Храп: чем он опасен и как влияет на сердце?

Особого внимания заслуживает связь храпа с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), при котором во время сна многократно возникают эпизоды частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей. Эти эпизоды сопровождаются снижением насыщения крови кислородом, колебаниями внутригрудного давления, активацией симпатической нервной системы и нарушением структуры сна.

С позиции современной кардиологии, аритмологии и сомнологии СОАС рассматривают как значимый фактор, связанный с артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Принципиально важно различать первичный храп и храп при СОАС: сам по себе звук храпа не доказывает наличие апноэ или болезни сердца.

Что такое храп и почему он возникает

Храп представляет собой вибрацию мягких тканей верхних дыхательных путей при прохождении воздушного потока во время сна. Чаще всего в этом процессе участвуют мягкое нёбо, язычок, стенки глотки и прилегающие ткани.

Во время сна тонус мышц верхних дыхательных путей снижается. Если просвет глотки изначально сужен, прохождение воздуха затрудняется и мягкие ткани начинают вибрировать.

Развитию храпа способствуют ожирение, особенности строения лицевого скелета, увеличение миндалин, нарушения носового дыхания, алкоголь перед сном, некоторые седативные препараты, сон на спине и возрастные изменения. Главный риск связан с ситуациями, когда сужение дыхательных путей вызывает повторяющиеся нарушения вентиляции лёгких.

Обструктивное апноэ сна: когда храп становится симптомом заболевания

При СОАС дыхательные пути периодически перекрываются, несмотря на сохраняющиеся дыхательные усилия грудной клетки и диафрагмы. Во время эпизода происходит следующая последовательность:

• Просвет верхних дыхательных путей сужается или полностью закрывается.
• Воздушный поток уменьшается либо прекращается.
• В крови может снижаться уровень кислорода и повышаться уровень углекислого газа.
• Повышается дыхательное усилие и формируется выраженное отрицательное внутригрудное давление.
• Возникают реакции активации мозга и симпатической нервной системы.
• Дыхание восстанавливается, нередко с громким всхрапыванием.

Такие события могут повторяться десятки и даже сотни раз за ночь. Тяжесть СОАС у взрослых традиционно оценивают по индексу апноэ-гипопноэ (ИАГ), отражающему количество событий за час сна.

ИАГ, событий/час	Степень нарушения
Менее 5	Ниже диагностического порога по ИАГ
5–14,9	Лёгкая
15–29,9	Умеренная
30 и более	Тяжёлая

При оценке сердечно-сосудистого риска важны не только ИАГ, но и глубина и продолжительность десатураций, гипоксическая нагрузка, сопутствующие заболевания и клиническая картина.

Влияние СОАС на сердечно-сосудистую систему

Интермиттирующая гипоксия

Повторяющиеся эпизоды снижения насыщения крови кислородом могут запускать окислительный стресс, воспаление, эндотелиальную дисфункцию и расстройства сосудистой регуляции. Чередование гипоксии с восстановлением оксигенации способно усиливать образование активных форм кислорода.

Симпатическая гиперактивация

В норме во сне симпатическая активность и артериальное давление уменьшаются. При СОАС дыхательные события вызывают симпатические всплески, учащение сердцебиения, вазоконстрикцию и подъёмы давления. У части пациентов повышенная симпатическая активность сохраняется днём.

Колебания внутригрудного давления

Попытки вдоха при перекрытых дыхательных путях создают выраженное отрицательное внутригрудное давление, изменяют условия наполнения сердца и могут усиливать механическое напряжение стенок предсердий, влияя на электрические свойства миокарда.

Нарушение ночного снижения давления

При СОАС может нарушаться нормальное ночное снижение артериального давления: формируется профиль non-dipping, иногда ночные показатели превышают дневные. Это связано с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Храп и нарушения сердечного ритма: взгляд аритмолога

Обструктивное апноэ сна создаёт условия для возникновения нарушений ритма и может усложнять ведение пациентов с уже диагностированными аритмиями.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) характеризуется хаотичной электрической активностью предсердий и нарушением их эффективного сокращения. При СОАС развитию ФП могут способствовать растяжение стенок предсердий, электрическое и структурное ремоделирование, фиброз, вегетативные колебания, интермиттирующая гипоксия и воспаление.

Рекомендации ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 года предусматривают целесообразность скрининга СОАС у пациентов с ФП вследствие высокой распространённости апноэ в этой группе [2].

Рецидивы аритмии после лечения

После кардиоверсии либо катетерной аблации продолжающееся апноэ может сохранять воздействие на предсердия. Наблюдательные исследования связывают лечение СОАС с меньшим числом рецидивов ФП, однако рандомизированные исследования пока не позволяют уверенно утверждать, что CPAP-терапия сама по себе предотвращает рецидивы. Лечение апноэ не заменяет антиаритмическую терапию.

