Гестационный диабет при беременности

 18 минут
  • Врачи
  • Лечение
  • Диагностика
  • 29.07.2020

Во время беременности организм женщины претерпевает различные изменения. Одни из них нормальны, а другие нет. Нарушение углеводного обмена, а именно диабет – одно из наиболее встречающихся метаболических отклонений у будущих мам. В чем опасность гестационного сахарного диабета? Как он может повлиять на беременность и роды, какие у него симптомы, как вовремя диагностировать и вылечиться от него. Об этом вы узнаете из нашей статьи.

Во время беременности организм женщины претерпевает различные изменения. Одни из них нормальны, а другие нет. Нарушение углеводного обмена, а именно диабет – одно из наиболее встречающихся метаболических отклонений у будущих мам. В чем опасность гестационного сахарного диабета? Как он может повлиять на беременность и роды, какие у него симптомы, как вовремя диагностировать и вылечиться от него. Об этом вы узнаете из нашей статьи.

Что это такое?

Гестационный сахарный диабет (ГСД) развивается у беременных, у которых до зачатия не обнаруживалось никаких проблем с уровнем глюкозы в крови[1]. Заболевание возникает только в период беременности и зачастую проходит после родов.

В чем его причина?

Сахарный диабет у беременных развивается из-за гормонального взрыва, связанного с вынашиванием малыша. Поступающий в кровь гормональный коктейль, а именно кортизол, хорионический гонадотропин (ХГЧ), эстрогены и прогестерон, тормозят действие инсулина, который обязан снижать уровень сахара в крови. Но не снижает из-за феномена инсулиновой резистентности – потери чувствительности тканей к сахароснижающему эффекту инсулина, как это бывает при сахарном диабете 2 типа.

Приблизительно 7% всех беременностей осложнены ГДМ, что приводит к более чем 200 000 случаев в год.1

Симптомы

Клиническая картина гестационного сахарного диабета у беременных довольно скудна, женщина может и вовсе не предъявлять никаких жалоб. Стоит обратить внимание на следующеи симптомы:

  • Немотивированная слабость
  • Жажда, сухость во рту
  • Частое мочеиспускание
  • Нечеткость зрения

Диагностика

Диагностика гестационного диабета не представляет особой сложности. Она основана на определении уровня глюкозы в крови и анализе других показателей углеводного обмена.

К какому врачу обратиться?

Диагностика осуществляется в два этапа.

На первом осуществляется скрининг (быстрый поиск основных отклонений беременности). Такое обследование проводит терапевт или акушер-гинеколог на сроке до 24 недель. Если у будущей мамы обнаруживаются отклонения в анализах, за дело берется эндокринолог.

На втором этапе выявляют отклонения в показателях углеводного обмена у женщин, у которых на ранних сроках гестации все было в порядке. Такая диагностика с помощью теста на толерантность к глюкозе производится между 24 и 48 неделями беременности.

Анализы и их показатели

Давайте разберемся, в каком случае можно поставить диагноз диабета у беременных.

  • Глюкоза натощак более 7,1 ммоль/л (или 127 мг/дл) – кровь берется из вены
  • Гликированный гемоглобин (отражает уровень глюкозы в последние три месяца) более 6,5%
  • Глюкоза в любой момент забора крови более 11,1 ммоль/л (или более 200 мг/дл)
  • Если уровень глюкозы натощак больше 5,1, но меньше 7,0 ммоль/л, также устанавливается диагноз ГСД

Важно! Что если я сдам кровь из пальца? Тут ответ один – нет. Для точной диагностики диабета рекомендуется сдавать исключительно ВЕНОЗНУЮ кровь.

Итак, на первом этапе никаких изменений не обнаружено, анализы хорошие, что необходимо сделать дальше? Далее нам потребуется провести пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТ).

Что это такое и как его выполняют? Вечером разрешается лишь легкий ужин. Утром натощак берут кровь на сахар, затем разводят 75 г глюкозы в виде порошка в стакане воды и предлагают женщине выпить этот раствор. Через 2 часа повторяют анализ крови на сахар.

ПГТ считается положительным, если уровень глюкозы в повторном анализе превышает 11,1 ммоль/л.

