Штрафные правила

Минюст зарегистрировал приказ Минздрава, впервые четко регламентирующий санкции, применяемые к медучреждениям страховыми компаниями. В приказе № 536-н от 06.08.15 г. «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н» утверждена методика расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медпомощь, если эта помощь оказалась некачественной или не была оказана вовсе.

«Финансовое иго»

Основания для применения санкций определил принятый в 2010 году Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», однако никаких рекомендаций относительно размеров штрафов документ не давал. В 2011 году Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) выпустил отдельное письмо, в котором закрепил рекомендуемые размеры штрафов, при этом по некоторым видам нарушений они доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ госгарантий в расчете на одного застрахованного в год. Эти рекомендации вызвали бурю возмущений, и ФФОМС свое письмо отозвал.

После этого наступила полная неразбериха. Полномочия по определению размера штрафов легли на территориальные тарифные комиссии в субъектах федерации. Взятые практически «с потолка» штрафы различались по регионам, многие из которых, в отсутствие каких-либо методических указаний, продолжали руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМСа. А медики жаловались на то, что основанные на формальных признаках огромные штрафы наносят ущерб и без того еле сводящим концы с концами ЛПУ и только снижают качество медпомощи.

На защиту коллег встала Национальная медицинская палата, потребовавшая от Минздрава «избавить медицинское сообщество от финансового ига» страховщиков. В итоге ФФОМС и Минздрав выпустили по приказу, призванному отрегулировать систему штрафных санкций.

Фото: PathDoc/Shutterstock.com

Новые формулы

Приказ ФФОМСа №130 от 21.07.2015 определил основания для отказа в оплате медицинской помощи. Почти 200 таких оснований объединены в четыре раздела: «Нарушения, ограничивающие доступность медпомощи»,  «Отсутствие информированности застрахованного населения», «Дефекты медпомощи/нарушения при оказании медпомощи», «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медорганизации», «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов».

Приказ Минздрава № 536-н утвердил методику определения санкций – неоплаты или неполной оплаты оказанных медуслуг и штрафов за их ненадлежащее качество. Размер санкций рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами (размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований).

В среднем новые штрафы оказались меньше действующих. Например, санкции за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия составляют 30% стоимости тарифа; за лечение, приведшее к ухудшению состояния пациента – 40%; за преждевременную выписку пациента, приведшую к повторной госпитализации – 50%; за непрофильную госпитализацию – 60 %.

Штрафы, как самоцель

Между тем, снизивший штрафы приказ ничего не предложил для устранения причин их несправедливого взыскания. Как говорят медики, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения, их премии и зарплаты зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. «У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога, – рассказала «МедНовостям» участковая педиатр из Московской области. – В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка». 

По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного: цель любой коммерческой организации – получение прибыли. А проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое – то, что штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает, считает эксперт. «Пациенты даже не знают, что им была оказана фактически дефектная медпомощь, – говорит он. – Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Речь не идет о том, чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение».

Фото: alphaspirit/Shutterstock.com

«Медицинский садизм»

По мнению экспертов, чтобы разрядить напряжение в медицинском сообществе, Минздрав пошел по пути наименьшего сопротивления: вместо того, чтобы радикально изменить подход к экспертизе, просто снизил размеры штрафов. При этом, вся работа над санкциями сразу была поставлена «с ног на голову»: основания для них определяли экономисты ФФОМСа – структуры, в которой нет врачей, а калькуляцией занялся  Минздрав. В итоге, права пациентов оказались еще менее защищены.

Как рассказал «МедНовостям» источник, близкий к разработке приказа, документ вызвал острую полемику в экспертном сообществе. В частности, критики приказа обращали внимание на то, что он противоречит закону «О защите прав потребителей», который устанавливает 100% ответственность за отказ от предоставления полной и достоверной информации об услуге с целью обеспечения права на выбор. «Отсутствие информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства наказывается штрафом в 10%, то есть, в России фактически разрешается  принудительное лечение без решения суда», – пояснил собеседник «МедНовостей».

А установление санкции размером в 30% стоимости тарифа за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия, по его словам, лишает родственников умершего пациента шанса узнать причины смерти, и заодно позволяет скрывать от граждан и правосудия смертельные дефекты. «Санкция за это должна быть не менее 90% (как это было до сих пор), иначе статистика смертности будет полностью сфальсифицирована, – считает эксперт.– Неправильные диагностика и лечение приводят к пустой трате средств и ухудшению состояния пациента, но наказывается только в 40% размере стоимости тарифа. А преждевременная выписка недолеченного пациента, приведшая к повторной госпитализации – в 50%. Но выписка больного человека на работу – это медицинский садизм и наплевательство на все лозунги Минздрава о профилактике. Санкция за непрофильную госпитализацию, то есть туда, где человека никогда не вылечат – всего 60%. Но это для простого человека, если так госпитализировать депутата или чиновника, то главному врачу несдобровать».

Фото: Alliance/Shutterstock.com

Незыблемое право

Единственное право пациента, которое защищает новый приказ Минздрава, считают эксперты – это право знатьо стоимости его визита к врачу. Приказ обязывает региональные власти и страховые компании информировать пациентов о затратах на их лечение. Порядок предоставления этой информации еще не определен, возможно, она будет выдаваться при обращении пациента в страховую компанию.

Ничего нового в этом, впрочем, нет: информировать пациентов о стоимости оказанных им услуг медучреждения обязали еще с 1 января 2015 года. А в пилотных регионах эта практика была внедрена еще раньше – сразу после данного на этот счет поручения президента и последовавшего за ним приказа ФФОМСа. Каждому больному после посещения поликлиники или выписки из стационара выдается справка о потраченных на его лечение средствах. Считается, что такая система позволит уйти от «приписок», а граждане, которые не задумываются о реальной стоимости лечения и воспринимают его как должное, наконец осознают, что государство о них заботится.