Что такое ахалазия кардии?
Ахалазия кардии — хроническое заболевание пищевода, в основе которого лежит нарушение иннервации его нижних отделов². В результате нижний пищеводный сфинктер (кардия) теряет способность рефлекторно раскрываться по мере прохождения пищевого комка. Вторично страдает способность пищевода к ритмичному сокращению (перистальтике).
Термин «ахалазия» состоит из двух частей, имеющих греческие корни: a- — отсутствие, chalasis — расслабление. Заболевание также встречается под названием «кардиоспазм»³.
На пути прохождения еды после глотания возникает препятствие в виде нерасслабившегося сфинктера между пищеводом и желудком. Пища все равно поступает в желудок, но не за счет рефлекторного раскрытия (как должно быть в норме), а из-за механического и гидростатического давления. Со временем это приводит к компенсаторному расширению вышележащих отделов пищевода.
5 фактов об ахалазии кардии
- Заболевание встречается примерно в 0,6-2 случаях на 100 000 населения¹.
- Ахалазия кардии занимает 3-е место среди основных причин нарушения глотания (дисфагии)². Первые места делят между собой рак пищевода и его сужение в результате ожоговой болезни.
- Преобладающий возраст больных — 25-60 лет. Дети болеют редко³.
- Около 3-8% людей с ахалазией кардии имеют повышенную вероятность появления злокачественной опухоли в пищеводе².
- Диагноз устанавливается по данным инструментальных исследований (рентген, эндоскопия, манометрия), лабораторные анализы — вторичны⁴.
Симптомы заболевания
Клинические проявления зависят от стадии заболевания. Основная симптоматика проявляется триадой признаков¹:
- Дисфагия — нарушение глотания.
- Боль за грудиной.
- Регургитация — заброс содержимого пищевода обратно в ротовую полость по типу срыгивания.
Дисфагия
Дисфагия при ахалазии кардии проявляется не только затрудненным глотанием. Больной ощущает дискомфорт при прохождении пищи. Еда как бы «застревает» на уровне пищевода.
Дисфагия — это постоянный признак ахалазии на любой стадии. Имеет такие особенности¹:
- чувство затрудненного прохождения пищевого комка возникает через несколько секунд после начала глотания;
- усиливается на фоне стресса, после быстрого проглатывания пищи;
- существенно не зависит от консистенции пищи — дисфагия сохраняется при приеме как жидкой, так и твердой еды;
- чувство дискомфорта и «застоя» (задержки) пищевого комка появляется в области пищевода за грудиной, а не в районе шеи;
- сочетается с чувством «провала» еды в желудок после длительной остановки в пищеводе.
Чаще всего больные четко могут сказать, что спровоцировало обострение дисфагии. Иногда она проявляется на фоне полного благополучия, но чаще — после стрессовой ситуации.
Справиться с явлениями дисфагии помогают такие методы²:
- ходьба;
- запивание еды большим количеством жидкости;
- гимнастические упражнения (индивидуально);
- умеренная двигательная активность;
- повторные глотательные движения;
- употребление пищи в теплом и горячем виде;
- дополнительное заглатывание воздуха вслед за едой.
Боль
Боль при ахалазии кардии имеет такие признаки³:
- возникает за грудиной в области ее средней и/или нижней трети;
- усиливается при переедании;
- проходит после срыгивания или естественного прохождения пищевого комка в желудок;
- может провоцироваться психоэмоциональными перегрузками (в этом случае появляется не только после еды);
- отдает (иррадиирует) в область между лопатками, нижнюю челюсть, шею.
Болевые ощущения умеренной или высокой интенсивности. Встречаются в 60% случаев, чаще у молодых. Пациенты описывают боль как «давящую», «распирающую», «спастическую».
Регургитация
Срыгивание наблюдается в 68-84% всех случаев ахалазии. Выраженность регургитации зависит от степени сужения просвета сфинктера. Она бывает пассивной и активной².
Активная регургитация проявляется срыгиванием пищей (или слизеподобным содержимым), которую человек съел непосредственно перед этим. Встречается на ранних этапах развития болезни.
Пассивная регургитация больше зависит от положения туловища. Срыгивание усиливается при наклонах вперед (когда больной завязывает шнурки) и в положении лежа. Может сопровождаться рефлекторным кашлем при попадании частичек содержимого пищевода в горло.
Синдром «мокрой подушки» при ахалазии — вытекание пищеводного содержимого на постель во время сна или при длительном нахождении в горизонтальном положении¹.
Основная опасность регургитации — риск попадания частичек еды/слизи в дыхательные пути с последующим нарушением работы дыхательной системы.
Другие проявления
Классическая триада симптомов может сопровождаться такими дополнительными проявлениями⁴:
- потеря веса (характерно для III-IV стадии), связанная с частым срыгиванием, болью, сознательным отказом от еды на фоне неприятной симптоматики;
- отрыжки с неприятным запахом, напоминающим тухлые яйца;
- тошнота и рвота;
- кашель;
- слабость;
- усиленное слюноотделение;
- вторичная изжога;
- икота.
