Тонзиллэктомия

Удаление небных миндалин – одна из самых распространенных операций в практике ЛОР-врача. Многие думают, что ее выполняют только детям, но это не так. Взрослым она тоже может понадобиться, если хронический тонзиллит перешел в тяжелую форму с гнойными осложнениями, а увеличенные миндалины мешают глотать и даже дышать, вызывая синдром апноэ – остановку дыхания во сне на высоте храпа.

Что такое тонзиллэктомия? 

Нёбные миндалины, которые в быту принято называть гландами, имеют свойство воспаляться. Острый воспалительный процесс называется ангиной, а тянущийся годами с периодическими обострениями – хроническим тонзиллитом. Обострение обычно сопровождается повышением температуры, першением и болью в горле, в том числе при глотании. Миндалины покрываются налетом, появляется неприятный запах изо рта, увеличиваются шейные лимфоузлы. Если обострения повторяются одно за другим, а промывание миндалин антисептиками, прием антибиотиков и физиопроцедуры не помогают, приходится прибегать к удалению гланд – тонзиллэктомии.

 

Отличие от тонзиллотомии

Наряду с тонзиллэктомией есть и другая операция с похожим названием – тонзиллотомия, при которой увеличенные миндалины удаляют не целиком, а частично (обычно у детей). Показанием к такой операции служит гипертрофия этих лимфоидных органов III степени (см. таблицу). Убирают лишь их пораженную часть, давая возможность миндалинам восстановиться, чтобы успешно выполнять свои функции по защите слизистых оболочек носоглотки, зева и дыхательных путей от возбудителей и аллергенов. Тонзиллотомия менее травматична, чем радикальное удаление гланд, и относится к малоинвазивным вмешательствам.

Степени гипертрофии

Степень

Какую часть пространства между краем передней нёбной дужки и средней линией глотки занимает миндалина

 

I

 Одну треть

II

Две трети

III

Все пространство

 

 Почему не помогает консервативное лечение? 

Из-за врожденного или приобретенного иммунодефицита или сопутствующих заболеваний, которые способствуют затяжным воспалительным процессам. Это метаболический синдром, сахарный диабет, очаги хронической инфекции, например, пиелонефрит и… кариес. Невероятно, но факт: «дырка» в зубе может свести на нет все усилия по бескровному оздоровлению зева! 

Внимание!

Опасно, если здесь поселяется бета-гемолитический стрептококк группы А, который вызывает ревматическое поражение сердца, суставов и почек. Удаление гланд позволяет избежать этих тяжелейших осложнений. 

Курение и алкогольная зависимость тоже не дают гландам «добить» поселившуюся в них инфекцию.  У педагогов, певцов и актеров фактором риска служит необходимость долго, громко и много говорить.

6 факторов риска хронического воспаления гланд

Хронический тонзиллит развивается не у всех подряд, а лишь у тех людей, у кого есть соответствующие факторы риска.

  1. Наследственность. Если эта проблема была у родителей, скорее всего ребенок пойдет по их стопам.
  2. Инфекции. Перенесенные воспалительные заболевания носа, горла, глотки (ОРВИ, корь, коклюш, скарлатина, ангина и т. д.)
  3. Погрешности питания. Оно может быть недостаточным, однообразным, чрезмерным и вредным.
  4. Врожденный или приобретенный иммунодефицит, а также склонность к аллергическим реакциям.
  5. Проблемы из воздуха: чрезмерная влажность или сухость, избыток пыли, примесь вредных веществ (неблагоприятная экология, избыток бытовой химии).
  6. Погрешности терапии. Не то лечение и/или прекращение терапии раньше срока способствует формированию у бактерий лекарственной устойчивости. Если ситуация с недолеченным острым тонзиллитом будет повторяться, он перейдет в хроническую форму. 

 

В каком возрасте делают операцию?

В идеале – после 8 лет. К этому времени миндалины заканчивают свое формирование. Ведь это важный орган управления местным иммунитетом слизистых оболочек носоглотки и дыхательных путей.  Если удалить гланды раньше срока, у ребенка может развиться аллергический ринит или бронхиальная астма. После трех лет операцию можно проводить только при одобрении врачебного консилиума. В раннем возрасте гланды еще очень маленькие, поэтому ангин и хронического тонзиллита у деток до трех лет практически не бывает.