Есть ли противопоказания к проведению теста? Да, есть. Абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • Аллергия и/или непереносимость глюкозы
  • Сахарный диабет в острой фазе
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается нормальное всасывание глюкозы (обострение панкреатита, операции на желудке)

Относительные (временные) противопоказания

  • Ранний токсикоз (гестоз) беременных
  • Обострение хронических заболеваний
  • При постановке диагноза прибегают к дополнительным исследованиям, в их числе:
  •  Общий анализ мочи (глюкозурия – обнаружение глюкозы в моче, которой в норме там не должно быть, а также кетоновые тела – продукты нарушенного метаболизма глюкозы)
  • УЗИ плода – наличие фетопатии – нарушения развития плода:
  1. Крупный плод
  2. Гепато- и спленомегалия (увеличение печени и селезенки)
  3. Кардиомегалия/кардиопатия (увеличение размеров сердца/и его функции)
  4. Двойной контур головки плода
  5. Отек и увеличение подкожной жировой клетчатки
  6. Утолщение шейной складки
 Рисунок 1. УЗИ признаки диабетической фетопатии. Источник: WikiMedia

Опасность при беременности

ГСД несет в себе опасность развития осложнений беременности как для матери, так и для плода.

Для беременной

Осложнения связаны с избытком глюкозы в крови и ее отложением в тканях и органах. Как и любая разновидность сахарного диабета ГСД опасен развитием следующих осложнений:

  1. Диабетическая ретинопатия – поражение сосудов и рецепторов сетчатки с постепенным ухудшением зрения.2
  2. Диабетическая нефропатия – повреждение клубочкового и канальцевого аппарата почек, в котором плазма крови фильтруется с образованием мочи. В результате развается хроническая почечная недостаточность.
  3. Артериальная гипертензия – повышенное давление является следствием поражения сосудов, почек и изменения гормонального фона в связи с развитием диабета. Все это повышает риск прерывания беременности и появления отклонений у плода.
Рисунок 2. Диабетическая ретинопатия. Источник: WikiMedia

Для ребенка

ГСД оказывает неблагоприятное влияние и на плод. Среди них стоит упомянуть:

  1. Повышенный риск выкидыша – сосуды плаценты пропитываются глюкозой, что ведет к  нарушению кровотока и гипоксии (кислородному голоданию плода), что провоцирует преждевременную активность матки.
  2. Фетопатии – пороки развития плода и задержка его развития из-за ускоренного старения плаценты.
  3. Крупный, диспропорциональный, отечный плод.
  4. Гипогликемия – низкий сахар и дыхательные нарушения у новорожденного, что может привести к его смерти.
  5. Внутриутробная гибель плода – самое страшное последствие ГСД.
  6. Нарушение роста и развития ребенка уже после рождения.
  7. Ожирение – не так давно было доказана связь ГСД у мамы с ожирением у подростков. Как правильно следить за сахаром

Появление глюкометров, тест-систем для определения кетоновых тел позволили как никогда прежде эффективно контролировать гликемию и улучшить качество жизни беременных с ГСД.

Что и как необходимо контролировать будущим мамам?

  • С помощью глюкометров (приборов для измерения сахара в крови) отслеживать уровень глюкозы натощак, до и после еды, перед сном.

Внимание! Уже появились приборы без иголки – ее заменяет датчик в виде пластыря, который наклеивают на кожу. Глюкометр считывает его показания в непрерывном режиме. Можно настроить прибор так, чтобы данные шли на мобильный телефон или сразу отправлялись врачу.

  • Цифры глюкозы натощак должны быть не более 5,5 ммоль/л, через час после еды – менее 7,1 ммоль/л
  • С помощью тест-полосок на кетоновые тела (продаются в аптеках) можно контролировать их наличие в моче.
  • Помимо сахара необходимо вести дневник артериального давления, массы тела и питания
Рисунок 3. Комплект из глюкометра, ручки для прокалывания кожи, набора тест-полосок и иголок для ручки-картриджа. Источник: WikiMedia

Лечение

Терапия ГСД – задача сложная и комплексная. Препараты подбираются так, чтобы не нанести вред плоду. А лечение при необходимости может продолжаться и после родов.

Во время беременности

Медикаментозное

Для контроля уровня гликемии назначают сахароснижающие препараты. Но какие из них можно использовать?

  • При неконтролируемой гликемии и наличии фетопатии в первую очередь рекомендуется применение инсулина. Он безопасен для плода, дозу и режим введения устанавливает эндокринолог в индивидуальном порядке.
  • В некоторых случаях для лучшего контроля гликемии устанавливается инсулиновая помпа.
  • Из таблетированных сахароснижающих препаратов разрешены только метформин и глибенкламид. Оба эти лекарства не проникают через плацентарный барьер (эдакий шлюз между матерью и ребенком, через который поступают все питательные вещества).

Диета

Медикаментозное лечение ГСД не будет эффективным без соблюдения диеты. На что нужно обратить внимание?

  1. Необходимо исключить быстрые углеводы (сладости, выпечку, белый хлеб, пирожные), а также ограничить жиры
  2. Есть нужно разбить в 4–6 приемов
  3. Важно соблюдать баланс белков, углеводов и жиров (25:45:30, соответственно)
  4. Должна быть адекватная калорийность рациона: при нормальной массе тела – 30 ккал/кг, при ожирении – 13–14 ккал/кг

Важно! Нельзя самостоятельно назначать себе диету! Она должна быть составлена специалистом, с учетом потребностей будущей мамы и малыша.

