Симптомы
Диагноз «язвенная болезнь» не снимается в течение жизни. Она отличается цикличным течением, то есть ремиссии сменяются обострениями. Нередко встречаются варианты бессимптомного течения, когда следы перенесенной язвы становятся случайной находкой при гастроскопии.
Симптоматика не специфична — она встречается при разных заболеваниях пищеварительного тракта¹:
- Боль в эпигастрии (верхняя часть живота под мечевидным отростком грудины, «подложечная» область). Появляется вскоре после еды, усиливается в течение 30-60 минут. Постепенно нарастает, сохраняется до 1,5-2 часов и стихает по мере прохождения пищи. Боли могут отдавать в левую часть тела.
- Отрыжки с примесью кислого содержимого.
- Потеря веса на фоне снижения аппетита. Больные часто отказываются от еды из-за болей.
- Болезненность эпигастральной области при пальпации.
- Сезонность обострения симптомов весной и осенью.
- Тошнота (иногда рвота, после которой становится легче).
Язвы верхних отделов желудка обычно имеют «стертую» симптоматику (особенно у пожилых), которая часто напоминает проблемы с сердцем. Приступы могут имитировать стенокардию с распространением болевых ощущений в область сердца и левую часть спины².
Чаще всего язвы появляются на малой кривизне желудка, реже их находят в других отделах. Дефект может иметь различную форму, обычно овальную или округлую. Язва проникает в стенку желудка на разную глубину, вплоть до прободения серозного слоя (наружная оболочка органа).
Лечение язвенной болезни
Антацидами, молоком или содой вылечить язву нельзя. Одних таблеток для заживления тоже недостаточно. Терапия язвенной болезни основана на комплексном подходе, который включает такие направления¹:
- отказ от сигарет и спиртного, ограничение тяжелых физических нагрузок;
- диетическое питание;
- правильное распределение времени на труд и отдых;
- медикаментозная терапия;
- по показанию — хирургическое вмешательство.
Лечение неосложненных форм проводится амбулаторно с помощью медикаментов. Осложненные или неясные клинические случаи требуют госпитализации в стационар.
Как жить после язвы?
Большинство больных успешно входит в ремиссию после амбулаторного лечения и возвращается к привычному ритму жизни. Очень строгую диету не нужно соблюдать годами, ограничения действуют только в период обострения. Для предупреждения рецидивов достаточно стандартных мер профилактики. Более жесткие рекомендации получают пациенты после оперативного лечения.
Диетотерапия
В периоды обострений больным нужно уделять больше внимания своему питанию, придерживаясь таких принципов¹:
- частое дробное питание (4-6 раз в день) без больших перерывов между приемами пищи;
- механическое щажение — употребление блюд в умеренно измельченном виде, тщательное пережевывание;
- химическое щажение — ограничение чрезмерно кислых, острых, соленых, копченых, пряных продуктов в рационе;
- термическое щажение — прием пищи с оптимальной температурой, (важно избегать слишком холодных или горячих блюд);
- временное ограничение в рационе продуктов, усиливающих выработку желудочного сока или раздражающих слизистую оболочку: наваристые бульоны, копчености, консервация, маринованные блюда, газировки, алкоголь, жареные блюда (особенно на открытом огне), кислые напитки, овощи и фрукты.
Больные не должны голодать и переедать. Также нужно ориентироваться на индивидуальную переносимость продуктов питания. Вне периодов обострения жесткие ограничения не нужны.
Основная задача при купировании обострения — временно снизить кислотность, чтобы дать слизистой возможность зажить. Лучше всего кислоту в желудке связывают такие продукты:
- приготовленные щадящими методами (на пару, отваривание, запекание) рыба и мясо;
- сухари или вчерашний подсушенный хлеб;
- молоко и некоторые молочные продукты (по переносимости);
- разваристые, слизистые каши (овсяная, рисовая);
- домашний кисель;
- супы-пюре с добавлением картофеля, цветной капусты;
- паровые суфле.
Не забывайте о том, что приемы пищи должны быть приятными и проходить в спокойной обстановке.
Медикаментозное лечение
Для заживления язвенных дефектов могут использоваться препараты следующих групп²:
- ингибиторы протонной помпы (ИПП) курсом не менее 4-6 недель: омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол, рабепразол;
- Н2-гистаминоблокаторы при неэффективности ИПП или аллергии к ним: ранитидин, фамотидин;
- гастроэнтеропротекторы, способствующие более быстрому заживлению: ребамипид;
- антациды, нейтрализующие соляную кислоту в желудочном соке, в качестве вспомогательных средств: алгелдрат+магния гидроксид.
Если у больного находят и подтверждают хеликобактерную инфекцию, показано проведение эрадикационной терапии для уничтожения бактерии. Сперва используют 1-ю линию препаратов. Базисная тройная схема принимается строго в течение 2 недель и включает такие средства¹:
- ИПП в обычной или двойной дозировке дважды в день.
