30 миллиардов ОМС: продолжение

Медицинские страховщики отказываются признавать претензии Счетной палаты (СП). Федеральный фонд ОМС и Минздрав также считают данную Палатой оценку доходов страховых компаний  некорректной, а выводы об их низкой эффективности необъективными. В ответ аудиторы напомнили, что за весь 2015 год за консультацией по оказанию медпомощи в страховые компании обратилась только 21 тысяча граждан – это меньше, чем число работающих в них сотрудников. 

СП: Деньги на ветер

В конце прошлой недели Коллегия Счетной палаты рассмотрела результаты проверки  деятельности страховых медорганизаций  (СМО)  в 2014-2015 годах. Как выяснили аудиторы, в 2015 году в результате деятельности 56 СМО система ОМС потеряла 30,5 миллиарда рублей. Из них 25,4 миллиарда рублей было получено на ведение дел (примерно столько же получили территориальные фонды ОМС, которые, по мнению Палаты, дублируют функции СМО). Еще 4,45 миллиарда рублей составила прибыль, полученная за счет причитающейся страховщикам части штрафов, наложенных на медучреждения, и 0,6 миллиарда рублей – бонусы за экономию целевых средств в системе ОМС.

Что до качества работы СМО, то, по мнению аудиторов, большая часть из трех миллионов выявленных нарушений не имеет никакого отношения к качеству медпомощи. Так, около 30 миллиардов рублей штрафов медучреждения заплатили за неправильное оформление документации (в том числе за неразборчивый почерк и орфографические ошибки врачей). Около половины санкций приходится на нарушения качества медпомощи, выражающиеся в несоблюдение стандартов лечения. Однако, на сегодняшний день стандарты разработаны только для половины заболеваний, и аудиторам не понятно, что именно тогда нарушали медики. А вот доля нарушений, касающихся доступности медпомощи, составила всего 0,1%.

Коллегия предложила Минздраву исключить из системы страховые компании, передав их функции территориальным фондам ОМС. А также изменить систему контроля за медучреждениями, перенеся акцент на защиту прав пациентов на качественную и доступную помощь. 

Страховщики: Деятельность СМО следует оценить, как высокоэффективную

Первым с опровержением расчетов СП выступил Всероссийский союз страховщиков (ВСС). По словам президента организации Игоря Юргенса, приведенные контрольным органом данные необоснованы и «не находят реального подтверждения». Так, из ведомственной отчетности системы ОМС следует, что в 2015 году СМО формировали собственные средства по всем видам установленных законом источников в сумме 19,2 миллиарда рублей. Это те средства, которые «расходуются на поддержание эффективной работы системы». В том числе, на обеспечение юридической помощи для защиты интересов пациентов, подготовку экспертов, выдачу полисов ОМС, информирование граждан об их правах.  

Однако  аудиторы Палаты не захотели заметить ни одного положительного момента работы системы. «В материалах Счетной палаты не нашел отражения ни один факт успешной работы СМО по исполнению своего функционала, – сетует Юргенс. –  Например, тот факт, что в результате активной экспертной деятельности СМО в 2015 году возвратили в систему ОМС более 67,3 миллиарда рублей, удержанных по результатам проведенных экспертиз... Годом ранее этот показатель составил 60,7 миллиарда рублей». По его мнению, деятельность СМО следует оценить, как «высокоэффективную и направленную на обеспечение качества медпомощи и целевого характера использования средств ОМС». 

ФФОМС: Всего-то 19 миллиардов

Со страховщиками согласились и в Федеральном фонде ОМС. В заявлении Фонда уточняется, что в 2015 году СМО получили на ведение дел 15,1 миллиарда рублей, а также 4,1 миллиарда рублей от суммы санкций – всего 19,2 миллиарда рублей, а не 30 миллиардов рублей, как оценила Счетная палата. 

Что касается проводимой СМО экспертизы, то  дефекты оформления первичной документации это не придирки к почерку, а «предупреждение случаев оплаты за счет государственных целевых средств медпомощи, которая в реальности не оказывалась или была оказана с нарушениями». Так, к коду «дефект оформления первичной медицинской документации» также относятся: отсутствие документального подтверждения объема, сроков и условий оказанной медпомощи, непредставление первичной документации, подтверждающей факт оказания медпомощи, наличие признаков искажений сведений (дописки, исправления, «вклейки»),  а также дефекты оформления, препятствующие проведению экспертизы.

Минздрав РФ также не согласился с СП, повторив в своем сообщении вывод страховщиков о том, что «указанная аудиторами сумма дохода СМО превышает фактический показатель на 10,65 миллиарда рублей, или почти на 40%». 

СП: Одна жалоба в год

Получив столь дружный отпор, СП выступила еще с одним заявлением.  Как сказано в этом заявлении, при проведении проверки СП использовала только официальные статистические данные и данные бухгалтерской отчетности СМО, представленные, в том числе, за подписью заместителя министра здравоохранения по финансовым вопросам и Председателя ФФОМС. Поэтому в СП «вызывает удивление» реакция Минздрава и ФФОМСа.

Что касается эффективности работы СМО, то, по данным аудиторов, основная доля обращений к страховщикам приходится на вопросы выбора и замены страховой компании.

«Всего в СМО работает почти 23 тысячи сотрудников, на которых по данным формы ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»… пришлось только 21 тысяча консультаций по вопросам оказания медпомощи и 28 тысяч жалоб. То есть по 1 консультации и 1 жалобе на одного сотрудника в год», – делает убийственный вывод Счетная палата.

И даже экспертизы, которыми так гордятся страховщики, проводят не работники СМО, а специально нанимаемые эксперты, реестр которых ведется федеральным и территориальными фондами ОМС. «Налагаемые по результатам экспертиз штрафы на медорганизации – это не заслуга страховых медицинских организаций, однако, они получают свой процент от каждого из них», – говорят в СП.

Последняя инстанция, о которой вспоминают пациенты

«Страховые компании никогда не представляли и не защищали интересы пациентов, – считает системоаналитик Сергей Любкин. – Одна консультация и одна жалоба в год на сотрудника на 25 году существования системы – это приговор. И не только самой этой системе, но и тому, кто санкционирует выделение на нее денег налогоплательщиков. Однако власти с маниакальным упорством продолжают вкладывать деньги в «улучшение» того, что исправить в принципе невозможно. В следующем году эти затраты пополнятся расходами на страховых поверенных, SMS оповещения о необходимости прохождения диспансеризации и вакцинации, а с 2018 года еще и программами по мотивированию пациентов к лечению». 

По словам сопредседателя Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрия  Жулева, «понимание роли страховых компаний у пациентов близится к нулю», и за разрешением конфликтов в систему ОМС люди не обращаются. «Когда возникает конфликт, пациент в шоке, он не понимает, куда и как жаловаться, – считает он. – Он знает, что есть прокуратура, суд, пациентские организации, и это все. И я вас уверяю, что последняя организация, о которой вспоминают люди в таких ситуациях – страховая компания».