Молодые врачи. Судмедэксперт Михаил Фокин

Чему нужно учить докторов, когда можно судить врача за ошибку и почему нет смысла переезжать в Москву

Фотограф: Роман Солопов /

Автор:

медицинский журналист Саркисян Дарья

9 минут

4941

Возраст: 31 год.

Образование: Ивановская государственная медицинская академия, ординатура по судебно-медицинской экспертизе, заочная аспирантура по судебной медицине, Московский университет Министерства внутренних дел (Тульский и Рязанский филиалы).

Стаж: 8 лет.

Специализация: судебно-медицинский эксперт.

Должность: судебно-медицинский эксперт Тульского межрайонного отделения Тульского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, юрисконсульт и председатель профкома Тульского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, преподаватель правовых основ медицинской деятельности Тульского областного медицинского колледжа.

О легком пути из медицины

До того как стать судмедэкспертом, я работал санитаром, медбратом, массажистом, фельдшером на скорой, и к моменту поступления в вуз хорошо знал, куда потом попаду. И в академии, и в ординатуре я учился по целевому направлению, то есть должен был отработать в своем регионе 5 лет. Мне это было несложно, потому что я чувствовал и чувствую себя на своем месте, это дорогого стоит. Но многие люди ушли из здравоохранения, в том числе целевики. Работают теперь в основном в продажах. Вообще-то, по закону, в таком случае человек должен вернуть деньги региону за обучение. Но компенсации требовали далеко не со всех, кого-то быстро оставляли в покое, кого-то нет — непонятно, по какому принципу.

О непростой жизни пациентов

Когда я в 2000 году пошел учиться на врача, все было так, как сейчас представляется многим: доктор сидел на маленькой зарплате, и все, что он мог получить, он получал от благодарного пациента. При этом частное здравоохранение в регионах было развито на тот момент крайне слабо. И сейчас, несмотря на то, что ситуация в этой сфере улучшилась, основную массу врачей в частных клиниках все равно составляют совместители. Это не очень удобно для пациентов. С одной стороны, чтобы получить полное обследование сразу, нужно идти в частную клинику, где нет очередей. C другой — если потребуется лечение в стационаре, то доктор (совместитель) скажет: «Приходите ко мне в городскую больницу — я вас заберу из приемного отделения, и все сделаем». То есть в государственной больнице сразу попасть к желаемому специалисту и пройти все обследования нельзя, а в частной клинике получить медицинскую помощь в полном объеме также невозможно. Полагаю, государство должно признать ущербность такого положения вещей и создать действенную смешанную систему здравоохранения. Частным клиникам нужно обеспечить доступ к обязательному медицинскому страхованию, но при этом тариф ОМС должен отражать реальные затраты. Также было бы неплохо ввести, например, соплатежи пациентов. Своими небольшими отчислениями государству мы покрываем минимум необходимой медицинской помощи. Если нужно больше (прием узкого специалиста, лечение дорогостоящими препаратами, более качественные исследования), тогда нужно будет доплатить. Пока же эти «доплаты» при необходимости просто идут в карман «нужным» врачам.

p.dline { line-height: 1.5; }

ДО НЕДАВНЕГО ВРЕМЕНИ ДЕФИЦИТ ВРАЧЕБНЫХ КАДРОВ СОСТАВЛЯЛ У НАС ОКОЛО 70 ПРОЦЕНТОВ

О сложносоставных зарплатах

Идти в частную клинику (к примеру, патологоанатомом — диагностировать опухоли) мне не хочется. Нет такого разнообразия клинических случаев, как в государственном здравоохранении — здесь интереснее. Тем более государственное здравоохранение дает льготный стаж, большой отпуск, доплату за вредность. Не так давно я рассматривал возможность переехать в Москву — в основном из-за зарплаты. Но сейчас эта разница сократилась до минимума и смысла в переезде нет. Однако то прекрасное, что говорят в средствах массовой информации о «средней» зарплате врача, — это, скажем так, лукавство. Реальная средняя зарплата врача в Туле — 30–40 тысяч рублей в месяц, максимум для рядового врача отдельных специальностей — тысяч 70 и то за счет официальных платных услуг. Но получать больше минимума (а это 10–15 тысяч) удается только благодаря совмещениям в разных местах и/или работе на нескольких ставках. Так как штат обычно не укомплектован, у докторов есть такая возможность. У нас, например, дефицит врачебных кадров составлял до недавнего времени около 70 процентов. Сейчас система оплаты труда изменяется, но смысл тот же — просто увеличивают норматив на одну ставку и пропорционально увеличивается зарплата.

