачей, работающих по системе ОМС], нужно провести ту самую оптимизацию, за которую мы и взялись».

Ярослав Ашихмин, к.м.н., кардиолог, заместитель генерального директора по клинико-экспертной работеклиники Чайка

Я буду говорить не как представитель клиники, а с позиции практикующего в Москве врача.Я одобряю реформу, которую затеял Печатников. В сложившейся ситуации какие-то полумеры не будут эффективны. Это редчайший случай, когда чиновник взял на себя такую ответственность, и будет плохо, если его остановят. Он подстраивает систему здравоохранения, начиная с Москвы, под ту платформу, которая была задумана Минздравом с переходом на одноканальную систему финансирования [из фонда ОМС] (раньше работа лечебных учреждений оплачивалась из различных источников – прим. МедПортала). На мой взгляд, эта система нежизнеспособна. Но Печатников под соусом перехода на одноканальное финансирование делает правильные вещи. Когда вся Россия перейдет на эту систему, все сразу посыплется – очень уж низки тарифы ОМС, и экономика бюджетной клиники не будет срастаться при финансировании из этого единственного источника. И тут уж начнутся настоящие бунты. На фоне катастрофы во всей остальной стране, Москва, если ей удастся сейчас  провести реформы, окажется в самом хорошем положении и сможет сохранить свои больницы.

Семен Гальперин, к.м.н., врач-невролог, физиотерапевт филиала №1 ГКБ №24 (бывшая ГКБ №11), один из лидеров протестного движения

Изначально реформу объясняли тем, что есть неэффективные, неудачно расположенные, пустующие больницы, и оставлять их в таком виде нерационально. Однако очень скоро проявилось желание руководства московского здравоохранения передать здания лечебных учреждений в частные руки. Начали оптимизацию с самой высоколиквидной недвижимости – первой была больница №63 на проспекте Мира. 

При этом, вопрос «выживания» можно было решить и без уничтожения отделений, в переоборудование которых совсем недавно было вложено много бюджетных денег по программе «модернизации», и в которые стоит очередь на госпитализацию. Более того, система повышения эффективности и скорости оборота койки уже внедрена. С тех пор, как мы перешли на одноканальное финансирование по ОМС, больницы стараются не занимать койки дольше, чем это положено по медико-экономическим стандартам. Иначе мы теряем на этом реальные деньги. У нас нет теперь понятия койко-дней, и больной проводит в стационаре ровно столько времени, сколько нужно.

Шоковая терапия

Леонид Печатников: «Если вы чувствуете или вам дали понять, что вы чего-то не знаете, пожалуйста, идите и учитесь».

Ярослав Ашихмин, к.м.н., кардиолог

Когда пациент находится в критическом состоянии, помочь ему может шоковая терапия. Так и с медициной. Вопрос в том, что лучше: наблюдать за тем, что медицина еще долго будет пребывать в коме, ожидая, что на нее все-таки обратят внимание и увеличат финансирование, или попробовать применить шоковую терапию. Это очень болезненная реформа. Но увольнять некомпетентных врачей и закрывать неэффективно работающие клиники нужно. Сегодня главная беда российского здравоохранения – очень низкая подготовка кадров. По моим оценкам, эффективно и грамотно в Москве работает не более 10% врачей. Остальных надо либо увольнять, либо доучивать. Это не делается спешно просто из-за того, что их некем заменить.

Нет сегодня и четких критериев персональной оценки врачей, и когда закрывают больницу, все кто там работал, оказываются «неэффективными».Но, с другой стороны, если бы это не было сделано достаточно быстро, реформа бы застопорилась. Вспоминаются слова «лес рубят – щепки летят», видимо, иначе у нас не умеют. Нынешняя система позволяет главврачу быть, фактически, рабовладельцем. Он сам решает, кто у него эффективный, а кто нет, зарплаты у врачей очень разные, и под сокращение зачастую первыми попадают те, кто менее лоялен руководству.

