Минздрав вводит невыполнимые рекомендации

В России началось внедрение Национальной системы клинических рекомендаций. И уже к концу следующего года они станут обязательны для использования на всей территории страны — Минздрав намерен добиться этого с помощью специального закона. А в Росздравнадзоре уже пообещали учитывать факт использования клинических рекомендаций при проведении проверок. Но в целом, по мнению экспертов, будущий закон никак не отразится на состоянии отрасли — для прописанного в большинстве рекомендаций современного высокотехнологичного лечения просто нет средств.

Рекомендации в законе

Минздрав внес в Правительство РФ законопроект о признании клинических рекомендаций (КР) при основных заболеванияхобязательными к использованию на территории страны. Об этом сообщила директор департамента медицинского образования и кадровой политики ведомства Татьяна Семенова. В дальнейшем с учетом КР будет внедряться независимая экспертиза качества медпомощи, уточнила чиновница.

Общественные врачебные организации разрабатывали и переделывали схемы и методы диагностики и раньше, причем они носили только рекомендательный характер. Так, у Российской ассоциации ревматологов было уже три версии КР по основным ревматическим заболеваниям.

Но с нынешнего года началось внедрение национальной системы КР. Минздрав утвердил алгоритм разработки рекомендаций и поручил контроль за их качеством специально созданному при Национальной медицинской палате научному совету. Кроме того, начато прикрепление к КР протоколов конкретных манипуляций, прежде всего хирургических.Для удобства практических врачей, был создан электронный рубрикатор КР и системы быстрого поиска алгоритма лечения. А регионам было предписано к концу следующего года завершить оснащение компьютерами рабочих мест всех врачей.

Ранее министр здравоохранения Вероника Скворцова рассказывала, как шел процесс разработки КР, которые в Минздраве также называют «протоколами» лечения. По ее словам, это был тяжелый труд, так как ведущие медицинские школы одного профиля имели иногда прямо противоположные взгляды. «Для того чтобы подойти к формированию национальных КР, мы изучили гайдлайны британской, австралийской, немецкой, канадской систем здравоохранения. И на основе полученных знаний создали свою типовую модель», — говорила министр на проходившем весной Гайдаровском форуме.

Рекомендованы к использованию или обязательны к исполнению?

Слова про «обязательное использование» применительно к КР вызвали недоумение в экспертном сообществе. И Минздраву пришлось объясняться, что же имелось в виду. «В соответствии с международной практикой и разработками ВОЗ, КР устанавливают алгоритм ведения больного, диагностики и лечения, — сообщили в департаменте общественного здоровья и коммуникаций ведомства. — Они не устанавливают единообразных "шаблонных" требований, а содержат логистическую структуру действий врача с использованием доказавших свою эффективность методов, выбор которых определяется индивидуальными особенностями пациента». Обязательными в структуре клинических рекомендаций являются только критерии качества — свод требований, исполнение которых прямо и высоко достоверно влияет на исход заболевания. Эти критерии утверждаются отдельно приказами Минздрава.

По мнению президента Лиги защитников пациентов Александра Саверского, разработанный общественной врачебной организацией документ не имеет силы приказа Минздрава и может применятся только на добровольной основе. «Никакие рекомендации не могут быть обязательными, потому они и называются рекомендациями. В конечном счете принимает решение врач», — считает и член исполкома Пироговского движения врачей, зав. кафедрой гематологии и гериатрии Института профессионального образования Первого МГМУ им. Сеченова Павел Воробьев. И тем более, нет, по его мнению, никакого смысла пропускать ведомственные документы Минздрава через Госдуму.

Впрочем, возможно так Минздрав надеется получить больше реальных рычагов воздействия на регионы, органы здравоохранения которых подчиняются местным властям и мало обращают внимания на рекомендации федерального министерства.

