Близорукость (миопия) у детей

Определение болезни

Близорукость или миопия (от греч. myo — щурю и ops — глаз) — это дефект зрительного восприятия, при котором изображение фокусируется перед сетчаткой, а не на ней, как должно быть при нормальном зрении (рис. 1). В результате ребенок хорошо видит близкие предметы, а отдаленные – нечетко, размыто.

Наш глаз упрощенно можно представить как собирающую линзу (ее роль играют роговица, передняя камера глаза, хрусталик и стекловидное тело), которая фокусирует параллельный пучок света на сетчатку. Последняя покрыта фоторецепторами – палочками и колбочками. Они обрабатывают электромагнитные импульсы и преобразуют их в нервные, понятные для нашего мозга. 

То, где будет точка фокуса, зависит от силы оптического аппарата (рефракции), то есть от силы преломления пучка света. Ее принято измерять в диоптриях. Одна диоптрия равна 1 м-1 фокусного расстояния. Таким образом, при оптической силе линзы в 1 диоптрию ее фокусное расстояние будет равно 1 метру, при силе в 2 диоптрии – 0,5 метра и так далее. Близорукость в -1 дптр означает, что оптическую силу нужно уменьшить на 1 диоптрию, чтобы свет фокусировался на сетчатке.

Причины детской близорукости

Когда мы рождаемся, мы видим мир совсем не так, как привыкли. У новорожденных детей размер глаза меньше, чем у взрослого человека, а сила оптического аппарата глаза не соответствует его размеру – она недостаточна, в результате свет фокусируется как-бы за пределы глазного яблока. Этот эффект называют “запасом зрения”. Обычно он составляет от +1 до +2,5 диоптрий. Со временем, когда глаз растет, фокус исправляется, и к 7-10 годам ребенок начинает видеть нормально.

Если запас зрения изначально мал или глаз по каким-то причинам изменяет форму или вырастает больше, чем нужно, фокусное расстояние смещается так, что не доходит до поверхности сетчатки. Тогда развивается близорукость, она же миопия.

Детская миопия может быть:

1. Генетической (наследственной). Высока вероятность развития патологий зрительной системы по мере взросления и роста глаза. В группе риска дети, рожденные от родителей, которые страдают близорукостью.
2. Врожденной. Вызвана дефектом формирования глазного яблока при внутриутробном развитии плода, проявляется на первом году жизни. Причинами патологии могут быть болезни матери в первом триместре беременности, гипоксия плода, недоношенность. Возможно развитие ретинопатии недоношенных (тяжелое заболевание глаз у глубоконедоношенных детей, которое сопровождается изменениями в стекловидном теле и сетчатке).  

Слабость и высокая растяжимость склеры, из-за которых со временем может изменяться форма глаза, — явные предпосылки для прогрессирования миопии. В запущенных случаях прогрессирующей миопии у детей происходит отслойка стекловидного тела, деформация сетчатки, кровоизлияние и ее отслойка.

Еще один вид миопии — приобретенная. Ее развитию могут способствовать:

• травмы позвоночника во время родов;
• рахит;
• инфекционно-аллергические заболевания (тонзиллит, гайморит, скарлатина, корь);
• сопутствующие болезни (аденоидные разрастания, сахарный диабет);
• малоподвижный образ жизни ребенка;
• патологии опорно-двигательной системы (плоскостопие, сколиоз).

У школьников встречается ложная миопия (спазм аккомодации). Такая форма близорукости на начальных этапах не связана с патологией глаз. Она развивается из-за спазмов мышц, которые управляют подвижностью хрусталика. В норме наш хрусталик может изменять свою кривизну, чтобы фокусироваться на разноудаленных от нас предметах. Если мышцы, отвечающие за это, бесконтрольно и часто напрягаются, они могут спазмироваться, и мы начинаем видеть хуже.

Ложная близорукость может развиться вследствие:

• высокой зрительной нагрузки;
• раннего обучения чтению и письму;
• неправильной гигиены зрения;
• длительного использования компьютера или гаджетов;
• несбалансированного питания.

Если при первых признаках ложной миопии не принять никаких мер, глаз начнет компенсаторно увеличиваться, а близорукость станет истинной и будет прогрессировать.

