Супергонококк

В последние дни сразу несколько исследовательских коллективов сообщили о появлении возбудителя гонореи, устойчивого к использующимся для ее лечения антибиотикам. Комментируя это, большинство экспертов ограничились расплывчатыми эпитетами "обеспокоенность", "тревожные данные", "следует готовиться" и т.п. СМИ, в свою очередь, сообщили о "супермикробе" уже в недалеком будущем угрожающем всему человечеству.

Давно вместе

Человечество знакомо с гонореей с глубокой древности – описания симптомов этого заболевания встречаются в древних римских, еврейских, арабских и индийских источниках. Современное название инфекции дал греческий врач Гален около 130 года нашей эры. Оно основано на неверном предположении, что белые выделения из мочеиспускательного канала, характерные для заболевания, являются не гноем, а спермой ("гонос" по гречески – семя, "рео" – теку). Авторы древнеиндийского медицинского трактата "Аюрведы" оказались прозорливее – санскритское название болезни "пийумеха" переводится буквально как "гноетечение".

На протяжении многих столетий гонорею считали одой из форм или стадий сифилиса, поскольку зачастую заражение этими инфекциями, передающимися половым путем, (ИППП) происходило одновременно. Эта точка зрения просуществовала до 1880-х годов, когда немецкий микробиолог Альберт Людвиг Зигизмунд Нейссер выделил бактерию, вызывающую гонорею. В честь него она была названа Neisseria gonorrhoeae, при этом распространено и более простое название – гонококк.

Поскольку болезнь была известна издревле и повсеместно, и в каждой культуре и эпохе предпринимались попытки ее лечить, список "рецептов" занял бы не один том: от уксуса, чабреца и розовых лепестков до препаратов ртути и нитрата серебра.

Лечение и селекция

Успех в лечении гонореи без ущерба для здоровья и жизни пациента был закономерно достигнут с появлением антибиотиков в 1940-х годах. Тогда для излечения инфекции хватало минимального курса недавно открытого пенициллина. Однако со временем врачи стали замечать, что эффективность этих схем лечения при гонорее и ряде других инфекций существенно снижается.

Исследования в этой области показали, что микробы со временем вырабатывают устойчивость к антибиотикам, причем чем чаще применяется препарат, тем быстрее снижается его эффективность.

Причина этого проста – бактерии, будучи достаточно просто устроенными организмами, легко мутируют, причем эти мутации редко приводят к неспособности жить и размножаться, а значит, легко закрепляются и передаются по наследству. С появлением антибиотиков наиболее полезными для патогенных микробов стали те мутации, которые обеспечивают устойчивость к этим препаратам – в то время как чувствительные бактерии погибали, устойчивые мутанты давали потомство и заражали людей. Таким образом, антибиотики, став революционным методом лечения инфекций, в то же время стали и фактором селекции устойчивых к ним бактерий.

То, что многие бактерии, включая гонококк, способны обмениваться полезными генами (в том числе снижающими чувствительность к антибиотикам), ускоряет распространение устойчивых штаммов.

Возбудитель гонореи мутирует сравнительно легко, поэтому в эпоху антибиотикотерапии он успел стать нечувствительным к нескольким группам лекарств. Сначала практически утратил значение в лечении этой инфекции пенициллин и родственные ему препараты, затем распространились штаммы, устойчивые к тетрациклину и более современным фторхинолонам. Так гонококк начал становиться "супермикробом" (так в обиходе называют бактерии, устойчивые к большинству известных антибиотиков).

В итоге стандартом лечения гонореи стали цефалоспорины третьего поколения, появившиеся немногим более 30 лет назад, в частности инъекционный цефтриаксон и таблетированный цефиксим.

Селекция продолжается

Однако в последнем Недельном отчете о заболеваемости и смертности Центров контроля и профилактики заболеваний США (CDC) появились данные о росте зарегистрированных случаев устойчивости гонококка к этим цефалоспоринам. По данным Проекта наблюдения за гонококковыми изолятами, устойчивость к цефиксиму возросла с 0,2 процентов в 2000 году до 1,4 процента в 2010 году. За тот же период был обнаружен рост устойчивости к цефтриаксону с 0,1 до 0,3 процента.

10 июля на слете Международного общества по исследованиям в области ИППП в канадском Квебек-сити шведско-японская исследовательская группа сообщила о новом штамме гонококка, выделенном из глотки японской проститутки. Этот штамм, получивший маркировку H041, оказался в 4-8 раз более устойчив к цефтриаксону, чем любая другая разновидность микроба.

Новый штамм также продемонстрировал способность к быстрой и эффективной передаче генов антибиотикоустойчивости. Когда его вырастили на одной среде с другими разновидностями гонококка, устойчивость "потомства" к цефтриаксону возросла в 500 раз по сравнению с ранее известными штаммами.

Будем надеяться

Учитывая имеющиеся знания о развитии антибиотикоустойчивости и об "успехах" гонококка в этой области, один из руководителей исследования Магнус Унемо (Magnus Unemo) из Шведской референсной лаборатории по патогенным нейссериям назвал находку "одновременно тревожной и предсказуемой".

С этим сложно не согласиться. Вопрос в другом: какое практическое значение имеет эта находка.

До тех пор, пока не разработан метод борьбы с инфекциями столь же революционный, как в свое время открытие антибиотиков, тактика борьбы с микробной устойчивостью будет более или менее неизменной – при ее развитии применять более новые группы препаратов, повышать дозу давно известных или использовать их комбинации.

Так, CDC, получив новые данные о гонококке, рекомендовали лечить гонорею сочетанием цефалоспоринов с азитромицином или доксициклином – эта комбинация пока работает. К слову, упомянутую японскую пациентку, как сообщается, вылечили "двойным курсом цефтриаксона в повышенной дозе". Учитывая, что "курс" цефтриаксона при гонорее представляет собой единственную инъекцию, а применять его можно длительно, этот препарат даже без комбинаций рано списывать со счетов.

К тому же существуют мощные антибиотики широкого спектра действия (например, карбапенемы), эффективность которых при гонорее пока вообще практически не изучалась за ненадобностью.

Конечно, ко всем этим препаратам рано или поздно устойчивость тоже разовьется, но в случае с гонореей есть время для поисков альтернативных схем лечения: по прогнозам Унемо, штамму H041 потребуется для распространения по всему миру от 10 до 20 лет (кстати, замедлить этот процесс и предохранить себя от заражения, как и при остальных ИППП помогает использование презерватива).

Этим гонококк выгодно отличается от метициллинрезистентного стафиллокока, Clostridium difficile, синегнойной палочки, ацинетобактера и ряда других бактерий, проблема антибиотикоустойчивости которых уже сейчас стоит очень остро. И требует разработки принципиально новых антибиотиков.

Некоторое время назад разработки в этой области существенно сократились, поскольку фармкомпаниям выгоднее создавать препараты для лечения хронических заболеваний, однако введенные в развитых странах льготы и дотации возрождают интерес к синтезу новых антибиотиков. Кроме того, исследуются альтернативные способы борьбы с инфекциями – от противомикробных медных дверных ручек в больницах и фитопрепаратов до применения цитокинов и бактериофагов. Рассматривается также "противоантибиотикоустойчивая" генная терапия.

В ожидании же этих разработок основная нагрузка ложится на эпидемиологов – они должны отслеживать распространение устойчивых штаммов бактерий, создавать на их основании рекомендации по схемам лечения и своевременно снабжать этими рекомендациями практикующих врачей.