Мусорные лекарства

Почему в Европе и США продаются хорошие и качественные лекарства, а в России это не так? Особенно остро такой вопрос встает, когда нужно заменить один препарат (часто оригинальный и дорогой) на его отечественный аналог. Это обычная практика во всем мире, но нигде, кроме как у нас, такой процесс не носит столь болезненный характер. Как вообще на российский фармрынок и, соответственно, в аптеки и клиники попадают устаревшие или недействующие препараты?

Откуда берется мусор

Причин на это несколько. Одна из них заключается в том, некоторые препараты созданы очень давно. «На фармрынках разных стран обращается довольно много старых лекарств, которые появились в «донаучное» время, когда достоверных методов оценки эффективности препаратов еще не было, — говорит президент Общества специалистов доказательной медицины профессор Василий Власов. — В России яркий пример —настойка боярышника. Эти препараты живут себе и живут. Если они безвредны, то живут, пока у них есть покупатели. Когда они банкротятся, то постепенно исчезают с рынка, но на такое «лекарство» покупатели есть всегда». Достаточно много на рынке и новых лекарств, которые также «не работают». «И на это тоже есть свои причины, — поясняет профессор Власов. — Непоследовательны бывают критерии оценки результатов исследований, и на фармрынок попадают те препараты, которые по гамбургскому счету не должны были бы попасть. В России закон подразумевает оценку эффективности и безопасности лекарственного средства, но не уточняется, что же это такое. Сейчас у нас можно зарегистрировать препарат, который не имеет полноценного доказательства эффективности и безопасности. К примеру, не проведены сравнительные клинические испытания, а просто пролечили 100 человек, и "всем стало легче". Препарат разрешают». Это в частности касается иммуномодуляторов. В исследованиях было показано, что такие препараты изменяют показатели иммунитета. Однако этого не достаточно: чтобы можно было с уверенностью говорить о необходимости применения подобных лекарств, они должны изменять именно течение болезни. Этого не происходит, но препараты все равно на рынке. Ноотропы, которые также распространены на постсоветском пространстве, проверялись в недостаточно хороших и качественных клинических испытаний. И поэтому нельзя сказать, что они обладают проверенным существенным эффектом.

Третья причина — элементарная коррупция. В 2005 году ученый мир был весьма удивлен рекомендациями российских онкологов по широкому использованию китайской эмульсии растительного происхождения, называвшейся «Канглайт». Противоопухолевый препарат из Китая был зарегистрирован в России, несмотря на то, что каждое исследование включало всего несколько десятков больных. В испытаниях, правда, принимали участие известные российские специалисты. Производитель же показал фото якобы своих современных цехов, тем и ограничился. «Эта эмульсия не прошла испытаний даже первой фазы в США, а испытания в России, мягко говоря, недоброкачественные, — говорит профессор Василий Власов. — А ведь Ли Дапенга даже приняли почетным членом в РАМН. Я уверен, что препарат «Канглайт» нормальной экспертизы никогда бы не прошел». В этой ситуации расчет на неизлечимо больных оправдан: в любом случае найдется желающий заплатить за восточное чудо.

Положение тяжелобольных пациентов, бывает, провоцирует выход на рынок более серьезных, но все же малоизученных препаратов. «Больные не могут ждать десятилетия окончания испытаний, они хотят быстрой доступности лекарства на рынке. И во всех странах контролеры оказываются в сложном положении, они вынуждены спешить. В результате лекарство выходит на рынок, но потом оказывается малоэффективным, а побочные эффекты большими», — объясняет профессор Власов. Если, к примеру, в клиническом испытании (КИ) участвовало слишком мало пациентов, компания получает разрешение на выход на фармрынок с условием проведения дополнительных КИ, но условие потом игнорируется. В январе 2014 года Журнал Американской медицинской ассоциации опубликовал такие данные: за последние 7 лет в каждом третьем случае разрешался выход на рынок препарата после одного клинического испытания. То есть эти результаты даже не с чем было сопоставить. Что касается России, то, по сведениям экспертов, КИ у нас контролируются не так строго.

