Мерцательная аритмия

Что такое мерцательная аритмия?

Мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий (ФП) — это вид нарушения сердечного ритма, при котором наблюдается учащение сокращений предсердий.

Принцип работы сердца

Человеческое сердце состоит из 4 камер — 2 предсердия и 2 желудочка. У большинства людей в состоянии покоя частота сердечных сокращений составляет с порядка 60-80 ударов в минуту. При этом сокращения частей сердца происходят последовательно, что позволяет предсердиям через клапаны сбрасывать кровь в желудочки, откуда она попадает в аорту или легочной ствол — большой и малый круги кровообращения соответственно. 

Что происходит при мерцательной аритмии?

При мерцательной аритмии частота сокращений предсердий может достигать значений от 300 до 700 ударов в минуту. При этом желудочки сокращаются со значительно меньшей скоростью (часто порядка 100 ударов в минуту), из-за чего нарушается их кровенаполнение и снижается сердечный выброс — количество крови, которое поступает к органам (Рис. 1).

Статистика

Согласно статистическим данным, мерцательная аритмия — это самое распространенное нарушение сердечного ритма. Она наблюдается у 1-2% населения в общей сложности, а среди лиц пожилого возраста — у 15%. 

Подсчитано, что ФП является причиной каждой третьей госпитализации в кардиологический стационар. Также она выявляется у каждого 20-го пациента с инсультом.

Причины мерцательной аритмии

Зачастую заболевание связано со структурными изменениями сердечной мышцы (миокарда), которая, в силу тех или иных причин, замещается соединительной тканью (фиброзирование). В результате нарушается нормальный процесс прохождения электрического импульса через сердце, а также возникают другие автономные очаги электрической активности. В комплексе все это приводит к беспорядочному сокращению предсердий.

В списке заболеваний, которые могут провоцировать развитие мерцательной аритмии:

• Артериальная гипертензия — повышенное давление. 
• Ишемическая болезнь сердца.
• Врожденные и приобретенные пороки сердца и его клапанов, чаще всего — дефект межпредсердной перегородки, недостаточность и стеноз митрального клапана. 
• Воспалительные заболевания сердца и его оболочек — миокардит, перикардит. 
• Опухоли миокарда — миксома, саркома.
• Ревматическое поражение клапанов сердца.
• Кардиомиопатии. Чаще всего — дилятационная.
• Эндокринные заболевания — сахарный диабет, гипертиреоидизм, ожирение.
• Хроническая почечная недостаточность.

Доказано, что фибрилляция предсердий, особенно возникающая в молодом возрасте, может быть обусловлена наследственной склонностью. Часто она является одним из проявлений комплексных патологий, например — синдрома Бругада или синдрома патологической гипертрофии левого желудочка.

Кто в группе риска?

«Группы риска» — это категории людей, которые имеют высокий риск развития фибрилляции предсердий. К ним относятся:

• Люди старше 65 лет, особенно мужчины.
• Люди, ведущие малоактивный образ жизни.
• Люди, страдающие ожирением, беспорядочно питающиеся.
• Злоупотребляющие алкогольными напитками и табачными изделиями.
• Имеющие близких кровных родственников с мерцательной аритмией. 

Типы мерцательной аритмии

В зависимости от характера течения фибрилляцию предсердий разделяют на несколько видов:

• Пароксизмальная ФП. Вариант заболевания, который возникал у человека не менее 2 раз и может самостоятельно прекращаться в течение 7 дней с момента возникновения. Также сюда входят эпизоды мерцательной аритмии, которые удалось устранить в течение 48 часов.
• Персистирующая ФП. При ней нарушения ритма сохраняются более 7 дней подряд, а ее устранение происходит только путем лечения. Также выделяют длительно персистирующую форму заболевания, при которой принимается решение восстановить нормальный сердечный ритм спустя более 1 года с момента возникновения заболевания.
• Хроническая, постоянная ФП. Это форма аритмии, сохраняющаяся на протяжении более 7 дней даже на фоне лечения или при невозможности проведения терапии в силу высокого риска осложнений. 