 Важно!  

Удалять миндалины можно лишь через полгода после прививки полиомиелита.

 

Можно ли делать взрослым?

Да, если гланды сильно увеличены (гипертрофия II–III степени) и провоцируют храп. Даже небольшие гланды, в которых поселился бета-гемолитический стрептококк группы А, должны быть удалены, если вырабатывающиеся здесь антитела атакуют сердце, почки и суставы, вызывая их аутоиммунное воспаление. 

 

Показания к операции

Перечень поводов к удалению миндалин выглядит так:

  • Хронический тонзиллит с обострениями 4 раз в год и больше на протяжении 2–3 лет.
  • Хронический тонзиллит в декомпенсированной форме. При этом воспаление распространяется на близлежащие органы. 
  • Признаки общей аллергизации организма и аутоиммунного поражения сердца, почек, суставов, эндокринных желез.
  • Большие гланды, мешающие дышать и глотать. 

 

Противопоказания 

Они бывают абсолютными (исключающими возможность тонзиллэктомии) и относительными, когда все откладывается до устранения причин, препятствующих проведению операции.

Абсолютные противопоказания: 

Перечисленные ниже заболевания исключают возможность удаления миндалин.

  • заболевания с повышенной кровоточивостью: гемофилия, геморрагические диатезы, болезни Верльгофа и Ослера, агранулоцитоз, лейкоз; 
  • декомпенсация хронических заболеваний – сахарного диабета, сердечной и почечной недостаточности;
  • сердечная недостаточность 2–3 степени; 
  • почечная недостаточность с угрозой уремии; 
  • давление выше 160/100 с угрозой сосудистых кризов; 
  • острые инфекционные заболевания и обострение хронических; 
  • активная форма туберкулеза; 
  • цирроз печени.

 

Относительные противопоказания: 

Операция возможна после устранения соответствующих проблем.

  • кариес (до санации полости рта);
  • воспаление десен;
  • гнойничковые заболевания рта и кожи; 
  • ОРВИ и грипп;
  • обострение хронических заболеваний;
  • кетонурия у диабетиков;
  • месячные;
  • беременность после 26-й недели из-за риска преждевременных родов.

 

Подготовка к удалению миндалин

Необходимо провериться на ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис (реакцию Вассермана – RW); сделать общий и биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, его фракции, мочевина, креатинин) и коагулограмму, которая покажет, хорошо ли кровь свертывается; пройти флюорографию, ЭКГ. ЛОР-врач возьмет мазок из глотки, чтобы определить тип микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. По результатам анализов и осмотра терапевту исключает соматическую патологию и противопоказания к операции. 

Важно! 

При сопутствующей патологии сначала добиваются их компенсации.  Например, при гипертонии Il–lll степени важно достичь целевых цифр давления (не выше 140/90 мм рт. ст.), а при диабете – держать сахар в узде.

 

Опасна ли операция?

При правильной подготовке она проходит без осложнений. Однако возможны изменениея голоса, учащение вирусных инфекций и бронхитов. 

 

Какая анестезия применяется?

Обычно местная – орошение и обкалывание слизистой оболочки растворами анестетиков – лидокаина (10%) и дикаина (1%). Особое внимание уделяют корню языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс. Ждут 5–10 минут, чтобы заморозка подействовала. До этого еще в палате делают премедикацию: вводят пациенту успокаивающие и расслабляющие препараты.  

Малышей оперируют под наркозом: если ребенок испугается, начнет дергаться и вырываться, хирург может нечаянно повредить окружающие ткани. 

Важно! 

Удаляют гланды в период ремиссии, когда воспаление стихает.

 

Виды операций по удалению миндалин

 

Классика жанра

Хирург устанавливает роторасширитель и отделяет ткань миндалин вместе с капсулой от окружающих тканей «тупым» путем при помощи специального инструмента – распатора. Кровотечение останавливают, прижигая сосуды электрокоагулятором или лазером. Весь процесс занимает от 15 до 40 минут 

Электрокоагуляция

Вместо скальпеля используют электрод с высокочастотным током. Сосуды «завариваются», поэтому кровопотеря минимальная. Однако из-за их травмы электротоком окружающих такней  восстановление после тонзиллэктомии затягивается.

