«Мы не отбираем пациентов по возрастному признаку»

Лечить онкологических больных очень сложно, лечить стариков – сложно втройне. Насколько это может быть результативно, и как достичь максимального успеха, рассказал «МедНовостям» директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой колопроктологии и малоинвазивной хирургии, почетный член Сербского, Израильского и Американского обществ колоректальных хирургов, председатель правления Российского общества колоректальных хирургов, лауреат Премии Правительства России профессор Петр Царьков.

Петр Царьков. Фото: Proctosite.ru

Во всем мире люди все чаще болеют раком. И, как говорят специалисты, главным образом, это происходит из-за старения населения.

– Это действительно так. Заболеваемость в группе больных старше 70 лет прогрессирует очень быстро. И колоректальным раком люди 75-90 лет болеют гораздо чаще, чем в более молодом возрасте. Большей части наших пациентов 50-60 лет. Стариков меньше, поскольку они умирают по другим причинам. Но у тех, кто продолжает жить, риск заболеть колоректальным раком возрастает с каждым годом. И это становится уже своего рода медико-социальной проблемой.

Больные старики и их родственники отличаются очень низкой комплаентностью – приверженностью лечению и способностью к быстрому реагированию на  происходящие изменения в состоянии здоровья. К сожалению, и мы (люди, которые несут ответственность за своих пожилых родных) обращаем на них меньше внимания, и сами они стараются нас не беспокоить. Образно говоря, они «сжимаются», снижая с годами круг претензий и  внимания к себе. Они говорят: «вот я сейчас немного поболею, и все пройдет». Из-за такого их отношения к себе у пожилых людей чаще чем у людей других возрастов встречаются запущенные формы злокачественных заболеваний.

Не любят таких пациентов и сами медики

– Предыдущие поколения онкологов если и не отрицали, то во многом негативно относились к возможности и перспективам лечения больных старше 75 лет. Одна из причин такого отношения – то, что все живут с пониманием, что мы не вечны. И врачи рассуждали, что если оперировать стариков, которым и так недолго осталось, то это лишь усложнит и так нелегкую их жизнь. Говорили, что больному будет тяжело, что не надо обременять его дополнительными проблемами, связанными с процессом лечения, оставьте его в покое. 

Более того, все используемые сегодня схемы использования противоопухолевых лекарств не рассчитаны на пожилых людей. Возраст старше 70 лет – один из лимитирующих факторов для участия в большинстве клинических исследований. И если даже такого ограничения не ставят, то из-за плохой переносимости в группах участников исследования встречается не более 3% таких пациентов. Им легче перенести операцию, чем химиотерапию, которая влияет на иммунитет и дает очень много осложнений. Поэтому наши клинические онкологи и радиологи стараются не брать на лечение стариков. Они не говорят, что из-за возраста, а ссылаются на множество сопутствующих заболеваний и направляют таких пациентов к хирургам. Часто, и наша страна здесь не исключение, хирургия остается единственным способом лечения столь пожилых пациентов.

А стоит ли действительно мучить стариков тяжелым лечением, если так мало надежды на успех?

– Долгое время считалось, что и после операции выживаемость в этой группе больных очень низкая. Имеется  в виду выживаемость именно в связи с онкологическим заболеванием. Но мы, занимаясь такими исследованиями, стали одной из первых в мире клиник, достигшей достаточно высоких результатов у больных 75-90 лет.  При ожидаемой летальности 13-14% (есть такие шкалы, по которым рассчитывается ожидаемая летальность), мы снизили ее уровень до 5%. Это даже ниже, чем в ведущих клиниках мира, которые специализируются на лечении стариков. Среди публиковавшихся результатов лучшее, что удалось нам встретить – 7%. Отметим, что еще 20 лет назад послеоперационная летальность при хирургии рака прямой кишки в обычной возрастной группе была 5% (сегодня мы теряем меньше 1% больных).

К сожалению, у таких пациентов велика вероятность погибнуть в первый год после операции. Просто потому, что сама по себе операция – событие очень негативное в жизни любого человека и серьезно влияет на течение других заболеваний еще длительное время. Если у пациента  50-60 лет восстановление наступает через 4-6 месяцев, то для 80-летнего требуется год. И все это время он остается такой же мишенью для гриппа, пневмонии, тромбоэмболии, инсульта, инфаркта, какой был и до операции. У старого человека много сопутствующих заболеваний, конкурирующих за право оказаться первым в списке причин его гибели. И мы понимаем, что это может случиться в любой момент. Но, тем не менее, оказалось, что и тут летальность не столь большая, хотя и выше, чем в более младших возрастных группах.

