Что это
Это одна из форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Соляная кислота, которая содержится в желудочном соке, оказывает постоянное агрессивное воздействие на слизистую оболочку пищевода. Такое повреждение пищевода приводит к образованию рефлюкс-эзофагита.
Причины
Обратный заброс содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод происходит из-за нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. В норме нижний сфинктер пищевода предотвращает рефлюкс. Однако в некоторых ситуациях этот защитный механизм не срабатывает. Причин может быть несколько:
- ослабление тонуса нижнего сфинктера пищевода;
- ухудшение способности пищевода к самоочищению;
- повышенное внутрибрюшное давление;
- ожирение;
- беременность;
- сужение пищевода возле нижнего сфинктера;
- стресс;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- наклон корпуса вперед (в этом случае рефлюкс будет физиологическим).
Существуют и другие факторы, которые способствуют ослаблению тонуса нижнего сфинктера пищевода:
- курение;
- алкоголь;
- употребление сладостей и специй;
- прием медикаментов (блокаторы кальция, антидепрессанты, антигистаминные и противовоспалительные средства);
- ослабленный иммунитет³.
Рефлюкс-эзофагит и астма
Исследование одной американской клиники показало, что 75% пациентов с рефлюкс-эзофагитом также страдают от астмы⁴. Действительно, у них есть общие симптомы — хрипы, затрудненное дыхание и кашель. Однако это не астма провоцирует рефлюкс-эзофагит, а наоборот. ГЭРБ способна вызвать астму у людей, предрасположенных к ее появлению.
Симптомы
Наиболее характерные проявления рефлюкс-эзофагита:
- изжога;
- тошнота;
- заброс желудочного сока и остатков пищи в ротовую полость;
- гиперсаливация (избыточное выделение слюны);
- неприятный привкус во рту после пробуждения;
- затрудненное и/или болезненное глотание как следствие спазма пищевода;
- чувство жжения в загрудинной области.
Часто чувство жжения за грудиной отдает в шею и левую часть груди. Поэтому иногда рефлюкс-эзофагит ошибочно принимают за стенокардию и другие заболевания сердца.
Существуют также вторичные симптомы рефлюкс-эзофагита:
- осиплость голоса;
- чувство кома в горле;
- ухудшение состояния зубов из-за повреждения зубной эмали;
- воспаление десен;
- неприятный запах изо рта.
Совсем не обязательно, чтобы все эти клинические признаки проявлялись единовременно: даже двух-трех симптомов из этого списка вполне достаточно для того чтобы посетить гастроэнтеролога.
Классификация по степени поражения
В современной клинической практике используется несколько классификаций, основанных на разных критериях. Базовая классификация по степени поражения выглядит следующим образом:
1. Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. На внутренней стенке пищевода отмечается только покраснение слизистой оболочки.
2. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Отмечаются эрозивные поражения.
Эту классификацию большинство специалистов считают слишком примитивной, поскольку она отражает степень прогрессирования болезни лишь в самых общих чертах.
По мере сбора данных, полученных при эндоскопических исследованиях, гастроэнтерологи разных стран вывели собственные классификации с расширенными морфологическими критериями.
Классификация А.Ф. Черноусова
Ученый разделил эзофагит на три формы:
1. Легкий эзофагит. Нижняя треть пищевода умеренно гиперемирована и отечна, складки слизистой оболочки утолщены, сам пищевод слегка расширен.
2. Эзофагит средней тяжести. Более сильная отечность и гиперемия в нижней трети пищевода, его просвет расширен (но при этом в очаге воспаления сужен), присутствуют эрозивные поражения слизистой оболочки, сопровождающиеся кровоточивостью.
3. Тяжелый эзофагит. Ярко выраженная гиперемия и отечность нижней трети пищевода, значительно расширенный просвет пищевода (одновременно отмечается спазм в зоне поражения), слизистая оболочка изъязвлена, под фибринозными налетами обнаруживаются кровоточащие очаги эрозии.
Классификация А.Ф. Черноусова была принята еще в 1973 году и на протяжении более 20 лет была достаточно популярна среди отечественных специалистов.
Классификация Хетцеля-Дента
По данной классификации существуют четыре степени болезни:
- I степень: отмечается гиперемия (покраснение) и рыхлость слизистой оболочки при отсутствии эрозивных поражений.
- II степень: в эрозивный процесс вовлечено не более 10% слизистой.
- III степень: эрозии поражают не более 50% слизистой.
- IV степень: эрозивное поражение большей части слизистой или глубокая пептическая язва в любой части пищевода.