Занимайтесь аэробными физическими нагрузками (ходьба) не менее 150 минут в неделю. Также полезно плавание.

Послеродовый период и лактация

Сразу после родов, если была назначена инсулинотерапия, она отменяется. В течение первых дней уровень глюкозы контролируют путем забора венозной крови. Если никаких отклонений нет, через 6–12 недель проводят глюкозотолерантный тест.

Также необходимо соблюдать диету и заниматься дозированными физическими нагрузками. При наличии ГСД в анамнезе риск сахарного диабета 2 типа при последующей беременности увеличивается, поэтому к ее планированию следует подойти более тщательно.

Возможные осложнения и последствия

Все осложнения ГСД можно разделить на две группы: материнские и фетальные (для ребенка). Осложнения для мамы обусловлены гипергликемией (повышенным уровнем глюкозы). Перечислим их еще раз:

  • Диабетическая ретинопатия2 и нефропатия
  • Повышенное артериальное давление
  • Сердечно-сосудистые осложнения
  • Сахарный диабет 2 типа

Со стороны плода возможны следующие осложнения:

  • Пороки развития
  • Угроза внутриутробной гибели и выкидыша
  • Нарушение и задержка развития
  • Ожирение и макросомия (крупные размеры плода)
  • Гипогликемия и дыхательные нарушения у новорожденного
  • Риск развития сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний
  • Метаболический синдром (нарушение углеводного обмена)

Родоразрешение при ГСД

Гестационный диабет не мешает естественным родам и не является показанием к кесареву сечению. Рожать следует не позднее 38–39 недель беременности. Кесарево сечение выполняется по тем же самым показаниям, как и обычно (крупный плод, его тяжелая патология, узкий таз и т.д.). Дополнительными показаниями служат выраженные признаки диабетической фетопатии.

Прогноз

Что будет с женщиной и плодом при ГСД? Если вовремя не поставлен диагноз или же не удается взять под контроль глюкозу, женщина и плод рискуют получить вышеописанные осложнения.

Во время последующей беременности есть высокий риск (от 34 до 85%) развития уже не просто ГСД, а сахарного диабета 2 типа.

У ребенка также повышен риск ожирения и возникновения сахарного диабета.

Профилактика

Говоря о профилактике сахарного диабета у беременных, нужно вспомнить о заболеваниях и состояниях, которые служат факторами риска.

  • Первая беременность, которая протекала на фоне ГСД
  • Предиабет, нарушение толерантности к глюкозе (натощак и/или после еды)
  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Эти состояния во многом обусловлены ожирением. Чем больше жира в организме, тем в меньшей степени его клетки становятся отзывчивыми на команды инсулина захватить из крови часть глюкозы, чтобы снизить ее уровень. Поджелудочная железа вырабатывает все больше этого сахароснижающего гормона, но безрезультатно. Вот это и есть механизм инсулиновой резистентности. А значит, основная мера профилактики ГСД – контроль веса и тщательное планирование последующей беременности.

Но есть и такие факторы риска, которые нельзя изменить, а именно:

  • Наличие у родственников сахарного диабета 2 типа
  • Возраст матери (после 35 лет)
  • Национальность (риск существенно выше у афроамериканцев, латиноамериканцев и жителей Южной Азии)
  • Некоторые генетические мутации (например, гена TCF7L2)

ГСД пройдет после родов?

Гестационный диабет – заболевание, характерное для беременности. После родов ГСД проходит, так как гормональный фон нормализуется.

Но ГСД служит фактором риска сахарного диабета 2 типа и повторного заболевания во время следующей беременности.

Заключение

Итак, что необходимо запомнить о гестационном сахарном диабете беременных:

  1. ГСД – заболевание исключительно беременных. После родов оно проходит
  2. Существуют риски осложнений как для матери, так и плода
  3. Заболевание поддается профилактике – рекомендуется контролировать вес и тщательно планировать последующие беременности
  4. Сахарный диабет беременных не является обязательным показанием для кесарева сечения
  5. Если вам поставили диагноз ГСД – не паникуйте! Следуйте рекомендациям своего врача, следите за уровнем глюкозы, артериальным давлением, ведите дневник питания, а также не забывайте об умеренных физических нагрузках (ходьбы будет достаточно).

Источники

  1. https://care.diabetesjournals.org/content/26/suppl_1/s103#:~:text=DETECTION%2C%20AND%20DIAGNOSIS-,Definition,the%20condition%20persists%20after%20pregnancy.
  2. https://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#a5