Симптомы проблем со зрением

Близорукость у детей может проявляться в любом возрасте, выявить заболевание сложно, т. к. ребенок не знает, каким должно быть нормальное зрение, поэтому не жалуется.

У новорожденных и малышей первого года жизни врожденную близорукость может диагностировать только офтальмолог при плановом осмотре. 

Родителей должны насторожить следующие симптомы:

• Повышенная чувствительность малыша к яркому свету. Он жмурится, трет глазки, обильно выделяются слезы. Реакция обусловлена тем, что при миопии зрачок увеличен и в него попадает слишком много света. Слезы служат защитной реакцией организма.
• С рождения и до 3-месячного возраста у ребенка может наблюдаться косоглазие в легкой степени. Это связано с несогласованием зрительных осей. У детей старше 3 месяцев в норме оно должно пройти, если наблюдается явное расходящееся косоглазие, необходима консультация специалиста.

В старшем возрасте причиной немедленного обращения к врачу должны быть:

• частые жалобы на головную боль после чтения, просмотра телевизора, игр на компьютере или мобильном телефоне;
• прищуривание глаз и привычка морщить лоб, при попытке рассмотреть предметы на удаленном расстоянии;
• близкое подношение игрушек или книги к лицу;
• низкий наклон головы при письме;
• растягивание уголка глаз при попытке рассмотреть удаленный предмет;
• жалобы ребенка на рези и неприятные ощущения в глазу;
• частое моргание глазами.

Из-за близорукости у ребенка часто снижаются успеваемость в школе и качество жизни, что впоследствии может ограничить выбор профессии и любимых занятий.

Диагностика

Несвоевременная коррекция миопии у детей приводит к: 

• нарушению бинокулярного зрения (способности четко видеть изображение двумя глазами); 
• развитию расходящегося косоглазия; 
• амблиопии (обратимое снижение зрения одного глаза). 

При подозрении или явных признаках близорукости у ребенка необходимо комплексное обследование:

• Наружный осмотр. Офтальмолог оценивает форму, размер и расположение глазных яблок, фиксацию взгляда на ярких предметах.
• Биомикроскопия и офтальмоскопия. Необходимы для оценки состояния роговицы, передней камеры и хрусталика глаза, глазного дна.
• Оценка остроты зрения вблизи и вдали. Проводят с 3-летнего возраста, проверяют корригирующими стеклами или без них.
• УЗИ. Определяют вид миопии и переднезадний размер глаза.
• Скиаскопия. Метод диагностики рефракции глаза. Врач наблюдает за движением теней в области зрачка при освещении глаза пучком света, отраженного от зеркала. При повороте зеркала на фоне освещенного зрачка образуется движущаяся тень. Ее положение в зрачке зависит, в частности, от рефракции изучаемого глаза.

• Рефрактометрия. Выполняется с помощью рефрактометра, который помогает оценить показатель преломления оптической системы глазного яблока по продольной оси с очень высокой точностью.

Две последние процедуры проводят после закапывания в глаза атропинов – специальных капель, которые способствуют расширению зрачка для проведения диагностики.

Для исключения ложной близорукости определяют объем и запас аккомодации. (способность глаза фокусироваться на предметах, которые находятся на разном расстоянии). 

Вовремя поставленный диагноз и принятые меры смогут существенно улучшить зрение ребенка, избежать его дальнейшего нарушения в будущем.

Лечение близорукости

Миопия поддается коррекции. Основная задача специалиста заключается в борьбе с прогрессированием патологии и исключением вероятных осложнений.

Выбор протокола лечения близорукости у детей обусловлен оценкой:

1. Степени миопии.
2. Скорости ее развития.
3. Наличием сопутствующих осложнений. 

При динамике болезни не более 0,5 дптр в год практикуется выжидательная тактика с применением консервативных методов: ношение корректирующей оптики, уменьшение нагрузок на глаза, зрительная гимнастика, общеукрепляющий режим (здоровый образ жизни, сбалансированное питание, нормальный сон и т. д.). 

В комплексе с очками или линзами для лечения близорукости у детей могут использоваться:

1. Физиотерапия (электро- и фонофорез, методы стимуляции глаз). 
2. Аппаратные методы лечения (вакуумный массаж, лазеротерапия).
3. Лекарственные препараты (капли, инъекции, таблетки).