Также в клинической практике выделяют диагноз «впервые выявленная фибрилляция предсердий». Он используется при первом выявлении мерцательной аритмии у человека, когда еще не установлен характер ее течения.

Чем опасна мерцательная аритмия: возможные осложнения и последствия

Заболевание всегда сопряжено с риском развития опасных осложнений, в первую очередь — тромбоэмболий. Для мерцательной аритмии характерно образование тромбов в полости предсердий за счет так называемой триады Вирхова: 

• застой крови, 
• повышение свертываемости крови, 
• повреждение внутренней оболочки сердца (эндокарда).

Образовавшиеся тромбы самостоятельно или, что чаще, в момент нормализации сердечного ритма, могут отрываться от эндокарда и с током крови уноситься в систему кровообращения. При попадании в сосуд меньшего диаметра тромб полностью закупоривает его, нарушая кровоснабжение далее расположенных тканей. В результате тромбоза мозговых артерий возникают инсульты (рис. 3), мезентериальных сосудов — ишемия и некроз кишечника, артерий конечностей — острая артериальная недостаточность, которая может заканчиваться ампутациями. 

К факторам, повышающим риск развития тромбоэмболии, относят: 

• Возраст старше 75 лет.
• Ранее перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), инфаркт миокарда или тромбоэмболии других локализаций.
• Сердечная недостаточность со снижением фракции выброса ниже 40%.
• Артериальная гипертензия. 
• Сахарный диабет.
• Заболевания кровеносных сосудов, в первую очередь — атеросклероз.

Другим опасным осложнением служит острая сердечная недостаточность. Чаще всего она возникает на скомпрометированном сердце в результате недостаточного кровенаполнения желудочков и снижения сердечного выброса.

В некоторых случаях фибрилляция предсердий трансформируется в фибрилляцию желудочков, при которой, так же как и при острой сердечной недостаточности, сердце теряет возможность прокачивать кровь через себя.

Симптомы мерцательной аритмии

Характер проявлений зависит от степени нарушения системного кровообращения и наличия сопутствующих заболеваний. При пароксизмальной форме ФП симптомы могут отсутствовать вовсе. Наиболее характерными признаками являются:

• Ощущение учащенного сердцебиения. 
• Дискомфорт в левой части грудной клетки. 
• Общая слабость и ощущение тревоги.
• Явление «дефицита пульса» — несоответствие частоты сердечных сокращений и пульса.

При значительном снижении сердечного выброса и формировании недостаточности кровообращения проявляются следующие симптомы (рис. 4):

• Боль, сменяющая ранее имеющийся дискомфорт в области сердца. 
• Выраженное ощущение учащенного сердцебиения — сердце будто «мерцает».
• Одышка.
• Сильная слабость, сонливость, головокружение.
• Колебания артериального давления.
• При нарастающей недостаточности кровообращения — ощущение страха, предобморочное состояние, потеря сознания.
• Усиление всех вышеупомянутых симптомов и общего состояния человека при физической нагрузке.

Когда обратиться к врачу?

Обратиться за помощью к доктору следует уже при первых признаках нарушения ритма сердца, «маркерами» которого являются:

• Внезапное ощущение нарушения сердцебиения, в особенности если оно сопровождается головокружением или одышкой. 
• Снижение пульса ниже 60 уд/мин или повышение более 100 уд/мин в состоянии покоя. 
• Боль в груди. 

Эти признаки встречаются и при других заболеваниях сердца, однако в любом случае их наличие требует консультации доктора и дополнительных обследований.