На поздних стадиях заболевания больные обращают на себя внимание истощенным видом. Они ослаблены, эмоционально неустойчивы, раздражительны. На фоне общего недомогания могут обостриться сопутствующие хронические заболевания.
Лечение заболевания
Вылечить ахалазию кардии с помощью таблеток или диеты нельзя⁴. Терапия всегда комбинированная, но с акцентом на эндоскопические или оперативные методики. Объем и схемы лечения зависят от индивидуальной ситуации.
Диета и медикаменты
Консервативное лечение включает диетические рекомендации и прием медикаментов таких групп¹:
- Блокаторы каналов кальция (нифедипин). Поднимают давление в сфинктере между пищеводом и желудком. Прием может сопровождаться побочными эффектами (боль в голове, нарушение сознания, снижение кровяного давления).
- Нитраты (изосорбида мононитрат). Симптоматически купируют проявления ахалазии. У некоторых людей вызывают «нитратную» головную боль, сонливость, обмороки.
- Прокинетики (домперидон, метоклопрамид). Нормализуют моторику мышечной стенки пищевода.
Медикаментозное лечение не является первостепенным или основным методом. Таблетки помогают лишь временно устранить слабые симптомы, пока недоступны другие методы лечения.
Больной должен самостоятельно определить, какие продукты легче для него проходят через пищевод. Рекомендации направлены на уменьшение выраженности симптомов²:
- ограничение в рационе химически агрессивных продуктов — кислого, острого, копченого;
- употребление еды в теплом, достаточно измельченном виде с последующим тщательным пережевыванием;
- частое питание небольшими порциями каждые 5-6 ч;
- исключение тех продуктов питания, которые индивидуально усиливают симптомы у конкретного больного (это можно определить с помощью пищевого дневника);
- умеренные размеры порций;
- отказ от спиртных напитков;
- исключение приемов пищи перед отходом ко сну.
После еды больным нельзя ложиться или резко наклоняться. Лучше спокойно посидеть или выйти на прогулку.
Пневмокардиодилатация
Основной малоинвазивный метод лечения — ступенчатая пневматическая дилатация (расширение)². Эффективность вмешательства достигает 60-85%. У остальной части больных может случиться рецидив, что является показанием для повторного курса лечения.
Сущность процедуры заключается в малоинвазивном расширении суженного участка кардиального сфинктера аппаратной методикой. Вмешательство обычно осуществляют под контролем эндоскопа (длинная тонкая трубка с камерой на конце), к которому присоединяют кардиодилататор³. Реже используют рентгенологический контроль.
Самое тяжелое из возможных осложнений — прободение стенки пищевода (не более 1,5-3%). После самого вмешательства больные могут предъявлять жалобы на периодические боли в груди, лихорадку, покашливание. В очень редких случаях процедура становится причиной развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Ботулотоксин
Обкалывание кардии ботулиновым токсином выполняют под эндоскопическим визуальным контролем. Это приводит к временному расслаблению сфинктера примерно со следующей эффективностью²:
- 80% в течение первых 30 дней;
- 70% до 3 месяцев наблюдения;
- 50% после полугода наблюдения;
- менее 40% через год после введения ботулотоксина.
Показания к повторным инъекциям устанавливает врач. Терапию ботулиновым токсином проводят при наличии противопоказаний к пневмокардиодилатации или другим видам лечения.
Хирургическое лечение
Если медикаментозные и малоинвазивные мероприятия не показали эффективности, поднимается вопрос о возможной операции. Применяют следующие методики³:
- Эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией. Наиболее распространенный способ лечения, при котором хирург рассекает мышцы в области кардии и нижней части пищевода. Превосходит по эффективности баллонную дилатацию, но риск послеоперационных осложнений выше (любая операция — травма).
- Субтотальная резекция (удаление части) пищевода. Применяется у больных на последних стадиях заболевания при присоединении эрозивно-язвенного воспаления пищевода (эзофагита).
- Эзофагэктомия (полное удаление пищевода, экстирпация) с последующей пластикой. Показана при неэффективности других вариантов лечения или при развитии операбельного рака.
- Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM). Новая методика, позволяющая обеспечить непосредственный доступ к мышцам пищевода через подслизистый слой.
Способ оперативного лечения определяют индивидуально в каждом случае. Многое зависит от индивидуальных противопоказаний, среди которых чаще всего наблюдают нарушение свертываемости крови и тяжелые сопутствующие заболевания.
Профилактика заболевания
Предотвратить развитие ахалазии кардии невозможно, так как остается малоизученной сама природа заболевания. Профилактические мероприятия направлены на уменьшение симптоматики и предупреждение осложнений.