В сложных клинических случаях, при прогрессе более 1,0 дптр в год, офтальмолог может рекомендовать радикальное, хирургическое лечение.

Очки или линзы: что выбрать

Выбор оптики — начальный и основной этап коррекции миопии. Правильно подобранные очки или линзы помогут ребенку лучше видеть, снизить нагрузку на глаза, замедлить прогресс заболевания, в противном случае зрение будет только ухудшаться.

Очки - это базовый метод коррекции зрения. Очки не требуют специального ухода, их можно носить даже очень маленьким детям. Но не все соглашаются ходить в очках, они часто ломаются и теряются, мешают вести активный образ жизни. Еще один недостаток очков — коррекция происходит только в центре, на сетчатке глаза. При этом периферические зоны не участвуют в процессе (ребенок хорошо видит только предметы перед ним, а для четких боковых изображений ему необходимо повернуть голову).

Линзы показаны при врожденных патологиях глаз, маленьким пациентам, у которых один глаз видит лучше другого. Противопоказано ношение линз при аллергических реакциях и сухости глаз, в также при острых простудных, инфекционных заболеваниях.  Линзы для глаз могут быть дневными и ночными. Дневные носить можно всем, но оптимально начинать с 7-8 лет. Главное, чтобы ребенок использовал их осознанно — мог самостоятельно снимать и надевать, знал, как правильно за ними ухаживать, понимал, что спать в дневных линзах нельзя. Для предупреждения нарушений ребенком правил эксплуатации можно использовать однодневные линзы, которые выбрасывают сразу после снятия.

Ортокератологическую оптику или ночные линзы надевают ребенку (с 6 лет) на ночь, а снимают после пробуждения. Они обеспечивают хорошее зрение на протяжении всего дня и замедляют развитие миопии7 благодаря тому, что повторяют и меняют форму роговицы в соответствии с «минусом» в оптической системе (т. е. если зрение у ребенка –2,5 дптр, то и моделирование роговицы происходит в –2,5 дптр). Подбор производится программно, с учетом индивидуальных параметров роговицы пациента. Ночные линзы очень удобны в использовании, не выпадут, не потеряются.

Решение о том, какой тип оптики выбрать, родители должны совместно с маленьким пациентом и лечащим врачом. Многое зависит от образа жизни ребенка, его предпочтений и нужд. Офтальмологи рекомендуют родителям приобрести «в арсенал» и очки и линзы со схожей способностью коррекции. Тогда в случае, когда линзы надеть нельзя или неудобно, на помощь придут очки, и наоборот.

Методы безмедикаментозной терапии 

Комплексное лечение миопии состоит из ряда аппаратных и терапевтических процедур:

1. Вакуумный массаж. Предназначен для улучшения метаболических процессов, снятия напряжения в глазном яблоке, улучшения кровообращения и повышения регенеративных свойств. Для процедуры используют специальные очки с двумя мини-барокамерами, через которые подают отрицательные импульсы. Их амплитуду и частоту подбирают каждому пациенту индивидуально.
2. Лазеротерапия. Предназначена для стимуляции сетчатки и зрительного нерва, снятия спазма аккомодации. Фотостимулирующий, противовоспалительный, иммуностимулирующий, бактерицидный, нейротропный, рассасывающий эффекты обеспечиваются аппаратом, который подает лазерное излучение.
3. Электростимуляция. Положительно воздействует на зрительный нерв, светочувствительный аппарат сетчатки, подкорковые структуры, зрительную зону коры. Аппарат снабжен двумя электродами, один из которых фиксируется на запястье, второй — на верхнем веке (при закрытом глазе). Во время работы подаются слабые токи, которые стимулируют кровообращение и обменные процессы внутри глазного яблока.

В процессе лечения могут применять электрофорез, иглорефлексотерапию, массаж шейно-воротниковой зоны и другие немедикаментозные методы.

Медикаментозное лечение

Для нормализации состояния офтальмолог может прописать ребенку медицинские препараты, которые способствуют:

• устранению нарушений аккомодации (раствор мезатона 1%);
• укреплению склеры (кальция глюконат, аскорбиновая кислота);
• улучшению кровообращения (никотиновая кислота, пентоксифиллин);
• стимулированию обменных процессов в сетчатке (инъекции растворами АТФ, тауфона, алоэ).