Эту классификацию использовали до середины 90-х годов. Затем ей на смену пришла классификация из Лос-Анджелеса, и про критерии Хетцеля-Дента стали понемногу забывать.
Лос-Анджелесская классификация
В 1996 году в Лос-Анджелесе прошел конгресс Всемирной гастроэнтерологической организации. На конгрессе была принята новая классификация, которая получила широкое распространение в зарубежной клинической практике².
| Степень | Клинические проявления |
| A | Один или несколько разрывов слизистой оболочки длиной не более 5 мм, ни один из которых не проходит между верхушками складок слизистой оболочки |
| B | Длина одного или нескольких разрывов слизистой оболочки превышает 5 мм, при этом ни один них не проходит между верхними частями двух складок слизистых оболочек |
| C | Разрывы слизистой оболочки проходят между вершинами двух или более складок слизистой оболочки, но занимают менее 75% окружности пищевода |
| D | Разрывы слизистой оболочки проходят между вершинами двух или более складок слизистой оболочки, занимая при этом более 75% окружности пищевода |
Классификация по А.Н. Окорокову
В отечественной клинической практике больше прижилась классификация Окорокова, которая тоже выделяет четыре степени тяжести болезни, однако с более понятными критериями:
- I степень: отечная и гиперемированная слизистая, отмечаются обильные слизистые выделения.
- II степень: помимо отека и гиперемии на слизистой отмечаются единичные эрозии.
- III степень: отечность, гиперемия и кровоточивость слизистой, множественные эрозии.
- IV степень: большая часть пищевода поражена эрозиями, выделяемая слизь приобретает вязкую консистенцию.
Классификация по Савари-Миллеру
Следует также упомянуть о классификации по Савари-Миллеру, принятой в 1994 году и получившей широкое распространение как в зарубежной, так и в отечественной клинической практике. По своей сути она представляет слегка модифицированную версию классификации Хетцеля-Дента:
- I степень: на фоне отека и гиперемии слизистой оболочки отмечаются линейные эрозии, которые занимают не более 10% окружности нижней трети пищевода.
- II степень: эрозии сливаются, занимая до 50% окружности нижней трети пищевода.
- III степень: множественные эрозивные поражения, которые занимают более половины окружности нижней трети пищевода.
- IV степень: глубокие язвы, стриктуры (сужения) пищевода в области поражения, цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки.
Диагностика
В первую очередь врач проводит сбор анамнеза (истории болезни): необходимо собрать жалобы, получить информацию о сопутствующих и перенесенных ранее заболеваниях, а также составить представление о рационе пациента.
Общий анализ крови
Повышенное содержание лейкоцитов говорит о воспалительных процессах. При эрозии и язвах пищевода возникают кровотечения, которые при общем анализе крови проявляются железодефицитной анемией.
Недостаток общего анализа крови в том, что он дает лишь общее представление о происходящих в организме процессах, не давая четкого представления об их локализации.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
Исследование осуществляется при помощи эндоскопа — тонкой гибкой трубки с миниатюрным объективом на конце. Помимо пищевода врач может для полного прояснения клинической картины исследовать желудок и двенадцатиперстную кишку. Иногда исследование ограничивается только осмотром пищевода (эзофагоскопия).
Именно при ФЭГДС можно визуально определить те самые изменения, которые рассматриваются в качестве основных критериев при классификации степени тяжести рефлюкс-эзофагита.
Как подготовиться к ФЭГДС?
Процедура малоприятная, но в целом безболезненная. Обычно все исследование занимает не более 10 минут. Нужно придерживаться простых правил:
- Не есть и не пить (должно пройти не менее 8 часов после последнего приема пищи).
- Не курить (за 3–4 часа до исследования).
- Не принимать лекарства (за исключением тех, прием которых нельзя пропускать, — этот момент нужно обсудить с лечащим врачом. Как правило, разрешено делать лекарственные инъекции и принимать рассасывающие таблетки).
- За сутки нужно отказаться от жирной пищи (сыры, колбасы, жирное мясо и рыба, жареные на масле блюда и т.д.).
- За 2–4 часа можно выпить пару глотков обычной воды без газа.
- Непосредственно перед процедурой снять очки и зубные протезы.
Биопсия
Это исследование проводится одновременно с эндоскопией. Для гистологического исследования берется небольшой участок ткани пищевода. Биопсию назначают не всем пациентам: она необходима при подозрении на злокачественные образования.