Криохирургия

Миндалины вымораживают жидким азотом, охлажденным до температуры от –185о до –195о.  В результате они становятся бледными, плоскими и затвердевают, а через день синеют, отмирают (некротизируются) и постепенно отторгаются. Метод рекомендуется пациентам с повышенным риском кровотечений (при тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии и др.), тяжелой сердечной недостаточности и эндокринной патологии.

Важно!

 Криохирургический метод применяется в виде серии процедур длительностью до 1,5 месяцев.  Возможен рецидив заболевания, если не вся ткань миндалины разрушена низкими температурами. К криохирургии прибегают, когда классическая операция невозможна из-за противопоказаний.

 

Ультразвуковой скальпель

Высокочастотные звуковые колебания разогревают ткани до 80о, чтобы кровь свернулась и не было кровотечения. При этом окружающие ткани страдают минимально, а не как при воздействии жидким азотом. Ультразвуковой метод – один из самых малотравматичных.

Радиоволновая абляция

Внутри гланд устанавливают зонд, который генерирует радиоволны. Они выпаривают отсюда воду и вызывают рубцевание. Абляцию можно повторять несколько раз. Наркоз тут не нужен – только местная анестезия или легкая седация. Восстанавливаются после процедуры быстро, но радикального удаления миндалин тут не происходит. Поэтому радиоволновую терапию используют при их гипертрофии, но не при хроническом тонзиллите, когда требуется полное иссечение миндалин.

Холодная плазма

Коблационная тонзиллэктомия – относительно новый, высокотехнологичный метод удаления небных миндалин.  Основан он на свойстве холодной плазмы (радиочастотной энергии, преобразованной в ионную диссоциацию) разъединять молекулярные связи в тканях без выделения тепловой энергии. Плазма потому и называется холодной, что вызывает минимальный разогрев тканей, а значит, боль после операции будет минимальной, а восстановление – легким и быстрым. Метод малотравматичен и может применяться для частичного и полного удаления гланд.

Удаление лазером

Лазерная тонзиллэктомия бывает полной или частичной (с подрезанием верхних слоев гланд). Применяют разные виды лазера – углеродный, инфракрасный, оптоволоконный и др.  Удаляются только патологические ткани, а здоровые не затрагиваются. Среди других преимуществ – одномоментное отделение миндалины от подлежащих тканей с коагуляцией сосудов, что снижает риск кровотечения и инфицирования. Правда, есть и недостатки: при неполном удалении тканей гланд возможный рецидивы – она вырастет на прежнем месте. А если хирург  случайно направит лазерный луч не туда, куда надо, произойдет ожог близлежащих тканей. 

 

Послеоперационный период

Восстановление обычно длится 3–4 недели. первая из которых проходит в стационаре. Пациента не отпускают домой, чтобы вовремя отреагировать на самое частое осложнение тонзиллэктомии – глоточного кровотечения. Для его предупреждения назначают  кровоостанавливающие препараты. Из операционной пациента переводят в палату под наблюдение лечащего врача.  Укладывают на правый бок, на шею – пузырь со льдом, под щеку – впитывающий материал для вытекающей сукровицы и слюны.  В первые сутки запрещено глотать, сплевывать или отхаркивать слюну. Дышать можно только через рот. При выраженном болевом синдроме  пациенту назначают обезболивающие  (наркотические) препараты. 

В первые сутки взрослые пациенты должны воздерживаться от приема пищи, а маленьким детям нельзя ни пить и ни есть в ближайшие 6 часов. Дальше можно будет есть все мягкое, гомогенной структуры. В послеоперационном периоде по при необходимости назначается курс антибиотиков.

Постельный режим нужно соблюдать в течение 2 дней. В отделении контролируют артериальное давление, частоту сердечных сокращений, пульс и дыхание пациента. В большинстве случаев его выписывают на седьмой день госпитализации под наблюдение участкового врача-оториноларинголога.

