«Мы, врачи старой школы, видим свое место только рядом с больным…»

Сможет ли искусственный интеллект когда-нибудь заменить врача, почему нельзя полностью стандартизировать медицину, и в чем заключаются плюсы и минусы самолечения по интернету, рассказал «Медновостям» президент Научного общества гастроэнтерологов России, профессор кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Леонид Лазебник.

По прогнозу Агентства стратегических инициатив, уже к 2030 году исчезнет множество интеллектуальных специальностей, среди которых и врач-диагност. А функции этого специалиста возьмут на себя устройства мобильной диагностики и автоматизированные экспертные системы. Хорошо это или плохо?

- Пока это только прогноз, но он созвучен с разработанной в Евросоюзе поэтапной концепцией развития здравоохранения. Первая ее модель – «ледниковый период» (ice age). Это то, что мы с вами сейчас наблюдаем: разрушение бюджетного здравоохранения, его однобокое развитие и рост коммерческого сегмента. Это делает недоступной для большинства людей повседневную качественную медпомощь. И в итоге мы имеем позднюю диагностику серьезных фатальных заболеваний, потерю доверия к специальности, быстрыми темпами возрастающие количество следственных дел против врачей. Потребности общества оказываются нереализованными, люди хотят большего, чем может дать современное отечественное здравоохранение. Отсюда агрессия к нашей профессии, на ее представителей, культивируемая и средствами массовой информации и правоохранительными структурами. Это последствия так называемой «модернизации здравоохранения». Ожидания превысили возможности…

Следующий этап – силиконовый период (silicon age), при котором ставка делается на электронную медицину. Больной еще общается с реальным врачом, но непосредственный контакт между ними прерван. Врач анализирует поступающие в call-центры данные пациента и дает рекомендации, основанные на разработках профессиональных сообществ, может дистанционно контактировать с больным. По такой схеме легко работают наши молодые врачи, которые не обучены общению с больным, как с личностью, но хорошо владеют компьютером, с помощью которого ставят диагноз и назначают лечение.

Но дело в том, что больные и сами могут пользоваться компьютером, нередко бывают более информированы в своем заболевании, чем врач, и, как правило, ошибочно трактуют полученную из сети информацию (кто поручится за ее достоверность?). В результате мы опять-таки имеем позднюю диагностику серьезных заболеваний, ошибочное самолечение, возложенную на врача вину за обманутые надежды и далее – прокуратура или следственный комитет…

И, наконец, золотой период (goldage) – это будущее европейской медицины, когда врачи-специалисты останутся только в высококвалифицированных роботизированных центрах, а вся остальная диагностика будет осуществляться до врачебно дистанционно. По европейским подсчетам, эта модель начнет работать уже скоро, в 40-х годах нашего тысячелетия. Интеллектуальная программа сама анализирует данные пациента, ставит диагноз и дает рекомендации, куда ему следует обратиться с его серьезным заболеванием. Например, состояние больного с помощью установленных в его жилище сенсорных датчиков исследовано в Великобритании, полученная информация дистанционно передана в аналитический центр, где поставлен диагноз, а лечение этого заболевания лучше всего осуществляется в специализированном европейском центре, находящемся в южной Италии.

То есть искусственный интеллект полностью заменяет врача.

- Да, и я согласен с академиком Владимиром Николаевичем Шабалиным, это финальный этап существования человека, как биологического вида. Но пока я, как врач старой школы, вижу свое место только рядом с больным. А самого больного рассматриваю, как личность с его страданиями, с его особенностями, психологией, а потом уже перехожу к симптомам болезни и диагнозу. Любые инструментальные возможности лишь должны подтверждать мысль врача. В нашем ремесле мысль первична: сначала меня учили думать, размышлять, а потом уже назначать обследование и лечение. Старая врачебная мудрость гласит: «Внимательно слушайте больного, он рассказывает вам свой диагноз» (Джонатан Гетчинсон). А на искусстве сбора анамнеза, разработанном Григорием Антоновичем Захарьиным, строится вся отечественная терапевтическая школа. Ну а более поздняя истина звучит так: «Искусство диагноза есть искусство балансирования вероятностями» (сэр Уильям Ослер). И обследование, и лечение должно быть осмысленным.

Современная медицина – это международные стандарты и профессиональные рекомендации, основанные на многотысячных наблюдениях, прошедших тщательный и очень жесткий статистический анализ. И, тем не менее, думающий врач у постели больного тщательно собирает анамнез, и, думая над диагнозом и назначая лечение, балансирует вероятностями, основанными на данных, полученных с помощью современного оборудования, обязательно учитывая международные профессиональные рекомендации. Но каждый человек индивидуален, похожесть болезней обманчива, пока машина может найти одну болезнь, но не заметить десятки других, которые одновременно есть у этого человека. При этом «Искусство бесконечно, жизнь коротка, опыт опасен, рассуждения ненадежны…» - мы с этим сталкиваемся ежедневно.

Кроме того, робот не может сопереживать больному. Укрепить его душу, веру в выздоровление, способен лишь испытывающий чувства эмпатии и сострадания врач. Старая врачебная истина гласит «Dixietanimamlevati» (лат.) – высказался и облегчил душу. После встречи с врачом больному должно стать легче, он должен поверить в меня, а я должен вселить в него веру в то, что он сможет преодолеть болезнь. Даже в малоперспективной ситуации я должен помочь больному поверить в себя и заставить «тянуть себя за волосы». А дальше уже сделают свое дело новейшие технологии и лекарственные препараты, которыми надо умело пользоваться. И не надо противопоставлять друг другу классический и современный подходы к лечению: есть базис, есть надстройка. Надо пользоваться тем, что уже наработано поколениями.