Как бы то ни было, закон, скорее всего, будет принят и исполнять его придется. И тогда встанет вопрос о том, как мотивировать врачей и медучреждения руководствоваться КР при выборе тактики лечения. Образец такой мотивации открытым текстом уже высказали представители Росздравнадзора: «Если медорганизация применяет технологии высокого уровня доказательности, которые прописаны в клинических рекомендациях — это дополнительный аргумент в ее пользу при проведении проверки».

Несмотря на то, что обязательность КР не регламентирована в законодательстве, в спорных ситуациях предложенные в них алгоритмы будут считать приоритетными, считают эксперты. И врачу придется объясняться, почему он ими не воспользовался. «Врач должен будет обосновать, почему не использует КР, — считает Воробьев. — В частности, он может написать, что в них рекомендуются препараты, которые не являются препаратами с доказанной эффективностью. Или, что для выполнения КР нет необходимых лекарств и оборудования».

Невыполнимые рекомендации

И это, наверное, самая большая проблема, потому, что дело даже не в нежелании, а в невозможности реализовать включающие в себя дорогую высокотехнологичную помощь рекомендации. Так, российские КР по лечению большинства локализаций рака практически копируют европейские и предполагают дорогостоящие комбинированный или комплексный методы. То есть, использование трех основных (хирургического, лучевого, химиотерапии) методов, а также гормонотерапии, иммунотерапии, гипертермии. По словам главного онколога страны, директора РОНЦ им. Н.Н. Блохина Михаила Давыдова, в таком лечении нуждаются не менее половины больных. Другое дело, что это невозможно осуществить — не хватает ни средств, ни профессиональных мощностей.

В Минздраве заявляют, что пациенты получают все необходимую помощь в полном объеме. Но цифры из подготовленного МНИОИ им. П.А. Герцена бюллетеня «Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году» свидетельствует об обратном. В частности, продолжает расти удельный вес хирургического метода как самостоятельного вида лечения, в 2016 году он составил 54,3% (в 2014 году — 53%, в 2012 году — 50,4%), а доля наиболее эффективного комбинированного или комплексного метода продолжает падать − 31,2% (в 2014 году — 31,7%, в 2012 году — 32,9%).

Впрочем, это даже не чисто российская проблема. По словам заместителя директора по научной работе НИИ Клинической и Экспериментальной Радиологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина Александра Петровского, мало в какой стране клинические рекомендации выполняются в полном объеме. Так, в США, по данным Национальной всеобщей онкологической сети США NCCN, разрабатывающей эти рекомендации, в крупных онкологических клиниках они выполняются не более, чем на 70%. А в неонкологическом сегменте — только до 30%.

Простор для коррупции

С другой стороны, в ряде отечественных КР встречаются вещи, которые международным стандартам, мягко говоря, не соответствуют. Так, в начале 2016 года Минздрав попал под критику Федеральной антимонопольной службы и Общественной палаты РФ за опубликованные на официальном сайте ведомства рекомендации по диагностике и лечению гриппа, где были указаны четыре наименования лекарственных препаратов: два отечественных и два — импортного производства. 

У тех фармпроизводителей, чья продукция попадает в КР многократно растут доходы, и перед их лоббистским напором могут устоять не все разработчики КР. Благо, отсутствие порядка в формировании этих документов, в которые каждый может вставить все, что захочет, оставляют возможность для применения откровенно коррупционных схем, считает Воробьев. В итоге — появление в КР препаратов с недоказанной эффективностью.

Понимают это и в Минздраве. На сентябрьском заседании Комиссии по формированию перечней лекарственных препаратов директор департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Елена Максимкина предложила ввести в КР показатель, отражающий эффект от лечения тем или иным препаратом. «По большинству нозологий такие параметры есть, — сообщила Максимкина. — Нам нужно знать, оставлять препарат в перечне ЖНВЛП или следует от него отказаться и перейти на более эффективные препараты, которые позволяют достигать желаемых результатов лечения быстрее. Сейчас мы такое пробуем по отдельным нозологиям в программе «7 высокозатратных нозологий» — чтобы можно было включить такие показатели и видеть эффект от терапии».