«Лекарства у нас обращаются отдельно, а пациенты отдельно, и далеко не всегда пересекаются»

Действующая в России система лекарственного обеспечения слишком зарегулирована и противоречива, в регионах нет средств на закупки препаратов, а многочисленные льготные перечни ставят столько барьеров между пациентом и нужным им лекарством, что большинство людей предпочитает монетизировать свои лекарственные льготы. Появившиеся на этом фоне планы властей по доведению доли взаимозаменяемости лекарств до 60-70% приведут к тому, что все болезни станут лечить активированным углем, предупреждают эксперты.

Необходимость смены парадигмы системы здравоохранения эксперты, чиновники и представители пациентских сообществ обсуждали на прошедшем в Москве VIII Всероссийском конгрессе «Право на лекарство», организованном «Лигой пациентов». 

Ни лекарств, ни рецептов

Государство продолжает экономить на лекарствах. По данным аудита льготного лекарственного обеспечения в России, проводимого агентством «DSM Group», в первом полугодии 2018 года по госзаказу было закуплено 43,6 млн. упаковок лекарственных препаратов на сумму 55,1 млрд. рублей. В сравнении с аналогичным периодом прошлого года объемы закупок упали на 20,9% в стоимостном выражении, и на 7,8% - в «упаковках».  Сегодня государственные закупки лекарств составляют меньшую часть фармацевтического рынка: 35 упаковок лекарств пациент покапает за свой счет и только 8 получает от государства, рассказал в ходе Конгресса гендиректор агентства Сергей Шуляк. При этом, население активно переходит на дешевые лекарства – около 60% рынка составляют препараты стоимостью до 150 рублей.

На бесплатные лекарства в нашей стране могут рассчитывать только стационарные больные и льготные категории граждан. Однако в ситуации, когда регионы стараются сокращать расходы на медпомощь, льготная система лекарственно обеспечения практически не решает поставленных перед ней задач, признала, выступая на Конгрессе, представитель Росздравнадзора РФ Анна Жукова. По ее словам, треть всех жалоб, поступающих в ведомство, связана с лекарствами. «Сохраняются отказы в выписке рецептов, некорректное составление заявок, – рассказала Жукова. – А также несвоевременное обеспечение лекарственными препаратами по выписанным рецептам, когда всячески препятствуют своевременному получению препаратов по медицинским показаниям».

Конкретные цифры привела  ведущий научный сотрудник Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко Елена Тельнова. По ее данным, число неотоваренных льготных рецептов в этом году уже составило более 900 тысяч. «За каждым таким рецептом стоит человек, не получивший необходимое ему лекарство, - рассказала Тельнова. – Из-за отсутствия препаратов в уполномоченных аптеках не принимают льготные рецепты, и срок их действия истекает».

Но еще больше людей не получают положенных им по закону лекарств из-за отказов в выдаче рецепта. Причем, прошли те времена, когда льготные рецепты не выписывали по указанию начальства врачи. Сегодня эту проблему решает искусственный интеллект: во многих регионах медицинская информационная система устроена так, что при отсутствии на складе конкретного препарата, компьютерная программа блокирует возможность выписки льготного рецепта. Заодно у медучреждения не портится статистика из-за рецептов, поставленных на отсроченное обслуживание.

Ухудшается ситуация и в стационарном сегменте: по словам главы «Лиги пациентов», эксперта РАН Александра Саверского, из-за необходимости выполнять майские указы президента по повышению зарплат, многие медучреждения находятся на грани банкротства. Из-за этого в стационарах нет средств лекарственные препараты. А из-за отсутствия грамотной системы перераспределения лекарств между регионами, возникают ситуации, когда в одних местах люди гибнут без лекарств, а в других на складах обнаруживаются просроченные препараты на сотни миллионов рублей. 

Монетизация конституционного права

И еще ни один чиновник не понес за это ответственность – в стране нет ни одного документа, который бы гарантировал право россиян на доступ к лекарствам. Действующий закон «Об обращении лекарственных средств» регулирует выход препаратов на рынок, их регистрацию и контроль качества, но никак не касается обеспечения лекарствами пациентов. «В итоге нет и  ответственности за нарушение этого права, - считает Саверский. – Лекарства у нас обращаются отдельно, а пациенты отдельно, и далеко не всегда пересекаются».

В итоге люди массово монетизируют льготы. По данным, которые привела Анна Жукова, в трети российских регионов этой возможностью воспользовались до 80% льготников.  «У пациента сегодня остается очень узкий коридор реализации льготы, - объясняет Саверский. – Препарат должен быть в стандарте и желательно в двух перечнях, его должны закупить на торгах. Кроме этого, он должен быть в наличии в аптеке. Врач должен выписать на него правильно рецепт и желательно, чтобы указанный препарат не был самым дешевым из данного МНН. Этот узкий коридор возможностей делает почти нереальным доступ к нужным лекарствам.  Поэтому люди отказываются от льготы, пользуясь тем, что ее можно монетизировать».