- Антибиотик кларитромицин по 0,5 г дважды в сутки.
- Антибиотик амоксициллин по 1 г дважды в сутки.
Антибиотики пьют строго в одно и то же время с интервалом 12 часов, чтобы поддерживать постоянную концентрацию действующих веществ в крови. По показанию некоторым больным в схему добавляют про- или метабиотик (для защиты микрофлоры кишечника), препараты висмута.
Через 4-6 недель после окончания лечения проводят контрольный тест на наличие хеликобактера. Если бактерию не удалось вывести первой схемой, переходят к следующей линии терапии или определяют индивидуальную чувствительность H. pylori к антибиотикам².
Психоэмоциональные переживания и стресс не приводят к появлению язвы — вопреки распространенному заблуждению. Однако эти факторы могут ухудшить течение уже существующей болезни и спровоцировать рецидив.
Хирургическое лечение
Проводится больным с осложненным течением язвенной болезни. Объем вмешательства и выбор хирургического метода лечения зависят от конкретной клинической ситуации²:
- ваготомия — пересечение блуждающих нервов, частично иннервирующих желудок, для прекращения выработки соляной кислоты (устаревшая методика, применяется редко);
- эндоскопическая остановка кровотечения в первые часы после поступления в стационар;
- лапароскопические ушивание перфоративного дефекта с санацией и дренированием брюшной полости;
- резекция части желудка с наложением соединения между оставшейся частью и тонкой кишкой (гастроеюноанастомоз) по методу Бильрот II (реже Бильрот-I) в модификации Гофмейстера-Финстерера;
- эндоскопическое баллонное расширение привратника (дилатация) при его стенозе;
- пластические, реконструктивные операции на пилорическом канале при неэффективности баллонной дилатации;
- радикальное удаление желудка (гастрэктомия) в случае подтвержденной онкологии (малигнизации).
Больные с осложнениями чаще всего поступают экстренно в хирургические стационары и отделения интенсивной терапии. После стабилизации состояния проводят тестирование на хеликобактерную инфекцию. При ее подтверждении назначают эрадикационную терапию с целью предупреждения рецидивов язвенной болезни.
Абсолютные показания к оперативному вмешательству: стеноз привратника, пенетрация, кровотечение или перфорация язвы¹.
Послеоперационные нарушения
После объемных хирургических операций нередко нарушается процесс пищеварения, страдает качество жизни больных. Пострезекционные расстройства объединены в целую группу болезней оперированного желудка⁴.
Таблица 1. Послеоперационные нарушения при язве желудка
Выраженность нарушений может быть разной. Поэтому тактику дальнейшего ведения подбирают индивидуально с врачом. Такие больные наблюдаются у гастроэнтеролога пожизненно.
Осложнения язвенной болезни желудка
Отсутствие своевременного лечения в сочетании с другими факторами риска может спровоцировать возникновение таких осложнений⁵:
- кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала;
- малигнизацию (перерождение в рак);
- пенетрацию;
- стеноз привратника;
- перфорацию.
Язвенное кровотечение
Встречается у 15-20% пациентов с язвенной болезнью. Риск наиболее высок при злоупотреблении обезболивающими средствами (НПВП). Язвенное кровотечение имеет такие признаки²:
- рвота кровью по типу «кофейной гущи», иногда с частичками свежей крови;
- черный дегтеобразный кал («мелена») появляется только через несколько часов;
- резкая нарастающая слабость;
- падение кровяного давления (гипотония);
- учащенное сердцебиение;
- холодный пот;
- обморок;
- шок от потери крови при сильном кровотечении.
Чем больше дефект, тем выше вероятность кровотечения. Массивная кровопотеря может быть летальной. Даже в развитых странах уровень смертности от этого осложнения достигает 5-10%.
5 фактов о язвенной болезни
- Примерно 11-14% мужчин и 8-11% женщин рискуют заболеть язвой желудка¹.
- Основную роль в появлении язвы играют бактерии вида Helicobacter pylori⁵. Обычно заражение происходит еще в детстве.
- В России ежегодно уменьшается количество больных, у которых развиваются осложнения язвенной болезни¹.
- Неправильное и частое использование обезболивающих препаратов может привести к язве³.
- Больным с язвой не нужна строгая диета, а лечебные столы по Певзнеру давно не применяются.
Малигнизация
Малигнизация (перерождение в рак) протекает часто бессимптомно. Больной может не предъявлять жалоб, но должны настораживать такие моменты¹:
- изменение характера течения заболевания;
- обнаружение отклонений в анализах крови, которые нельзя объяснить другими причинами (повыше скорости оседания эритроцитов, анемия);
- стремительная потеря веса при одинаковом рационе;
- длительно не рубцующаяся язва желудка;
- рак желудка в анамнезе у близких родственников.