Пациент получает такие рекомендации¹:
- соблюдение режима питания и индивидуального рациона;
- тщательное пережевывание пищи;
- нормализация режима сна и отдыха;
- отказ от тяжелой физической нагрузки, табакокурения, спиртного;
- умеренная физическая активность (ходьба, гимнастика, йога);
- избегание стрессов;
- адекватный прием препаратов, раздражающих слизистую оболочку пищевода: ацетилсалициловая и аскорбиновая кислота, препараты железа, доксициклин, хлорид калия, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
- поднятие головного конца кровати или сон на клиновидной (антирефлюксной) подушке;
После первичной консультации у гастроэнтеролога или хирурга больные должны находиться под наблюдением врача. Рекомендуемая частота посещения — 1 раз в 6-12 месяцев, далее — по индивидуальной необходимости.
Клинические рекомендации
Ахалазия кардии — хроническое заболевание с невыясненной до конца этиологией. При появлении жалоб на затрудненное прохождение пищи при глотании больных направляют для выполнения рентгеноконтрастного исследования или эндоскопии (ЭГДС).
«Золотой стандарт» диагностического исследования — манометрия пищевода².
Основные методы лечения ахалазии кардии, одобренные в России, — малоинвазивные и оперативные. Лекарственные препараты помогают только временно устранить симптомы на первых стадиях процесса. В профилактике обострений значительную роль играет изменение образа жизни и диспансерное наблюдение у врача из-за риска развития рака пищевода.
Причины заболевания
Точная причина ахалазии не установлена. Появление заболевания объясняется такими гипотезами⁴:
- Аутоиммунная. У больных обнаруживают циркулирующие аутоантитела к собственным мышцам, рецепторам и структурам нервной системы. Иммунитет «атакует» собственные ткани. Теория подтверждается тем, что у таких пациентов выше риск появления другой аутоиммунной патологии примерно в 3,6 раза.
- Генетическая. Согласно этой теории, появление ахалазии кардии связано с мутациями в генах. Возможна наследственная предрасположенность.
- Инфекционная. Причиной нервно-мышечных расстройств пищеводного сфинктера могут быть вирусы (корь, опоясывающий герпес) и бактерии (американский трипаносомоз).
Вторичные формы ахалазии кардии связаны с поражением нервных сплетений при раке, полимиозите, миастении или непосредственным повреждением нервных центров в головном мозге. Также рассматривается роль дефицита витамина В, туберкулеза, нервно-психических травм.
Ахалазия может сочетаться с поражением щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит) и соединительной ткани (системная красная волчанка, синдром Шегрена), реже — с сахарным диабетом 1-го типа².
Ученые сходятся во мнении, что заболевание является многофакторным, поэтому все гипотезы имеют право на жизнь. Основное значение в развитии ахалазии отводится повреждению межмышечного нервного сплетения пищевода по любой причине.
Классификация ахалазии кардии
Принципиально различают два типа ахалазии кардии¹:
- I тип. Форма пищевода сохранена, как и тонус его стенок.
- II тип. Мышечные волокна утрачивают тонус. Пищевод искривлен, расширен выше места нарушения прохождения пищи.
В отечественной клинической практике также применяют классификацию Б.В. Петровского²:
Таблица 1. Классификация ахалазии кардии по Б.В. Петровскому
Степени ахалазии кардии
Степень заболевания первично определяют по выраженности дисфагии. Для этого используют шкалу Bown (значения в баллах):
- 0 — глотание в норме
- 1 — изредка возникают трудности при проглатывании твердой еды;
- 2 — приходится питаться полужидкой пищей;
- 3 — проходит только разжиженная еда;
- 4 — нет возможности проглотить даже слюну.
После эндоскопического расширения кардии степень выраженность ахалазии оценивают по шкале Eckardt³:
Таблица 2. Шкала Eckardt
Получение менее 3 баллов говорит о ремиссии заболевания. Если сумма больше 4 баллов, эндоскопическое лечение считается малоэффективным.
Заключение
При своевременном обращении за помощью прогноз относительно благоприятный. Чем дольше пациент откладывает адекватное лечение, тем выше его шансы на развитие рака пищевода. Эндоскопические методы расширения (баллонная дилатация) сфинктера позволяют добиться многолетней ремиссии у 75-90% больных². При их неэффективности используют более серьезные варианты хирургического вмешательства.
Источники
- Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2002. – 208с. ISBN 978-5-9704-0796-7
- Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Годжелло Э.А., Маев И.В., Евсютина Ю.В., Лапина Т.Л., Сторонова О.А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолигии, колопроктологии. 2016. 26(4):36-54.
- Гасанов А.М., Алиев Н.А., Даниелян Ш.Н. Ахалазия кардии. Хирургия // Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019. 2:72-77. https://doi.org/10.17116/hirurgia201902172
- Momodu II, Wallen JM. Achalasia. [Updated 2021 Aug 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519515
- Franklin, AL, Petrosyan, M, and Kane, TD (2014). Childhood achalasia: a comprehensive review of disease, diagnosis and therapeutic management. World J Gastrointest Endosc. 6, 105-111.