Рентгенография
Это исследование помогает выявить язвы, отеки и скопления слизи. Для улучшения визуализации пациенту предлагают выпить контрастное вещество — барий. На вкус это вещество напоминает разжиженный мел. Эта жидкость нетоксична и свободно всасывается в кишечнике.
Суточная pН-метрия
Это исследование назначается для определения уровня кислотности в пищеводе. У здорового человека уровень pH всегда выше 4,0 (иными словами, преобладает щелочная среда). При частом забросе желудочного сока в пищевод происходит сдвиг в сторону повышения кислотности.
В пищевод пациента вводится тонкий зонд через ноздрю. Наружный конец зонда соединен с датчиком, считывающим информацию об изменениях pH-среды. За несколько дней до исследования врач дает пациенту список препаратов (антациды, нитраты, блокаторы кальциевых каналов), от приема которых следует воздержаться за 2–3 дня до исследования для получения объективного результата. Примерно за 5 часов до начала исследования следует воздержаться от приема пищи.
Дополнительные исследования
Иногда проводится дифференциальная диагностика, которая позволяет исключить другое заболевание со сходными симптомами. Например, при подозрении на бронхит назначается рентгенография грудной клетки, а для исключения стенокардии из списка возможных заболеваний проводят ЭКГ.
Лечение рефлюкс-эзофагита
Лечение болезни предполагает комплексный подход, и рефлюкс-эзофагит в этом смысле не исключение. Необходимо правильно подобрать медикаменты, нормализовать образ жизни и скорректировать рацион. Каждый из этих элементов комплексной терапии по-своему важен, но по отдельности недостаточно эффективен.
Лечение рефлюкса предполагает комплексный подход: лекарства, диета и здоровый образ жизни. Поэтому людей, рассчитывающих исключительно на таблетки, ждет разочарование: придется отказаться от некоторых вредных привычек и любимых блюд.
Коррекция образа жизни
В первую очередь необходимо нормализовать внутрибрюшное давление. Для этого придется ограничить физическую нагрузку и отказаться от обтягивающей одежды (особенно от поясов).
Важно понимать, что при стабильно повышенном внутрибрюшном давлении медикаментозные препараты и диета не дадут ожидаемого результата. Нужно еще скорректировать образ жизни.
Образ жизни при рефлюксе
- Избегайте стрессов и нервных перегрузок.
- Спите не менее 8 часов в сутки — именно столько необходимо для полноценного отдыха и восстановления ресурсов нервной системы.
- Чтобы снизить вероятность ночных рефлюксов, выбирайте небольшую подушку, которая обеспечит угол наклона головы около 30 градусов.
- Откажитесь от привычки лежать после еды. Это, конечно, удобно, новредно для пищеварения. В положении лежа вероятность рефлюкса возрастает многократно.
Диета
Практически любая диета предполагает изъятие из рациона наиболее вкусных блюд. С этим остается лишь смириться и призвать на помощь силу воли. В противном случае лечение не даст нужного эффекта. Из меню следует исключить:
- алкоголь: спиртные напитки не только расслабляют нижний сфинктер пищевода, но и усиливают секрецию желудочного сока. В результате его количество увеличивается, что в сочетании с расслабленностью сфинктера приводит к рефлюксам;
- газированные напитки: они также увеличивают секрецию соляной кислоты, составляющей основу желудочного сока, и раздражают слизистую оболочку желудка;
- шоколад: расслабляет нижний эзофагеальный сфинктер;
- кислотообразующие продукты: кетчуп, майонез, горчица, томатные соусы.
- бобовые и капусту: увеличивают газообразование и повышают внутрибрюшное давление;
- жирные (колбасы, сыры, жирное мясо и рыбу), острые продукты (специи) и жареную пищу (особенно с большим количеством масла: картошка фри, луковые кольца и др.);
- сдобы, торты, пирожные;
- консервированные блюда;
- фастфуд.
Врачи пока не пришли к выводу о том, полезна ли безглютеновая диета при рефклюкс-эзофагите. Самым правильным будет воздержаться от пищи, содержащей глютен, и посмотреть на результат. Возможно, для вашего организма — это правильное решение.
Особенности режима питания
Предпочтение следует отдавать:
- отварным блюдам;
- запеченным;
- тушеным;
- приготовленным на пару.
Главное – не перенаполнять желудок: это поможет снизить количество вырабатываемого желудочного сока.
Как правильно питаться при рефлюкс-эзофагите
- Дробное питание (4–5 раз в день).
- Тщательное пережевывание пищи.