Когда же мы стали анализировать показатели именно онкологической выживаемости самых пожилых пациентов, они оказались даже чуть ниже, чем в обычной группе. А в совокупности показатели общей выживаемости в группах больных 60-75 лет и старше 75 лет оказались сравнимыми. И это означает, что стариков надо лечить так же, как и всех остальных. Мы не знаем, сколько им отпущено. Но мы должны дать им шанс, а не оставить и смотреть, как они медленно уходят.

И вы всем даете такой шанс?

– Мы не отбираем пациентов по возрастному признаку. Нас интересует его реальная возможность перенести операцию и атмосфера вокруг этого больного (очень важно то, в какой социальной среде он находятся). Но, практически, берем на лечение всех. Компенсаторные механизмы, резервы организма у столь пожилых людей очень низкие, и заниматься ими следует комплексно. Для этого мы создали специальную группу, в состав которой входят не только хирурги и анестезиологи, но и  кардиологи, диагносты, реабилитологи, специалисты по легочным заболеваниям, невропатологи, психиатры и даже психологи.

К примеру, хорошо известно, что одним из распространенных сопутствующих заболеваний сегодня является атеросклероз сосудов головного мозга. Когда мы только начинали оперировать людей за 80 лет, то обратили внимание, что больные делятся на две основные категории. Одни после наркоза как бы уходят в себя, другие остаются в контакте. Уход в себя плох тем, что никогда невозможно прогнозировать выход. А поскольку психика играет для человека огромную роль, он может просто внутренне отказаться от борьбы.

Во втором случае вероятны галлюцинации. Больной не помнит, где он, что с ним. Он будет узнавать родных, которые находятся у него в долговременной памяти. А медиков может воспринимать как врагов. Эти галлюцинации могут принимать очень отчетливый характер, поэтому для реабилитации таких больных очень важна роль родственников. Без них наши оперативные вмешательства могут быть не эффективны. И когда мы говорим о команде, то имеем в виду, в том числе, и их. Именно родные должны возвращать человека в его реальный мир. Ни один специалист по психотерапии не сможет установить с ним контакт – он для него чужой человек.

Сейчас, когда сформирован такого рода комплексный подход, подготовка больных, мы поставили на поток операции пациентов с кардиостимуляторами, со сложными нарушениями сердечного ритма, которым раньше отказывали по причине больших проблем с сердцем. И мы умеем работать со стариками, но, конечно, продолжаем предпринимать усилия, чтобы улучшить эти результаты.

У большинства российских больниц нет таких возможностей, как у клиники ведущего медицинского вуза страны. А значит, у их пациентов практически нет и шансов?

– Все эти факторы, конечно, работают. Так же, как и низкая комплаентность и поздняя диагностика. Но все-таки самое главное другое – то, что на стариков смотрят как на отрезанный ломоть. Даже медики. И особенно те, кто придерживается теории естественного отбора в человеческом обществе (в том числе, считает, что не надо выхаживать недоношенных детей).

Конечно, никто не скажет старику «иди, тебе немного осталось». Но очень распространена позиция: зачем продлевать жизнь немощному старику, которого после этого обществу еще нужно будет кормить, не лучше ли направить усилия и средства на тех, кто еще может работать. Это очень недалекая позиция. И тот, кто так считает, сам себе роет яму. Потому что если мы сейчас, пока еще имеем такую возможность, не попытаемся сделать что-то для наших стариков, то следующие поколения и для нас тоже ничего не сделают.

Косвенным доказательством такого отношения к лечению больных старческой возрастной группы является тот факт, что бюджетом не предусмотрены доплаты медучреждениям в рамках системы ОМС и ВМП за лечение этой гораздо более сложной категории больных. Хотя очевидно, что затраты на таких больных будут существенно выше, чем на более молодых пациентов. С нашей точки зрения, для изменения ситуации, особенно в преддверии изменения возраста выхода на пенсию, пересмотр тарифов на лечение данной возрастной группы может стать серьезным регулятором увеличения заинтересованности медучреждений. А также послужит стимулом для реального проявления гуманного отношения общества к своему старшему поколению, большинство представителей которого, кроме всего прочего, были прямыми участниками или свидетелями Великой Отечественной войны.

Сегодня люди больше стали заниматься здоровьем. Многие переходят в эту возрастную категорию в хорошей физической форме, и хотя у них есть сопутствующие заболевания, они не так декомпенсированы и вполне могут лечиться. А мы должны разрабатывать для стариков протоколы лечения, потому что они тоже хотят жить. Это трудный путь, но по нему нужно начать идти.