Дополнительно назначают витаминно-минеральные препараты, содержащие медь, цинк, селен, витамины группы В, А, Е, С и другие.

Хирургическое лечение и лазерная коррекция

При прогрессирующей миопии (более 1 дптр/год) средней и высокой степени (от –4 до –6 дптр) показана хирургическая коррекция зрения, склеропластика. Метод предназначен для укрепления склеральной глазной оболочки.

Операцию проводят под анестезией (местной или общей). Суть склеропластики заключается в наложении пластин или введении специального вещества под теноновую капсулу глаза. Введенный гель укрепляет склеру, как бы склеиваясь с ней. Продолжительность манипуляции зависит от выбранной методики и составляет от 30 до 50 минут. При положительном исходе операции пациент может покинуть клинику через 2–3 часа.

Лазерную коррекцию миопии не проводят до 18–20 лет, что обусловлено несформировавшейся зрительной системой. Лазерная рефракционная хирургия — радикальное и эффективное решение, но не исключает риски ухудшения зрения в будущем. 

Специалисты рекомендуют не пренебрегать лечением и профилактикой близорукости в детском возрасте и у подростков, надеясь на лазерную коррекцию после остановки роста глаз.

Прогноз и профилактика

Непрогрессирующая, протекающая без осложнений миопия хорошо поддается комплексной коррекции. Прогноз благоприятен при условии, что меры по торможению процесса приняты вовремя и в полном объеме.

Высокая степень миопии может привести к сниженной остроте зрения. У прогрессирующей близорукости с дегенеративными изменениями сетчатки самый неблагоприятный прогноз для зрительной функции у подростков.

Профилактические меры

Ребенку необходимо прививать правильные зрительные привычки. Особое внимание следует уделить организации рабочего пространства и процессу обучения:

• заниматься ребенок должен при включенной настольной лампе и общем освещении;
• свет на тетрадь или книгу должен попадать равномерно (лучше слева);
• ребенок не должен слишком низко наклоняться при письме или чтении, оптимальное расстояние составляет 30–35 см;
• в поле зрения не должны попадать бликующие или отражающие предметы;
• стоит искоренить привычку у ребенка читать лежа;
• необходимо прерывать процесс обучения каждые полчаса для старших и 20 минут для младших школьников.

В профилактических целях для сохранения качества зрения важен достаточный сон, сбалансированное питание, прогулки на свежем воздухе, активные игры и занятия спортом, глазная гимнастика.

Классификация миопии

По степени выраженности детская близорукость бывает:

1. Слабой (до –3,0 дптр).
2. Средней (до –6,0 дптр).
3. Высокой (от –6,0 дптр).

По характеру развития миопию разделяют на:

1. Неосложненную (физиологическую). Вызвана быстрым ростом глазного яблока.
2. Хрусталиковую (лентикулярную). Миопия с признаками осложнения. Вызвана избыточной преломляющей способностью хрусталика и изменением его ядра. Патология характерна при врожденной центральной катаракте, сахарном диабете. 
3. Патологическую (злокачественную). Для заболевания характерно прогрессирующее (до нескольких диоптрий в год) снижение остроты зрения, что может привести к инвалидности.

По положению основного оптического фокуса относительно сетчатки близорукость у детей может быть:

1. Осевая. Патология возникает при увеличении длины глаза, из-за чего лучи света не могут дойти до сетчатки. Самая распространенная в мире, занимает второе место по снижению зрения и инвалидности 5. При развитии патологии переднезадний размер глаза увеличивается >25 мм, рефракция остается нормальной (рис. 3).

1. Рефракционная. Вызвана некорректной работой оптической системы глаза (световые лучи сильно преломляются и фокусируются перед сетчаткой) из-за деформации формы роговицы.  
2. Смешанная. Комбинация двух предыдущих.

Заключение

Детскую близорукость вылечить можно. Важно не упустить момент, вовремя отреагировать на ухудшение зрения и обратиться к врачу. В период активного роста важно замедлить развитие заболевания, помочь ребенку с профилактикой и лечением. Соблюдение всех рекомендаций специалиста поможет остановить прогрессирование миопии.