Грыжа межпозвоночного диска: что нужно знать, прежде чем решиться на операцию

Какие бывают грыжи и когда показана операция

По данным The Lancet, распространенность корешковой боли, вызванной грыжей поясничного диска, составляет всего 2–4%, а подавляющее большинство болей в пояснице связано с другими причинами — мышцами, связками или суставами позвоночника. Даже если на МРТ нашли грыжу, она далеко не всегда является источником боли в спине: у 29–43% людей выпячивания дисков протекают вообще без симптомов.

Подтвердить наличие и расположение грыжи позволяет МРТ, однако окончательный диагноз врач ставит только после сопоставления снимков с симптомами и данными неврологического осмотра. Получив заключение, многие пациенты сразу обращают внимание на размер выпячивания, но сам по себе этот показатель мало о чем говорит. Универсального размера грыжи, после которого всем срочно нужна хирургия, не существует.

Прежде чем принять решение об операции, врач сопоставляет расположение выпячивания с характером боли, изменениями чувствительности и мышечной силы, оценивает, затрагивает ли оно нервные структуры. Дело в том, что даже два одинаковых образования могут проявлять себя совершенно по-разному.

При этом не стоит думать, что грыжа подразумевает пожизненный запрет на движение. В острый период нагрузку действительно ограничивают, но после стихания боли при отсутствии противопоказаний важно постепенно возвращаться к активности под контролем специалиста. Цель любого лечения, будь то операция или консервативная терапия, – возможность нормально двигаться, работать, отдыхать и заниматься привычными делами.

Когда операция плановая, а когда медлить нельзя

Экстренная операция необходима при подтвержденном синдроме конского хвоста. Он проявляется задержкой мочи, потерей контроля над мочеиспусканием или кишечником, онемением промежности. При таких симптомах нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. Срочной оценки нейрохирурга требует также впервые возникшая выраженная или нарастающая слабость в ноге, в том числе «свисающая» стопа.

Плановую операцию обсуждают при сохраняющейся сильной корешковой боли, которая существенно ограничивает сон, ходьбу, работу и повседневную жизнь, несмотря на адекватное консервативное лечение. Эффект терапии обычно оценивают через 6–12 недель, но это ориентир, а не обязательный срок ожидания. При непереносимой, плохо контролируемой боли решение о хирургическом лечении может быть принято и раньше.

Операция при правильных показаниях позволяет быстрее избавиться от боли и вернуться к активности, хотя в долгосрочной перспективе (через 1–2 года) результаты хирургического и консервативного лечения во многих случаях сопоставимы. Однако далеко не всегда консервативное лечение способно дать такой же результат. При выборе стратегии врач всегда учитывает ожидаемую пользу, риски, состояние нервных функций и предпочтения человека. 

Как лечат грыжу без операции 

Главная задача консервативного лечения – контроль боли и постепенное восстановление повседневной активности. Пациенту подбирают упражнения с учетом его состояния и переносимости физической нагрузки: ни в коем случае нельзя форсировать занятия через резко усиливающуюся боль.

Лекарства назначают с конкретной целью и последующей оценкой результата. НПВС могут использоваться коротким курсом с учетом состояния желудка, почек и сердечно-сосудистой системы, но их польза именно при корешковой боли ограничена. 

Не существует одинакового набора препаратов для всех пациентов с грыжей. Например, при корешковой боли в ноге (ишиалгии) не стоит назначать шаблонно габапентин, прегабалин и пероральные глюкокортикоиды, поскольку они не обладают доказательной эффективностью при данном заболевании, а вот побочные действия вполне возможны.

При выраженной корешковой боли врач может рассмотреть эпидуральное введение глюкокортикоида. Оно способно уменьшить боль на несколько недель или месяцев.

Что касается массажа и отдельных мануальных техник, они могут облегчать симптомы в рамках консервативного лечения. Но не стоит пытаться с их помощью «вправить» грыжу, даже если кто-то уверяет, что ему это помогло. Анатомически «вправить» грыжу руками невозможно: уменьшение боли после сеанса связано со снятием мышечного спазма, а не с изменением размеров выпячивания. Массаж и отдельные мануальные техники могут облегчать симптомы как дополнение к активной реабилитации. Однако уменьшение боли после процедуры не означает, что грыжа «вправилась» или уменьшилась. Важно понимать: уменьшение боли после процедуры и изменение размеров выпячивания – отнюдь не одно и то же. 

Грыжа может уменьшиться самостоятельно – этот процесс называют резорбцией. По данным метаанализа  2017 года, резорбция наблюдалась примерно в 70% случаев грыж поясничных дисков при консервативном ведении. Вероятность зависит прежде всего от типа грыжи: вышедшие за пределы диска и отделившиеся фрагменты уменьшаются чаще, чем протрузии. Обычно процесс занимает месяцы, а уменьшение грыжи не гарантирует исчезновения симптомов и не отменяет срочных показаний к операции.

Таким образом, у любого метода лечения должны быть контрольные точки и измеримый результат. В ходе консервативной терапии врач оценивает, уменьшилась ли боль, вернулась ли мышечная сила и чувствительность, как человек спит, ходит и справляется с повседневными делами. Если улучшения нет, стоит пересмотреть диагноз и лечебную тактику. В случае ухудшения неврологической симптоматики нужна срочная консультация хирурга.

Если врач предлагает операцию, полезно спокойно обсудить с ним несколько основных моментов. Стоит спросить, какой именно симптом должна устранить хирургия и почему ее рекомендуют именно сейчас, а не позже, и чем может грозить ожидание. Важно также понять, каково преимущество и вероятные осложнения операции и что произойдет, если продолжить консервативное лечение в конкретной ситуации. Такой разговор помогает принимать решение не из страха перед словом «грыжа», а из понимания реальной пользы и рисков.