Сегодня назрела необходимость создания независимой – от чиновников и индустрии – ассоциации докторов, которые бы определили четкие критерии, позволяющие измерить эту тонкую субстанцию – компетентность. На днях Печатников сообщил, что решил провести  независимую аттестацию докторов, что расцениваю как очень позитивный знак. Я бы посоветовал ему пойти дальше и объявить открытый конкурс на замещение руководящих должностей – главврачей и их заместителей.В идеале должен быть проведен независимый аудит показателей их работы с фокусом на качественные (эффективность лечения), а не количественные (оборот койки, заработанные средства) показатели. Возможности для этого есть самые разные. Так, на проекте «Как лечили.ру» эксперты анализируют выписки из разных клиник Москвы, в том числе и попадающих под сокращение. В некоторых из них встречаются настолько серьезные ошибки, что это позволяет сделать вывод о крайне низком уровне ряда клиник – их полной некомпетентности или даже преступной халатности персонала.

Семен Гальперин, к.м.н., невролог, физиотерапевт

Несмотря на заверения вице-мэра о намерении сохранить нашу больницу, сделав из нее клинику паллиативной медицины и реабилитации, сотрудникам массово вручаются уведомления о предстоящем увольнении.Сокращать людей будут, думаю, в зависимости от отношений с начальством. У нас есть заместитель главврача, не имеющий лечебного образования, но в его обязанности входит оценивание качества лечебной работы. Такие специалисты останутся. Зато начались откровенные персональные наезды администрации ГКБ №24 на врача-эндокринолога Ольгу Демичеву. Охране больницы предписано докладывать начальству точное время прихода и ухода доктора. А поликлинике отдан приказ провести проверку всех амбулаторных карт, в которых она записывала свои консультации. Ждем дальнейших административных решений.

Слишком много коек

Леонид Печатников: «Сегодня поликлиники оснащены не хуже, чем стационары, койки освобождаются. Держать пустые койки и персонал к ним нет смысла».

Ярослав Ашихмин, к.м.н., кардиолог

Действительно, коечный фонд города гипертрофирован. Больницы долгое время выполняли работу поликлиник. Там лежали пациенты, которых можно успешно лечить амбулаторно. И сейчас одна из основных проблем заключается в неготовности поликлиник принять пациентов. Но надо решать именно эту проблему, распределять пациентов по разным клиникам, научиться различать, кто нуждается в помощи сегодня, а кто может и подождать, находясь под наблюдением терапевта. Часть пациентов, способных оплачивать лечение, будут переориентироваться на частные клиники.

Есть опасения по поводу того, что после сокращения неэффективных коек освободившиеся площади будут использоваться в других целях. Но власти говорят, что это будут медицинские и социальные цели, и если нас не обманут, то город ничего не потеряет.

Семен Гальперин, к.м.н., невролог, физиотерапевт

У нас никогда не было пустых коек за исключением периода, когда скорая помощь получила приказ департамента здравоохранения не госпитализировать пациентов в нашу больницу, а поликлиники – не выдавать к нам направления.Заявление Печатникова о придании нашей больнице статуса клиники паллиативной медицины и реабилитации совпадало с нашим пониманием того, как должна развиваться больница. План построения реабилитационной службы наши доктора и сотрудники базировавшихся в больнице кафедр подавали в мэрию еще год назад, уже тогда больница была готова к работе в таком качестве.

В составе нашего физиотерапевтического отделения есть центр по лечению рассеянного склероза. Есть отделение для больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Кардиологическое отделение для больных после кардиохирургических вмешательств. Всем им нужна реабилитационная помощь, и мы умеем это делать. Но проблема в том, что нет никаких письменных подтверждений слов заммэра о сохранении нашей больницы. Наоборот, главный врач ГКБ №24 объявил о том, что 11-я больница прекращает свое существование, и сейчас решается вопрос о том, станет она социальной или реабилитационной клиникой. Часть сотрудников забирают в 24-ю больницу. Туда же вывозится оборудование и мебель целых отделений. Видимо, в департаменте здравоохранения посчитали, что будущему центру реабилитации не нужны ни физиотерапия, ни кардиореанимация.

Не соответствуют действительности и заявления об усилении амбулаторной помощи. У нас существовал оптимальный вариант, применяемый во всем мире – поликлиника при стационаре. Теперь наши пациенты теряют и возможность получения качественной амбулаторной помощи. Что касается обычной поликлиники, таким тяжелым больным надо приложить немало усилий, чтобы туда физически попасть. А какую они там получат помощь, придя к врачу общей практики, продемонстрировал сам заммэра, не представляющий, что это за заболевания. В одном из последних интервью он причислил сирингомиелию и БАС (нейродегенеративные заболевания) к демиелинизирующим заболеваниям. Это совершенно разные группы заболеваний, которые лечат неврологи, и в которых совершенно не разбираются терапевты.