Много чести

«Вопрос "засоренности" фармрынка вообще, на мой взгляд, ставить не совсем правильно, — считает независимый эксперт Николай Беспалов. — На любом рынке есть масса препаратов, которые по большому счету не являются жизненно необходимыми или как минимум имеют сомнительные показатели эффективности. Так в том числе можно говорить о большинстве гомеопатических препаратов, которые обращаются в мире. Значительное количество безрецептурных лекарственных средств также подпадают под это определение. Если говорить об иммуномодуляторах, ноотропах, легких антидепрессантах или адаптогенах, то все эти препараты имеют право на существование и, более того, помогают пациентам в тех или иных ситуациях».

Бесполезными могут оказаться и те лекарственные средства, которые имеют доказанную эффективность. Дело в том, что они нередко используются не по назначению. Этим грешат не только отдельные российские торговые марки, но и вполне респектабельные зарубежные производители. «Такая проблема возникает в силу излишней активности отдельных компаний в сфере продвижения своей продукции, — говорит Николай Беспалов, — касается это и рецептурных препаратов. В итоге из-за активного продвижения и позиционирования возникает перекос. Мультивитамины начинают рекламировать как препарат для улучшения структуры волос, как лекарство от стрессов или нервного перенапряжении и т. д.»

Заместитель председателя Формулярного комитета РАМН профессор Павел Воробьев, анализируя как-то российский Перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, отметил, что среди этих средств значатся «активированный уголь, кофеин, пирацетам, рибоксин (инозин), никотинамид, рибофлавин, которые никогда не испытывались, а если и были испытания, хорошо организованные исследования, то они показали неэффективность этих препаратов». Даже по подсчетам специалистов Министерства здравоохранения большая часть средств лечебно-профилактических учреждений тратится на лекарственные средства с сомнительной эффективностью.

Европейская защита

Для того, чтобы хорошее лекарство попало на рынок, а плохое нет, нужна эффективная регистрационно-контрольная система. Профессиональная и некоррумпированная. Выход на рынок препаратов в России отличается во многом непроясненностью правил и нормативов и большой непрозрачностью. К примеру, в Великобритании государство закупит препараты только тогда, когда их одобрят эксперты. Таким экспертным органом является Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence, NICE). Приципиально он работает схоже с научными надзирающими агентствами: американской Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарствами (Food and Drug Administration, FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMEA). Важная цель для западных регуляторов еще и бороться с протекцией в отдельных странах, не желающих регистрировать новые препараты, которые могли бы конкурировать с лекарствами, уже производящимися в этих странах.

И в Евросоюзе, и в США экспертные процедуры открыты, обсуждения идут гласно. Производители лекарств приходят при проведении предварительных консультаций с регуляторами, когда еще только вырабатываются решения, а после принятия отрицательного решения могут их оспаривать в судебном порядке. «Когда идут консультации в NICE, — рассказывает старший научный сотрудник института Лиза Осипенко, — на них присутствуют независимые эксперты, имеются письма конкурентов, присутствуют представители пациентских организаций, да и сами пациенты, идет трансляция, все документы вывешиваются на сайт. Все процедуры абсолютно прозрачны. Решение института — это эталон экспертных решений. И если отзыв о препарате положительный, то государство обязано профинансировать закупки». В год институт проводит только 45 экспертиз, каждая длится 4 часа. «В первую очередь согласие на экспертизу дают тем препаратам, которые особенно нужны государству и пациентам, — рассказывает Лиза Осипенко, — нет аналогов, болезнь тяжелая или другие препараты для лечения данной патологии токсичны. Иногда к рассмотрению досье NICE возвращается через 3–5 лет. Так как экспертиза была отложена в пользу более нужных системе здравоохранения препаратов. Эксперты руководствуются не только эффективностью лекарственного средства, но и тем, насколько новый препарат работает лучше имеющихся, экономической целесообразностью по показателю QALY — стоимости 1 года качественной жизни. По QALY новый препарат сравнивают с имеющимися. Новый будет дороже или дешевле? Более дорогой препарат несет риск всей системе здравоохранения. Насколько препарат удобнее, инновационнее. Желательно, чтобы продление на год жизни или улучшение ее качества не стоили больше 20 тысяч фунтов, хотя бывают исключения в зависимости от патологии». В комиссию NICE входят ведущие узкие эксперты по данному заболеванию, а компания приглашает на совет 8 своих экспертов — экономистов, клиницистов. Ответ институт дает через 8 недель. До 80 % решений NICE бывают положительными, так как идет большая, скрупулезная подготовительная работа по доказательной базе, рекомендации выдаются на консультациях еще до подачи досье на экспертизу — после того, как препарат прошел третью фазу клинических испытаний, но до того, как начнется серийный выпуск препарата.