О специфике работы

Думаю, мало кто готов сейчас идти в нашу специальность. Тут нужно иметь стойкую психику, сопереживать каждому нельзя ни в коем случае, ты должен быть собран, эмоционально закрыт, ты должен быть в состоянии работать с родственниками только что трагически погибших людей, в том числе детей, а также с пострадавшими — зачастую очень серьезно (и физически, и морально). Это крайне тяжело. Это не эмпатичная специальность, здесь очень просто «перегореть», поэтому всегда нужно оставаться за гранью: сострадать в общечеловеческом смысле, но не сопереживать, не переживать с каждым родственником утрату. «Умирать» с каждым — немыслимо, да и не будет в этом никакой действенной помощи. Хорошо сделанная работа — вот главная наша помощь, в том числе и родственникам умерших.

p.dline { line-height: 1.5; }

К СОЖАЛЕНИЮ, МНОГИЕ ДОКТОРА НАШЕЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ ГОВОРЯТ: «МНЕ НУЖЕН ТОЛЬКО СТОЛ И НОЖ»

Об объемах и качестве

На одного эксперта приходится по 30–40 исследований трупов (в сезон отпусков — до 70–80) и столько же — пострадавших живых лиц в месяц. Это очень серьезная нагрузка, с которой можно справляться по-разному. Можно стать хорошим специалистом и в силу высокого профессионализма грамотно организовывать поток, а можно упрощать. Система построена таким образом, что идти по второму пути легче всего. Обычно упрощают исследование. Чем это чревато? Следствие ставит нам вопросы, мы должны сформулировать недвусмысленные ответы. И чем грубее исследовательская часть, тем проще вывод. Но если обстоятельства сложные, и в итоге нужно провести более тонкое исследование, справиться с дефектами из-за грубой работы судебно-медицинского эксперта уже нельзя. После первого исследования нарушается целостность — все данные утрачены. Например, если неполно описаны характеристики и соотношения повреждения при транспортной травме, потом бывает крайне сложно, зачастую невозможно установить, как пешеход двигался, как был совершен наезд или кто находился за рулем транспортного средства. А в жизни это вопросы, которые помогают определить виновного, того, кто подвергнется уголовному наказанию. Кроме того, в подобных случаях фигурируют большие суммы денежных компенсаций — страховых, судебных. Поэтому даже не ошибка, не халатность, а просто поверхностное отношение к работе может обернуться для многих людей очень большими проблемами. И это в дополнение к уже произошедшей трагедии. Так что в нашей работе мелочей быть не может.

О грамотных врачах

В вузе обязательно должны учить врачебному мышлению. Это задачи пятого уровня сложности, умение применять в неожиданной ситуации те знания и тот опыт, которые получены ранее в условиях, совершенно не похожих на имеющиеся. Узнать это из учебника невозможно. Проверить это тестом невозможно. Но это обязательный компонент работы грамотного врача.

К сожалению, многие доктора нашей специальности говорят: «Мне нужен только стол и нож». На самом деле можно использовать огромное количество диагностических приемов, которые дают возможность быстро и верно сориентироваться в патологическом процессе, происходящем в организме, и своевременно сделать правильный вывод, составить грамотное заключение. К счастью, таких грамотных, способных к самообучению на рабочем месте врачей сейчас приходит в специальность немало. Нам нравится внедрять, насколько это возможно, новые диагностические методики и улучшать свою работу.

Фотограф: Роман Солопов

p.dline { line-height: 1.5; }

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ РАЗОЧАРОВАЛО МЕНЯ НЕ ТОГДА, КОГДА Я УЧИЛСЯ САМ, А КОГДА СТАЛ ПРЕПОДАВАТЬ В ВУЗЕ

Об отдаче

Удовольствие от работы — это когда ты уже в процессе исследования можешь сказать, как все произошло, хотя тебя даже не было на месте происшествия. Иногда по одной только морфологии, внешним проявлениям травмы можно смоделировать ситуацию до мелочей. Если потом это выливается в существенную помощь следствию, так вообще прекрасно. Например, человек, которого подозревают в убийстве, говорит: «Я ничего такого не делал». А мы «даем расклад», и получается прямо как в сериале «След» — подозреваемого сажают на полиграф, говорят: «Подходил сзади? Бил охотничьим ножом?». И по его физиологическим реакциям становится понятно, что он врет, что он был там, делал это. Но это очень утрировано, конечно.