Перерождение язвы в рак происходит редко. Визуально эндоскопист может не видеть признаков малигнизации, особенно на ранних стадиях. Окончательный диагноз ставится после морфологического исследования кусочков ткани (биоптатов) при микроскопии, которые берут из разных участков язвы.
Пенетрация
Пенетрация подразумевает прорастание язвы в ткань рядом расположенных органов. Основные симптомы⁵:
- упорные боли в верхней половине живота, утратившие связь с едой;
- лихорадка;
- увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в анализе крови;
- признаки нарушения функции пораженных органов.
Осложнение выявляют при гастроскопии (ФГДС) или рентгенографии верхних отделов пищеварительного тракта с контрастированием.
Стеноз привратника
При стенозе привратника (пилоростеноз) стойко сужается выходное отверстие желудка (место перехода в тонкую кишку). Возникает из-за рубцевания язв пилорического канала или после оперативных вмешательств на этом участке.
Основные клинические признаки пилоростеноза²:
- ранние рвоты пищей, которую человек недавно съел;
- отрыжки с неприятным «гнилостным» запахом;
- симптом Василенко — выявление шума плеска в эпигастрии при пальпации;
- появление видимой деформации живота из-за усиленной перистальтики, особенно у худых пациентов.
Рубцовое сужение затрудняет прохождение пищи. Больные начинают меньше есть из-за постоянных рвот, терять микроэлементы и питательные вещества. В исходе — истощение, электролитные нарушения на фоне обезвоживания (судороги, сердечная аритмия).
Перфорация (прободение)
Перфорация язвы подразумевает проникновение дефекта на всю толщину стенки желудка, то есть появляется сквозное отверстие. Бывает примерно у 5-15% больных, чаще мужского пола¹. Прободение возникает при отсутствии своевременного лечения под влиянием неблагоприятных факторов (злоупотребление спиртными напитками, переедание, тяжелые физические нагрузки, стресс).
Клиническая картина развивается стремительно. Перфорацию подозревают по таким симптомам²:
- интенсивные, острые, «кинжальные» боли в эпигастрии;
- резкое нарушение сознание, обморок;
- выраженная болезненность передней брюшной стенки при пальпации;
- резкое напряжение мышц живота, которые по плотности напоминают доску.
У небольшой части пациентов прободение язвы происходит на фоне полного благополучия, что свидетельствует о скрытом течении заболевания.
Больные поступают неотложно в хирургические стационары для оперативного лечения. Любая задержка времени чревата развитием перитонита (воспаления брюшины), который может угрожать жизни человека.
Клинические рекомендации
При появлении болей в верхней половине живота, усиливающихся после еды, больной должен немедленно обратиться за помощью к врачу-гастроэнтерологу. Дефект можно обнаружить с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС, ФГДС) с биопсией и при рентген-исследовании¹. Дополнительно для диагностики используют лабораторные и физикальные методы.
Всем больным с язвой рекомендован скрининг на H. pylori с дальнейшим лечением инфекции при ее выявлении. Основой консервативного лечения являются антисекреторные препараты (ИПП, Н2-гистаминоблокаторы), назначенные в адекватных дозах с длительным курсом приема².
Осложненные варианты течения чаще всего лечат в хирургических стационарах с последующим наблюдением больных у гастроэнтерологов по месту жительства. После радикальных вмешательств возможно развитие пострезекционных нарушений, лечение которых проводят в индивидуальном порядке⁴.
Язва и спорт
Тяжелая физическая нагрузка провоцирует обострение, поэтому категорически запрещена в активной фазе болезни. От чрезмерной активности стоит отказаться минимум на 4-6 недель до полного рубцевания дефекта. В последующем больным рекомендована только умеренная физическая активность. Объем разрешенных упражнений, физкультуры и спортивной деятельности зависит от конкретной ситуации (нужна консультация врача).
Профилактика
Снизить вероятность появления язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки можно с помощью таких методов профилактики⁵:
- своевременное обращение за помощью при появлении любых жалоб со стороны пищеварительного тракта;
- адекватное лечение хеликобактерной инфекции, лучше до развития язвенной болезни и ее обострений;
- защита слизистой желудка путем добавления антисекреторного препарата при необходимости регулярного приема НПВП;
- адекватное лечение сопутствующих заболеваний;
- отказ от вредных привычек;
- регулярное, разнообразное, сбалансированное питание;
- умеренная физическая активность;
- прием НПВП строго по инструкции, лучше после консультации с врачом;
- в качестве профилактики рецидивов — предупреждение стрессовых ситуаций;
- санаторно-курортное лечение в профильных учреждениях.
Особое внимание профилактическим мерам должны уделять пациенты с отягощенной наследственностью по язвенной болезни.