Брадикардия и нарушения проводимости

Во время апноэ может усиливаться парасимпатическое влияние, вызывая синусовую брадикардию, паузы или отдельные варианты атриовентрикулярной блокады. После восстановления дыхания возможны симпатический всплеск и тахикардия. При преимущественно ночных брадиаритмиях важно оценивать вероятность СОАС. Ночная брадикардия сама по себе не является автоматическим показанием к имплантации электрокардиостимулятора.

Желудочковые аритмии

Интермиттирующая гипоксия, вегетативные колебания и нагрузка на миокард могут способствовать желудочковой электрической нестабильности. В исследованиях тяжёлый СОАС ассоциирован с повышенным риском внезапной сердечной смерти, однако ассоциация не означает, что обычный храп непосредственно вызывает остановку сердца¹.

Взгляд кардиолога: гипертензия, ишемическая болезнь и сердечная недостаточность

Артериальная гипертензия

СОАС является важной потенциально модифицируемой причиной повышения артериального давления, особенно при резистентной гипертензии. Ночные гипоксические эпизоды, симпатическая активация и сосудистая дисфункция могут поддерживать повышенное давление ночью и днём. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует скрининг СОАС при плохо контролируемой или резистентной гипертензии².

Ишемическая болезнь сердца

При ишемической болезни сердца апноэ может усиливать дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой: оксигенация уменьшается, а подъёмы давления и симпатическая активация увеличивают нагрузку на сердце.

Сердечная недостаточность

При сердечной недостаточности часто встречаются нарушения дыхания во сне. Необходимо различать обструктивное и центральное апноэ, поскольку их механизмы и подходы к терапии отличаются. СОАС может повышать нагрузку на левый желудочек и усиливать симпатическую активность, а сердечная недостаточность в свою очередь способствует дыхательным нарушениям. Выбор терапии учитывает тип апноэ и фракцию выброса.

Взгляд сомнолога: почему недостаточно устранить звук храпа

Человек может громко храпеть без значимого апноэ, тогда как клинически значимое апноэ иногда наблюдается без выраженного храпа или дневной сонливости. Поводом для обследования являются замеченные остановки дыхания, пробуждения с удушьем, выраженная сонливость, утренние головные боли, частые пробуждения и плохо контролируемое давление.

Диагностика

Основной метод комплексного исследования сна — полисомнография: регистрируются дыхательные события, кислород, сердечный ритм, стадии сна и другие параметры. В отдельных ситуациях применяется домашнее кардиореспираторное мониторирование, но оно подходит не всем, особенно при сложных сердечно-сосудистых заболеваниях или подозрении на центральное апноэ.

При необходимости кардиолог назначает мониторирование ЭКГ, эхокардиографию и суточное мониторирование давления. Пульсоксиметрия и данные умных часов могут дать повод для проверки, но не заменяют диагностику СОАС.

Лечение храпа и СОАС

Подход зависит от причины храпа, тяжести апноэ и сопутствующих заболеваний. При первичном храпе рассматриваются коррекция положения во сне, снижение избыточной массы тела, отказ от алкоголя перед сном и лечение нарушений носового дыхания.

При подтверждённом СОАС один из основных методов лечения — CPAP-терапия: аппарат создаёт постоянное положительное давление воздуха, поддерживая проходимость дыхательных путей. Это способно уменьшать число событий апноэ, улучшать оксигенацию, дневную бодрость и качество жизни. У ряда пациентов отмечается умеренное снижение артериального давления³.

В отдельных случаях альтернативами служат индивидуальные внутриротовые устройства, позиционная терапия и хирургические методы. Подбор лечения проводится после диагностического обследования.

Кому особенно важно обследоваться

• Людям с регулярным громким храпом и замеченными остановками дыхания.
• Пациентам с фибрилляцией предсердий, в особенности с рецидивами после кардиоверсии или аблации.
• Людям с резистентной или преимущественно ночной гипертензией.
• Пациентам с ночными брадиаритмиями и необъяснимыми нарушениями ритма.
• Людям с ожирением, выраженной дневной сонливостью и утренними головными болями.

Храп не всегда безобиден: иногда он является первым заметным признаком СОАС, которое системно воздействует на сердце и сосуды. Для кардиолога важно оценивать его связь с гипертензией, ишемической болезнью и сердечной недостаточностью; для аритмолога — с ФП, ночными брадиаритмиями и желудочковой электрической нестабильностью; для сомнолога — своевременно подтвердить или исключить нарушения дыхания и подобрать лечение.

Главный клинический вывод: лечить необходимо не звук храпа, а заболевание, которое может за ним скрываться. При этом нельзя считать доказанным, что CPAP-терапия гарантированно предотвращает инфаркты, инсульты или рецидивы аритмий: убедительность доказательств различается по исходам.

Материал носит просветительский характер и не заменяет индивидуальную консультацию специалиста.