В итоге от 15 млн получателей лекарственных льгот в 2005 году к сегодняшнему дню осталось чуть более 3 млн. В системе остаются в основном самые тяжелые пациенты, которым нужны очень дорогие препараты. Но и  те, кто монетизировал льготу, не всегда использует эти деньги на лекарства, и в итоге все равно остается без лечения. Несколько лет назад в Минздраве было предложение «метить» эти деньги для того, чтобы люди получали за их счет только лекарства, то есть, фактически, отменить монетизацию, не выдавая на руки деньги. Но правительство не пошло на непопулярную меру.

На конгрессе обсуждали предложение отменить и льготы, и монетизацию «Монетизировать конституционное право нельзя. Если государство хочет помочь малообеспеченным людям – никто же не против этого – сделайте компенсации, но право на лекарство должно быть обеспечено лекарством, а не деньгами», - считает Саверский.

Одно лекарство от всех болезней

Еще одна тема, которую обсуждали участники Конгресса, касается проблемы  взаимозаменяемости лекарств. В соответствии с действующим законодательством сегодня могут быть признаны взаимозаменяемыми только 16% препаратов. Однако Минздравом уже подготовлен и внесен в правительство законопроект об определении взаимозаменяемости, который расширяет само это понятие, и позволит к 2021 году довести долю взаимозаменяемости до 60–70%. Об этом сообщила министр здравоохранения Вероника Скворцова на совещании у президента РФ с членами правительства 12 ноября.

В Минздраве объясняют, что предлагаемые меры позволят с поэтапно вводить референтные цены для взаимозаменяемых лекарственных препаратов, что позволит снизить цены на лекарства и увеличить их доступность. Однако эксперты считают, что это разрушает общепринятую во всем мире классификацию препаратов по международному непатентованному наименованию (МНН).  

Как считают в «Лиге пациентов», уже сегодня российский врач лишен права выписать тот препарат, который нужен пациенту. В соответствии с приказом Минздрава №1175н от 20 декабря 2012 г., врач может выписать лекарство только по МНН, в рамках которого могут быть десятки разных препаратов, в разной форме выпуска, дозировке, способе введения и т.п. А решение о том, чем именно лечить, фактически, принимает либо провизор в аптеке, отпускающий препарат в рамках этого МНН по своему усмотрению, либо  конкурсные процедуры на госзакупках, на которых решающим фактором становится цена.

«Фактически в России создается отдельная классификация лекарств, основанная на мнении экспертов и чиновников, а не на химическом веществе, - считает Саверский. - Оказывается, вещества с разными молекулами (МНН) могут быть признаны одинаково действующими. Например, все противовирусные препараты, или лекарства против кашля, или против боли. А если есть у них в показаниях и то, и другое, то будет одно лекарство от всех болезней. Они же все от одного – значит, взаимозаменяемы по логике регуляторов. Кстати, активированный уголь помогает практически от всего и стоит совсем недорого».

Право на лекарство – для всех

«Лига пациентов» обратилась в правительство с инициативой принятия закона «О лекарственном обеспечении граждан в Российской Федерации». Петицию в ее поддержку уже подписали более 200 тысяч россиян. Основная идея будущего закона, который обсуждали участники конгресса, заключается в том, что необходимые амбулаторные лекарства должны быть бесплатны для всех. По мнению авторов законопроекта, нормализовать ситуацию возможно лишь централизовав госзакупки  на федеральном уровне, а регионы должны лишь подавать туда свои заявки (заодно местные власти превратятся из «врагов» пациентов в их союзников). А врачи должны получить возможность назначать лекарства, которые они считают необходимыми, без оглядки на льготные перечни лекарств и их стоимость.

«Это означает право выписки рецепта в рамках референтной цены по торговому, а не непатентованному наименованию, - пояснил Саверский. – И оставляет за пациентом право получить более дорогое лекарство с доплатой сверх этого. Если отменить бесчисленные бюрократические перечни, которые запутывают людей, и обеспечивать лекарствами всех нуждающихся, это будет не только гуманно, но и экономически выгодно, если научиться считать эффект от того, что люди будут меньше болеть».

Впрочем, законодательных перспектив у инициативы не много. В тот же день, что проходил Конгресс, в Петербурге состоялось совещании, на котором президент Владимир Путин призвал поднять уровень системы обеспечения лекарствами. В ответ глава Минздрава сообщила о намерении создать единый регистр получателей льготных препаратов. «Нам необходимо в ближайшее время внести в законодательство два изменения, касающихся и единого регистра льготополучателей, и единого перечня жизненно важных препаратов для обеспечения ими», - сказала Скворцова.