Диагностика

Наличие признаков мерцательной аритмии, помимо сбора анамнеза и жалоб, а также физикального осмотра, требует использования дополнительных методов диагностики:

1. Электрокардиография (ЭКГ). Позволяет выявить аритмию и признаки других кардиальных заболеваний, а также контролировать эффективность лечения. При пароксизмальной и персистирующей формах мерцательной аритмии запись электрокардиограммы проводится в течение 24 часов.
2. Общий и биохимический анализ крови. Они позволяют исключить другие заболевания и патологические состояния, которые могут провоцировать нарушение сердечного ритма. Важными показателями являются: уровень калия и кальция, гормонов щитовидной железы, глюкозы, натрийуретический пептид, креатинфосфокиназа.
3. Коагулограмма. Лабораторный тест, демонстрирующий показатели свертываемости крови. Позволяет прогнозировать риск развития тромбозов, а также контролировать эффекты антикоагулянтной терапии. 
4. Эхокардиография (ЭХО-КГ, УЗИ сердца). Дает возможность выявить структурные изменения миокарда, в том числе — деформации предсердий, клапанного аппарата сердца, которые могут провоцировать аритмию, влиять на тяжесть течения заболевания и риск развития осложнений. 

Как найти свой пульс?

Одним из простых и эффективных методов самодиагностики является подсчет пульса. Наиболее удобные артерии для этого — лучевая и сонная. 

Для определения пульса на лучевой артерии нужно разместить пальцы над наиболее выступающей ее частью (место соприкосновения с лучевой костью), которое расположено на внутренней стороне запястья (рис. 5) и подсчитать частоту «ударов» за 60 секунд. В норме пульс соответствует частоте сердечных сокращений и составляет от 60 до 100 ударов в минуту. Если полученный показатель превышает 100 уд/мин, то есть возникает тахикардия без предварительной физической или эмоциональной нагрузки, это свидетельствует о развитии аритмии.

Также пульс можно определять при помощи сонной артерии, расположенной на боковой поверхности шеи, по средней трети грудинно-ключично-трапециевидной мышцы — примерно на 2-2,5 см вправо или влево от срединной линии шеи.

Лечение мерцательной аритмии

Возможности лечения ФП зависят от формы заболевания, вероятности развития осложнений, и как результат, — целесообразности восстановления нормального сердечного ритма.

Важно отметить, что при пароксизмальной форме заболевания пароксизм мерцательной аритмии может пройти самостоятельно в срок от 2 до 7 дней с момента его возникновения.

Медикаментозное лечение

При развитии тяжелых симптомов, эпизод мерцательной аритмии может устраняться при помощи медикаментозной кардиоверсии — внутривенного введения препаратов, которые восстанавливают нормальный сердечный ритм. Могут использоваться: 

антиаритмические средства I а (новокаинамид), I с (пропафенон) и III классов (амиодарон), 

• β-адреноблокаторы (пропранолол), 
• антагонисты кальция (верапамил), 
• сердечные гликозиды (дигоксин). 

Также в комплексе консервативной терапии применяются таблетированные формы препаратов этих групп.

Антикоагулянты при аритмии

С целью профилактики инсульта и других тромбоэмболических осложнений, проводиться антикоагулянтная терапия такими средствами, как: 

• ацетилсалициловая кислота, 
• варфарин, 
• ривароксабан. 

Необходимость использования того или иного препарата определяется при помощи шкалы CHA₂DS₂-VASc, которая учитывает наиболее значимые риски тромбоэмболий. 

Антикоагулянтная терапия является обязательным этапом подготовки к плановой кардиоверсии при сохранении ФП более 2 дней и компонентом дальнейшего лечения после ее проведения. Однако такое лечение всегда связано с риском кровотечений, поэтому требует регулярного контроля лабораторных показателей свертываемости крови. Для оценки риска кровотечений применяется шкала HAS-BLED.

Электрическая кардиоверсия

Метод восстановления нормального сердечного ритма при помощи электрических импульсов. Проводится при неэффективности или невозможности проведения медикаментозной терапии, а также при персистирующей форме мерцательной аритмии.

Радиочастотная катетерная абляция

Заключается в прижигании очага, продуцирующего аномальную активность предсердий. Процедура выполняется при помощи катетера, введенного в одну из магистральных вен, через которую он проводиться в полость сердца (рис. 6), где при помощи электрического тока удаляется участок миокарда. 