 

Осложнения после удаления гланд

Самое частое из них – кровотечение. Согласно немецкому исследованию (J. Wind- fuhr в 2001 г.), в 79,7 % случаев оно возникает в первые сутки после вмешательства. Вторичные кровотечения чаще развиваются на 6-е сутки. Излюбленный возраст этого осложнения – пациенты 10–20 лет. 

Небольшие кровотечения после удаления гланд останавливают с помощью тампона, электрокоагуляции, обкалывания кровоточащего места раствором новокаина (1%) с добавлением препаратов, сужающих сосуды.  Также сшивают переднюю и заднюю небную дужки между собой, чтобы уменьшить площадь кровотечения.

 Редко случается повреждение крупных сосудов (ветвей наружной и внутренней сонной артерии). Такое кровотечение представляет опасность для жизни.

Важно!

При повреждении ветвей наружной и внутренней сонной артерии в процессе удаления гланд возникает кровотечение, которое может привести к смерти! Для его остановки поврежденный сосуд перевязывают или прижимают ватными тампонами к слизистой рта или глотки.  

 

Также в качестве побочного эффекта процедуры существует риск аспирации крови (ее попадания в дыхательные пути). Тогда кровь экстренно удаляют электроотсосом и проводят бронхоскопию. 

 После удаления гланд возможен отек мягкого нёба и гортани. В таком случае немедленно внутривенно вводят препараты, снимающие отек и прекращающие развитие аллергической реакции. 

 Очень редкое осложнение – это отек легких. Он требует лечения в палате реанимации. Пациента укладывают в положение «голова выше ног», обеспечивают дополнительную кислородную поддержку. Если этого недостаточно, подключают к аппарату искусственной вентиляции легких и начинают противошоковую терапию. 

При воспалении раны после удаления гланд назначают дополнительную антибиотикотерапию. Существует риск развития в послеоперационном периоде заглоточного абсцесса (гнойника). Его прокалывают, удаляют остатки лимфоидной ткани и назначают антибиотики.

К редким осложнениям после удаления гланд относятся тромбоз яремной вены, флегмона шеи, абсцесс лимфоузлов шеи, медиастенит. Все это требует санации (удаление гноя и обработка дезинфицирующими средствами) очага инфекции, массивной антибиотикотерапии.

В большинстве случаев операция проходит без осложнений и побочных эффектов. Пациента может беспокоить болевой синдром. Тогда врач назначит наркотические анальгетики в первые сутки после удаления гланд, а затем – нестероидные противовоспалительные препараты. 

Иногда пациент может столкнуться с изменением голоса, нарушением вкуса и гнусавостью. 

Крайне редко встречается повреждение нижнечелюстного сустава из-за сильного открытия рта роторасширителем во время удаления гланд.

 При введении пациента в наркоз и установке эндотрахеальной трубки возможно повреждение зубов. Как и после любой операции под общим наркозом существует риск развития пневмонии и бронхита. 

 

Заключение

При чрезмерном увеличении гланд и частых ангинах (более 4 раз в год) возникает необходимость в их удалении – тонзиллэктомии. Ее нежелательно выполнять детям до 8 лет во избежание серьезных последствий (частые простуды, формирование бронхиальной астмы). Взрослым тоже удаляют гланды, если они становятся причиной храпа или есть риск развития осложнений хронического тонзиллита, затрагивающих сердце, почки и суставы. Существует много методик выполнения этой операции, в том числе малотравматичных, врач выберет тот, который подходит данному конкретному пациенту, и постарается свести к минимуму риск осложнений.

Источники

1. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа,2016.

2. Карпищенко С.А., Свистушкин С.М. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты. СПб.: Диалог,2017.

3. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Филатова Е.В. Консервативное лечение различных форм хронического тонзиллита. Альманах клинической медицины, 2010, 23: 37-41.

4. Белов, Б.С., Щербакова М.Ю. А-стрептококовый тонзиллит: современные аспекты. Педиатрия. 2009, 88(5): 127-135.

5. Туровский А.Б, Колбанова И.Г. Хронический тонзиллит -- современные представления. Доктор.РУ, 2009, 49(5): 16-21.

Клиники в Москве