Если доказательств эффективности препарата у компании мало — лекарство в принципе не выйдет на рынок. Производитель заранее приносит план клинических испытаний в Агентство по контролю за лекарственными препаратами и медицинскими изделиями (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA), которое и выдает лицензии препаратам. Комиссия делает предложение, как провести эти клинические испытания более доказательно. Важно, что своему национальному регулятору в Великобритании верят на 100 %, и если он дал препарату лицензию, это гарантия того, что лекарство проверено и «работает». Против экспертиз и института иногда подают апелляции, но за последние годы NICE ни одного дела не проиграл. А как уходят с рынка устаревшие лекарства? «Процесса вывода устаревших препаратов с рынка в Великобритании нет — просто, если новый препарат лучше, то старый хуже продается. Государственные закупки устаревшего препарата тоже сокращаются».

Бои без правил

В Ассоциации международных фармацевтических производителей говорят, что система регистрации препаратов в России находится в кризисе. «Все решения принимаются в закрытом режиме, хотя декларируется открытость, решения по конкретным препаратам оттягиваются до бесконечности», — рассказывает исполнительный директор ассоциации Владимир Шипков. Производители утверждают, что российская регуляторная система все никак не установится, меняются ответственные службы, полномочия и цены за регистрацию.

Многие годы экспертизы проводит Научный центр экспертизы и государственного контроля готовых лекарственных средств, который стал правопреемником сразу нескольких центров и институтов: Российского государственного центра экспертизы лекарств, Государственного научно-исследовательского института по стандартизации и контролю лекарственных средств, Научно-исследовательского института традиционных методов лечения и Научно-практического центра по контролю побочных действий лекарств. При этом функция федерального органа, регулирующего лекарственное обращение, передана Минздраву. И если раньше институты работали при Росздравнадзоре, теперь — при Минздраве. Сегодня научный центр отвечает за контроль качества, эффективность и безопасность лекарств на рынке, проводит фармацевтическую, доклиническую и клиническую экспертизы лекарств, как отечественных, так и зарубежных для медицинского применения в России. Кроме того, его обязанность — гармонизировать российские требования к лекарствам с зарубежными. То есть этот центр сегодня — главный эксперт, который определяет: какие лекарства люди будут покупать в аптеке, чем будут лечить в больницах, и что будет закупать государство для своих здравоохранительных программ (с учетом мнения Минздрава). Центр также решает, где и как будут проверяться в клинических испытаниях препараты с участием российских пациентов. Здесь же проводится государственный контроль качества лекарственных средств, проходит лицензирование контрольно-аналитических лабораторий и проверки заводов-производителей.

Трудно оценить, сократились ли при этих пертурбациях «непрозрачность», взяточничество и тарифы за ускорение регистраций препаратов. Во всяком случае на призывы производителей лекарств разрешить необходимые научные консультации со специалистами служб до регистрации препарата, Федеральная антимонопольная служба (ФАС) отвечает отказами из-за боязни былых злоупотреблений. А производители жалуются на непредсказуемость требований и неясные причины задержек.

Сложностей добавляет и то, что в России не существует правил регистрации групп препаратов, для которых нужны особые схемы (орфанные, детские, первые дженерики, биопрепараты). Старший юрист «Пепеляев групп» Сергей Клименко рассказывает, что поправки к Федеральному закону № 61 «Об обращении лекарственных средств» обсуждаются уже в седьмой раз. В соответствии с ними должны быть строго ограничены сроки регистрации таких препаратов (в последней версии поправок указано, что они будут составлять 90 дней). Необходимо также определить правила, когда регулятор может остановить клинические испытание лекарства, сейчас этот вопрос тоже никак не прояснен. Не определены процедуры, по которым препараты относятся к взаимозаменяемым. По последним данным ФАС, часть этих поправок уже согласована с Минздравом, а вступить в силу они могут к началу 2015 года.