О принудительной научной работе

Медицинское образование в России разочаровало меня не тогда, когда я учился сам, а когда стал преподавать в вузе. Мне это нравилось, но подход к образовательному процессу был просто отталкивающий. С одной стороны, декларируется введение множества новшеств в процесс преподавания: от интерактивной доски до интернет-конференций. С другой стороны, просто пишется куча бумаг, которые к реальности отношения не имеют. Проводятся проверки, контроли, комиссии, но в массе своей — на бумаге. Заведующий кафедрой может сказать: «Мне все равно, чем вы занимаетесь, вы просто напишите отчеты по научно-исследовательской работе и покажите публикации». Я работаю в вузе для того, чтобы чему-то научить, передать свой опыт будущим докторам, а не для кафедральной «галочки». Преподавание в колледже более честное: там нет такой гонки за показателями, основная задача — обучить средний медицинский персонал базовым, в большинстве своем механистическим навыкам, объясняя, почему это делается именно так.

p.dline { line-height: 1.5; }

И ДОКТОР, НЕ ВЫЛЕЧИВШИЙ РАНЕНОГО, САДИТСЯ НА СКАМЬЮ ПОДУСУДИМЫХ, А ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ НАНЕС УДАР НОЖОМ, ИЗБЕГАЕТ НАКАЗАНИЯ

О возможности изменить мир

Мне очень интересна моя работа. И если я вижу, что ее можно улучшить, то непременно стараюсь это сделать. Например, явно не хватало простой рабочей методики для того, чтобы достоверно установить возможность причинения конкретного повреждения в предполагаемой ситуации. То есть, например, подозреваемый может рассказывать, что да, он стоял рядом, но ножом ударил его сообщник, который находился прямо перед жертвой. Раньше сделать однозначный вывод было очень сложно: может, человек руку как-то не так держал, поэтому удар пришелся под таким углом. Чтобы прийти к недвусмысленному выводу, нужно было много чего просчитать, сопоставить. Есть несколько методик, помогающих в таких ситуациях. Но не было систематичного изложения для всех случаев и возможности применения рекомендаций на потоке. Мы расписали алгоритм, свели его в таблицу, минимизировали те факторы, которые нужно учесть, и разработали критерии сопоставления. И это точно работает, наше бюро пользуется методикой третий год, в ней все всем понятно и показательно.

Единственная возможность внедрять подобные методики на федеральном уровне — регистрировать их как новые медицинские технологии. Но если пройти весь бюрократический ад, на практике ничего не изменится. Это будет бумажка, которую разошлют в числе многих и на которую никто не посмотрит. Гораздо эффективнее опубликовать статью в профильном издании, которое читается, доложить о методике на конференции, рассказать о ней на тематическом форуме, опубликовать методическую рекомендацию. Что мы и сделали.

О «врачах-убийцах» и СМИ

Сейчас в СМИ можно прочитать много историй о докторах, которых обвиняют во врачебных ошибках и на которых заводят уголовные дела. При этом действующей общепринятой методики определения вины врача нет. По второму образованию я юрист, и мне было интересно разработать стандарт, по которому можно проводить экспертизу дефектов оказания медицинской помощи. Сейчас все происходит так. Сидит эксперт в Хабаровске, ему приносят материал, он говорит: «Я считаю, врач виноват». — «Почему?» — «Потому». Отправляют документы из Хабаровска во Владивосток, там говорят: «Ничего подобного». И что делать? Вот была такая достаточно стандартная ситуация: один человек ударил другого ножом в шею, пострадавший попал в больницу, там ему оказали помощь, но по исходу он умер. Проводится экспертиза, и заключение такое: доктор допустил такие-то дефекты лечения, смерть обусловлена дефектами оказания медицинской помощи. По сути, доктора обвинили в убийстве. Но это необоснованное утверждение, заблуждение. Причина возникшего патологического состояния — кровотечения, нарушения жизненно важных функций организма — удар ножом в шею. Что бы ни делал врач: бездействовал бы, действовал бы неправильно — если он не создает нового патологического состояния, которое само по себе приведет к смерти, любое его действие или бездействие не будет находиться в прямой причинно-следственной связи со смертью. Смерть обусловлена первичными повреждениями. Но доктор садится на скамью подсудимых, а человек, который нанес удар ножом, избегает наказания. И все потому, что нет единой методики.

Конечно, бездействие врача в ситуации, когда он обязан оказать помощь, в некоторых случаях содержит признаки состава преступления, и тогда речь идет об уголовной ответственности, но по другой статье. На практике дефекты оказания медицинской помощи обычно являются реальным поводом для гражданского иска о возмещении вреда. Однако из-за отсутствия методики по формальному основанию сразу возбуждается уголовное дело, о чем можно читать в новостях практически каждый день. Наше профессиональное сообщество сейчас делает все возможное, чтобы и ситуация, и отношение к ней обывателей — в том числе сотрудников правоохранительных органов — обоснованно изменилось.