Закрытие ушка левого предсердия

Это малоинвазивное оперативное вмешательство, при котором при помощи катетерного проводника в полость ушка левого предсердия устанавливается специальное устройство в виде зонтика (Рис. 7). Его цель — профилактика тромбоэмболии, поскольку этот участок является основным источником тромбов.

Хирургическое вмешательство типа «лабиринт»

Вариант хирургической абляции, при котором выполняется серия разрезов тканей предсердий, позволяющая полностью исключить распространение импульсов из патологических очагов, сохраняя возможность возбуждения миокарда от естественного водителя сердечного ритма. Хирургические разрезы наносятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва.

Диета при мерцательной аритмии

При ФП важно рациональное, сбалансированное питание, поскольку оно напрямую влияет на ряд факторов риска: избыточную массу тела и ожирение, показатели артериального давления, атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов. 

Важно контролировать общее количество потребляемых калорий (порядка 2000 ккал для женщин и 2400 ккал — для мужчин). В рационе предпочтение стоит отдавать вареной и тушеной пище, цельнозерновым продуктам, бобовым, рыбе, свежим фруктам и овощам. Из мяса лучшим вариантом является птица нежирных сортов, например — куриное филе. Жажду рекомендуется утолять чистой водой. 

Посоветовавшись с лечащим специалистом также можно принимать биологически активные добавки, содержащие коэнзим q10, витамин С и др. Их цель — поддержание нормального метаболизма и способствование медикаментозному лечению.

Прогноз

При соблюдении всех рекомендаций доктора и мягком течении заболевания прогноз для жизни благоприятный. Однако, в большинстве случаев, мерцательная аритмия связана с другими заболеваниями, препятствующими нормальной жизнедеятельности и работоспособности.

Минимизировать риски для здоровья и жизни при ФП можно, соблюдая следующие рекомендации:

1. Тщательно придерживайтесь всех предписаний врача. При подозрении на снижение эффективности лечения — обратитесь за консультацией к лечащему специалисту.
2. При использовании медикаментов внимательно следите за дозой, сроком годности препаратов. При покупке средств обращайте внимание на действующее вещество. При невозможности приобрести нужный медикамент — свяжитесь с лечащим врачом.
3. Контролируйте свой пульс и общее состояние. В этом может помочь дневник.
4. Соблюдайте принципы здорового питания.
5. Не пропускайте профилактические осмотры, как правило — не реже 1 раза год. Они помогают контролировать течение заболевания, вовремя вносить коррективы в схему лечения и выявить ранние признаки осложнений. 

Профилактика

Для того, чтобы избежать новых пароксизмов мерцательной аритмии или ухудшения течения при хронической форме заболевания, рекомендуются следующие профилактические мероприятия:

1. Умеренная физическая активность. Предпочтение следует отдавать ходьбе, аэробным упражнением. Занятия спортом (плаванье, езда на велосипеде) важно согласовать с лечащим доктором. 
2. Правильное питание. Помимо контроля суточного потребления калорий, важно ограничить потребление соли (не более 5 граммов в сутки), исключить употребление кофеиносодержащих напитков, минимизировать прием жирной и жареной пищи, фаст-фуда и т. д.
3. Полный отказ от алкогольных напитков и табачных изделий.

Заключение

Мерцательная аритмия — самый распространенный вид нарушения сердечной проводимости, напрямую связанный с чрезвычайно опасными осложнениями, в том числе — инсультами. Ее наличие требует пристального внимания как доктора, так и пациента, особенно если речь идет о постоянной форме, которая не поддается лечению. При этом на первый план выходит ответственность самого больного за свое здоровье — тщательное соблюдение всех рекомендаций, постоянный прием необходимых медикаментов, контроль питания, регулярное прохождение профилактических осмотров и четкое понимание необходимых действий в случае ухудшения состояния.