Российские испытания

Чтобы государство зарегистрировало на своей территории и разрешило оборот «хорошего» лекарства, препарат проверяют после исследований на животных и здоровых добровольцах уже в клинической практике. Но с проведением клинических испытаний в России есть проблемы. Из-за «зарегулированности» этой сферы рынка количество КИ ежегодно сокращается. Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств», вступивший в силу в 2010 году, не просто устрожил, но и сильно усложнил работу в этой сфере. Компаниям теперь крайне сложно получать аккредитацию, проводить страхование участников, сроки получения разрешений у регуляторов тоже крайне велики. До 50 % заявок получают отказы. Особенно болезненно общественность и СМИ воспринимают клинические испытания лекарств для педиатрической практики, то есть с участием детей. Нашумевшие истории прошлых лет с неэтичной практикой КИ заставляют Минздрав дуть на воду.

Директор глобального департамента биофармацевтических и клинических исследований компании «Польфарма» (Польша) Анджей Дзербицкий говорит, что «в России по причинам "зарегулированности" сферы КИ новые препараты выходят в среднем на год позже». Принятие решения может длиться до 3–4 лет, а в Ассоциации международных фармацевтических производителей сокрушаются по поводу невозможности получить исчерпывающие претензии регулятора к будущему препарату за один раз. По словам Владимира Шипкова, «компании-производители лекарств могут приносить досье на будущий препарат до бесконечности, но в итоге получить отказ». По данным компании Synergy Research Group, мониторирующей эту сферу, в России сейчас проводят 791 клиническое испытание лекарственных средств компании из 31 страны. Но количество начатых новых КИ ежегодно сокращается. В 2012 году их было 322, а в 2013 — только 265. Если в 2012 году в них принимали участие 67 тысяч российских пациентов, то в 2013 — лишь 57,6 тысяч.

Генеральная уборка

В идеале препараты должны быть не только доказанно эффективными, безопасными и экономически доступными при допуске на рынок — их еще нужно произвести на заводе в правильных нормативных и санитарных условиях. К примеру, машину нужно тщательно очистить от остатков предыдущего лекарства, прежде чем заложить субстанцию нового препарата. Насколько реальна опасность плохого качества лекарств, созданных в России? Фармзаводы, в основном, строились в советское время, поэтому на территории стран СНГ ситуации схожи (хотя, безусловно, у нас есть продвинутые заводы иностранных производителей). Представить, что происходит в России, можно по состоянию заводов на Украине. Украина за 3 года ввела жесткие требования ЕС к производству лекарств. И новая система контроля теперь предполагает регулярный инспекторат промышленных площадок при лицензировании производства и при выдачи сертификата GMP (good manufacturing practice, надлежащая производственная практика), а также обязательный последующий контроль инспекторами на заводах.

По словам профессора кафедры управления качеством Национального фармацевтического университета, основателя украинского GMP-инспектората Юрия Подпружникова, на проверяемых площадках украинских заводов инспекторы, которые провели 85 инспекций, регистрировали по 3–4 «критических недостатка», не говоря о нарушениях менее значимых. Требованиям ЕС соответствовали только 85 % предприятий. Обнаруживались такие нарушения, которые реально грозили жизни, здоровью пациентов — такие недостатки, при которых завод или цех в ЕС или США просто закрывают. В итоге из 151 завода (цеха) получили лицензию только 111, остальные были вынуждены по разным причинам уйти с рынка.

На низкое качество многих отечественных препаратов влияет и сырье. Основные поставки идут из Юго-Восточной Азии — так дешевле. О качестве этих веществ можно только догадываться: в Азии производителю не нужно доказывать высокое качество продукции, как это делается в США и ЕС, чтобы получить лицензию на импорт.

Переход российских заводов на принятую в США и ЕС практику ведения производства по требованиям GMP избавит от всех этих факторов риска. Но процесс оттягивается больше 10 лет, поскольку требует серьезных инвестиций. Хотя правила были утверждены в России законодательно с 1 января 2014, теперь из-за неготовности инспектората и уполномоченных на заводах они будут вводиться с 2014 по 2016 годы. Пока требование предоставлять такой сертификат при закупках лекарств реально не работает.

Но что будет с российским рынком, если избавить его от огромного количества лекарств, не имеющих доказанной эффективности или производящихся в ненадлежащих условиях? «Ничего плохого не случится, — убежден профессор Василий Власов. — Люди просто переключатся на другие лекарства. Сначала могут пошуметь — без валокордина кому-то будет непривычно, сон нарушится у стариков, но никакой катастрофы точно не будет».