Монопрофильные больницы или многопрофильные центры

Леонид Печатников: «Монопрофильные больницы не выживают, они опасны для пациентов».

Ярослав Ашихмин, к.м.н., кардиолог

Высокотехнологичная помощь всегда мультидисциплинарна. Качественная медицина сегодня возможна только в рамках многопрофильных стационаров. И во всем мире клиники работают при университетах. Узкоспециальные центры нужны, возможно, лишь  для лечения очень редких заболеваний. Но в целом, такие клиники малоэффективны: чем более сложное лечение, тем больше опасность «задеть» другую область, когда будет нужна помощь специалиста по смежным заболеваниям. Например, при ортопедической операции пожилого пациента за спиной хирурга должен стоять очень опытный кардиолог, так как не всегда хирург может правильно подобрать лекарство против тромообразования, и пациент с виртуозно установленным новым суставом может скончаться от тромбоза.

Кстати, концепция Печатникова спорит с позицией известного академика Михаила Давыдова (руководителя РОНЦ им. Блохина), который считает, что онкология может развиваться в России только на базе специализированных центров.В этом споре я целиком стою на позиции Печатникова – качественная помощь по направлению онкологии также может быть обеспечена в рамках крупного мультидисциплинарного стационара. Потому что получающие эффективное лечение пациенты, особенно пожилые, все чаще погибают от иных причин – в том числе от сердечно-сосудистых. Сейчас в таких случаях онкологи умывают руки – мол, это не наша вина. В рамках крупного стационара такое будет недопустимо.

Семен Гальперин, к.м.н., невролог, физиотерапевт

Если Печатников говорит о том, что нигде нет узкоспециализированных клиник, значит, он с трудом представляет, как в мире устроена система здравоохранения. Наши больные теряют способность двигаться, им мало поставить диагноз, их еще надо лечить, адаптировать, стараться повысить качество жизни. В многопрофильном центре наши больные никому не нужны, там с ними не умеют работать. К тому же, это невыгодные больные, инвалиды, не способные платить за лечение. Это непрофильные активы нашего государства, которым уготована участь тихо умирать за дверями своих квартир. Кроме того, ратуя за многопрофильность и самодостаточность медучреждений, департамент переводит в 24-ю больницу кардиоблок и оставляет будущую клинику реабилитации и паллиативной медицины без отделения интенсивной терапии.

Переквалифицироваться в терапевта

Леонид Печатников: «У нас полно вакантных ставок врачей-терапевтов, врачей общей практики в поликлиниках... Мы предоставляем всем возможность переучиться за наш счет».

Ярослав Ашихмин, к.м.н., кардиолог

Переподготовка на востребованные обществом специальности нужна, но пока наша система постдипломного образования не готова к тому, чтобы массово переучивать врачей. Во-первых, далекому от терапевтической специальности человеку придется проходить двухгодичную ординатуру (интенсивных 9-месячных курсов у нас нет). А во-вторых, у нас нет системы постдипломного образования, как таковой. Те, кто там преподают, сами имеют низкую квалификацию и транслируют слушателям исторические аспекты медицины, не понимая ее современное состояние, не зная новых подходов. Может быть, стоит пригласить варягов, чтобы они сначала научили преподавателей и руководителей всех уровней правильным подходам к медицине.

Семен Гальперин, к.м.н., невролог, физиотерапевт

Решившийся переквалифицироваться в участкового терапевта хирург два года будет в лучшем случае получать 7 тысяч рублей стипендии ординатора, как на них просуществовать? И вообще, о какой оптимизации можно говорить при переучивании высококвалифицированного специалиста во врачи общей практики. Что касается физиотерапии, то во всем мире это называется реабилитацией. В России служба реабилитации отстает от развитых стран, нужны дополнительные специалисты. Но поскольку физиотерапевтов Печатников собирается переучивать на врачей общей практики, то я предполагаю, что реабилитологов он будет набирать из сокращаемых сейчас в городских поликлиниках стоматологов.