Причины язвенной болезни
Язвы могут возникать по нескольким причинам: в желудке нарушается равновесие между защитными механизмами (выработка слизи и бикарбонатов) и факторами агрессии (микробы, желудочный сок, нарушение кровоснабжения слизистой)². А к нарушению этого равновесия может привести целый ряд разнообразных факторов.
Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori)
Основная причина появления язвенного дефекта — заражение патогенными штаммами бактерии вида Хеликобактер пилори⁵. Эти микробы выделяют особые вещества, которые повреждают защитный слой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, усиливают выделение желудочного сока и провоцируют воспалительный процесс.
На воспаленном участке уменьшается выработка слизи, защищающей в норме внутренние стенки желудка. Желудочный сок, который содержит ферменты и соляную кислоту, начинает медленно повреждать оголенную слизистую. При отсутствии лечения и воздействии дополнительных неблагоприятных факторов формируется язвенный дефект.
Бактерия Helicobacter pylori. Изображение: Kathryn P. Haley and Jennifer A. Gaddy. International Journal of Genomics.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Не у всех пациентов с язвой находят хеликобактер. Другая частая причина болезни — бесконтрольное применение обезболивающих и кроверазжижающих средств из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС/НПВП)⁴. Основные гастротоксичные представители: ацетилсалициловая кислота, нимесулид, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак и их аналоги.
Обезболивающие нарушают синтез веществ, необходимых для защиты желудка от агрессивных факторов. Риск появления НПВП-ассоциированной язвы повышается в соответствии с дозой принятых медикаментов, продолжительностью лечения и особенностями приема¹.
Сочетание H. pylori с бесконтрольным приемом противовоспалительных средств увеличивает вероятность появления язвы почти в 61 раз, в риск развития кровотечения — в 6,13 раз⁴.
Другие факторы
Менее распространенные факторы риска включают²:
- табакокурение;
- пристрастие к спиртным напиткам;
- синдром Золлингера-Эллисона и болезнь Крона;
- цирроз печени;
- возраст старше 60-70 лет (особенно в отношении НПВП-ассоциированных язв);
- наследственная предрасположенность;
- одновременное использование нескольких лекарственных средств;
- наличие сопутствующих тяжелых заболеваний (сердечная и сосудистая недостаточность, сахарный диабет);
- ишемическая болезнь органов пищеварения;
- лучевая терапия верхних отделов брюшной полости;
- психоэмоциональное перенапряжение, депрессия;
- тяжелые соматические заболевания и критические состояния (обширные травмы, ожоги, сепсис), требующие лечения в отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Острая пища вызывает язву?
Нет, это миф. Доказано, что особенности питания не играют важной роли ни в появлении, ни в предотвращении язв. Однако некоторые продукты могут индивидуально усиливать симптоматику имеющихся заболеваний желудка. Обычно это касается острых специй, копченостей, алкоголя, фастфуда и других блюд, стимулирующих желудочную секрецию и вызывающих раздражение слизистой оболочки.
Виды язвенной болезни
Единой общепринятой классификации не разработано. В зависимости от особенностей течения процесса у конкретного больного выделяют такие формы язвенной болезни¹.
Таблица 2. Формы язвенной болезни
При формулировке диагноза врач также отмечает особенности течения заболевания (обострение, заживление, рубцевание или ремиссия). Если в течение жизни возникают любые осложнения, их также указывают с уточнением способа хирургического лечения, если оно проводилось.
В отдельных случаях встречаются смешанные формы, когда одновременно у человека наблюдают язву и желудка, и двенадцатиперстной кишки.
Заключение
Язвенная болезнь — угрожающая жизни патология, которая без лечения может стать причиной летальных осложнений. Предотвратить негативные последствия можно только при своевременном обращении за медицинской помощью. Чем раньше больного обследуют и подберут лечение, тем выше шанс обойтись консервативной терапией и избежать операции. От язвы нельзя избавиться с помощью БАДов, гомеопатии и авторских алгоритмов лечения. Все доказанные схемы терапии имеют строгие ограничения по выбору препаратов и длительности курса терапии.
Источники
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С., Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.
- Гастроэнтерология: руководство / Я. С. Циммерман. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3273-0.
- Хударова А., Осадчук М. НПВП-гастропатии: прогнозирование течения и исходов // Врач. – 2018; 29 (5): 17–23. DOI: 10.29296/25877305-2018-05-04.
- Болезни оперированного желудка: учеб.-метод. пособие для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран и 5 курса медико-диагностического факультета медицинских вузов / А. А. Призенцов [и др.]. — Гомель: ГомГМУ, 2017. — 28 с. ISBN 978-985-506-943-1.
- Malik TF, Gnanapandithan K, Singh K. Peptic Ulcer Disease. [Updated 2021 Jul 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534792/.