- Жидкость: не больше 1,5 л в сутки.
- Соль: максимум 10 г в сутки.
- Исключить: алкоголь, газировку, шоколад, бобовые, капусту.
- Жирные жареные блюда заменить на отварные, тушеные, запеченные.
- Не лежать после еды!
- Не есть перед сном!
Энергетическая ценность рациона
Верхняя рекомендуемая граница по употреблению белков, жиров и углеводов выглядит следующим образом:
- белки — 90 г (из них примерно половина – животного происхождения);
- жиры — 80 г;
- углеводы — 300 г.
Суточный рацион и калории
Энергетическая ценность суточного рациона не должна превышать 2 500 килокалорий в сутки. Это достаточно комфортная норма для человека, не склонного к перееданию.
Например:
- тарелка куриного супа содержит примерно 360 ккал, 15 г белка, 30 г жиров и 20 г углеводов;
- тарелка отварного картофеля с одной большой котлетой — около 20 г белка, 10 г жиров, 35 г углеводов и 280 ккал.
А вот калорийность одного небольшого заварного пирожного составляет примерно 400 ккал. Таким образом, если не злоупотреблять сладостями, то рекомендуемая суточная калорийность рациона не накладывает на пациента существенных ограничений.
Пищу нужно тщательно пережевывать. Это способствует не только лучшему перевариванию: когда человек ест второпях, это неизбежно приводит к попаданию воздуха в желудок и провоцирует рефлюкс.
Медикаментозное лечение
При лечении рефлюкс-эзофагита применяется несколько групп препаратов:
1. Прокинетики. Препараты этой группы улучшают двигательную активность ЖКТ и повышают тонус нижнего сфинктера пищевода (домперидон, генатон).
2. Антациды. Препараты на основе алгелдрата и гидроксида магния нейтрализуют повышенную кислотность желудочного сока.
3. Антисекреторные препараты. Уменьшают образование желудочного сока (омепрозол, фамотидин).
Хирургическое лечение
Если комплексное консервативное лечение не дает желаемого результата в течение полугода, пациенту рекомендуют хирургическое лечение. Его суть заключается в прошивании сфинктеров пищевода для нормализации их барьерной функции. Эти операции могут проводиться как полостным (классическим), так и эндоскопическим методом. Преимущество второго варианта заключается в том, что у пациента не остается шрамов на животе и грудной клетке.
Дополнительным показанием считается развитие осложнений, к числу которых относят:
- пневмонию (развивается как результат регулярного заброса желудочного сока в дыхательные пути);
- кровотечения;
- пищевод Барретта (предраковое состояние, при котором происходят патологические изменения в эпителиальных тканях пищевода);
- стойкая стриктура (сужение) пищевода³.
Профилактика заболевания
Профилактика эзофагита, вызванного регулярными рефлюксами, направлена на их предотвращение и тесно связана с коррекцией образа жизни, о которой мы уже говорили выше.
7 правил профилактики рефлюкс-эзофагита
- Соблюдать диету.
- По возможности избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего сфинктера пищевода (антидепрессанты, транквилизаторы, седативные и антихолинергические средства).
- Сразу после еды не принимать лежачее положение — лучше немного постоять, пройтись или помыть посуду.
- После еды врачи также не рекомендуют заниматься спортом или другими физическими нагрузками, чтобы не повышать внутрибрюшное давление.
- Свести количество употребляемого алкоголя к минимуму.
- Бросить курить.
- Не переедать.
Заключение
Рефлюкс-эзофагит развивается как осложнение рефлюкса — заброса в пищевод содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. Рефлюксом страдает в среднем каждый второй взрослый человек, при этом рефлюкс-эзофагит отмечается примерно у 10% от общего числа пациентов³.
Пациенты часто недооценивают опасность этой патологии. Однако следует помнить, что рефлюкс-эзофагит способен привести к таким тяжелым осложнениям, как синдром Барретта, язва и стриктура пищевода³. Чтобы их избежать, следует сочетать медикаментозное лечение с коррекцией диеты и образа жизни. В этом случае прогноз будет благоприятным
Источники
- В.Т. Ивашкин, И.В. Маев // Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
- Endoscopy Unit Documentation // LA Classification for the endoscopic assessment of Reflux Oesophagitis.
- Т.Т. Битаров // Лапароскопическая фундопликация в лечение больных рефлюкс-эзофагитом.
- Официальный сайт Клевеленд клиник (Cleveland Clinic) в Огайо. «Что такое ГЭРБ».