Официально вроде бы никто и не противопоставляет. Но вот медицинское образование сегодня все больше делает упор на симуляционно-тренинговое обучение. А во время процедуры аккредитации даже используют специальных актеров.

- При обучении по этим методикам больной тоже виртуален, но это – начетничество. Жизнь куда более сложна и богата, изобразить сочетание болезней во всем их многообразии невозможно. Недаром много лет назад, придя в гериатрическую клинику, мы поняли необходимость изучения полиморбидности, то есть, множественности заболеваний у одного человека. Учить будущих врачей надо на живых примерах.

Чудовищный дефект современного подхода к медицинскому образованию – это полная отлученность вузовских кафедр от клинических баз.В российских традициях кафедра на клинической базе всегда была лидером направления, а заведующий кафедрой отвечал за лечебно-диагностическую работу. Но по современным нашим законам преподаватель не может вести лечебную работу и консультировать больных. Кафедры сплошь и рядом вытесняются из лечебных учреждений. Поэтому сейчас исчезают научные школы, которые развивали со свойственной именно им научной концепцией, нередко одной из передовых в мире, и лидеры которых имеют свою точку зрения и воспитывают учеников на своем примере.

Но сейчас вообще вся медицина стандартизируется. И в этом свете своя точка зрения и собственная концепция могут рассматриваться, как «разброд и шатания».

- Конечно, существуют определенные стандарты, они важны, и с ними никто не спорит. Но стандарты применимы для типичных, стандартных ситуаций, и потому носят рекомендательный характер. Каждое заболевание имеет свои типичные симптомы, но не только – есть еще и атипичные симптомы, есть различные варианты их проявлений. И врач должен уметь это выявить и назначить лечение соответственно особенностям течения заболевания у этого конкретного больного.

То, что машина пока еще не может заменить человека, показали вмешательства, которые были проведены с помощью роботов, и отдаленные последствия этих вмешательств.Машины могут с ювелирной точностью выполнять определенные операции. Но только определенные. И, это означает, что робот должен пойти на уже готовую ситуацию, продуманную врачом. А если что-то пошло не так, или сама ситуация не стандартна, то это уже только руки и голова врача. Другое дело, что подготовка врача и его дальнейшая работа должна быть качественной. Мы с вами уже говорили, что хороший врач – это хороший ремесленник (гениев, для которых врачевание искусство, все-таки не много), и он должен производить качественную продукцию.

Теоретически, да. Но на практике сегодня в наших государственных больницах и поликлиниках такой поток, что наивно ожидать какого-то особого качества. А так, может хоть машина поможет.

- Действительно, сложно много успеть за отведенные в поликлинике на прием 12 минут. Но такое возможно, если больной приходит к врачу подготовленным.

То есть с записанным на бумаге перечнем жалоб, всеми анализами и предполагаемым диагнозом?

- Существуют разные модели. Но это всегда серьезная логистическая работа.

Хороший пример этого – то, как работает британская модель скорой помощи. Сначала больной поступает в отделение, архитектурно представляющее из себя круглое помещение, разделенное на сектора, в которых находятся больные, а в середине располагается медицинский центр с врачами и медсестрами. В течение часа-полутора, пока пациенту проводят соответствующее инструментальное и лабораторное исследование, с ним общается средний медперсонал. И когда врач приходит к нему, вооруженный результатами исследований, он задает уже только конкретные вопросы по стандартам. И тогда ему, действительно, уже хватает нескольких минут.

Мне понравилась идея одного из весьма уважаемых мной заведующих кафедрой обклеить стены поликлиник около кабинетов врачей опросниками.В этом есть рациональное звено, но, конечно, это должно быть удобно для больного. В частности, каждый вопрос должен быть абсолютно понятен пациенту и настолько четко сформулирован, чтобы он мог однозначно на него ответь: да или нет. Но это же все должно быть продумано, врачу надо помочь, а не устанавливать над его головой видеокамеру, которая будет следить, сколько минут он потерял, выйдя попить воды.

Думаю, у нас скорее установят камеры для «хронометража» рабочего времени врача. Да и пациенты, сидящие в очереди по другую сторону двери его кабинета, нередко возмущаются, чем он там так долго занимается с другим больным.

- Мы сейчас с вами перешли в несколько другую плоскость – в общественное восприятие личности врача. Традиционно (а сейчас это стало особенно культивироваться) врач определяется как социальное лицо, которое всем обязано своим существованием – обществу в целом и каждому из нас персонально. У него не может быть болезней, плохого настроения, у него не должно быть личного времени, семьи. Он должен светить другим, при этом не имея времени на сгорание без остатка. У него нет права на ошибку, на недостаточное знание чего-либо. А что в ответ? Очень многие считают, что врач обязан спасти даже безнадежно больного человека, даже ребенка с тяжелой врожденной патологией. Вы знаете, сколько врачей сегодня находится в заключении или под следствием? Посмотрите официальные документы, цифры потрясают и угнетают. Такого не было никогда. Сейчас мы беззащитны перед агрессией общества.

Сегодняобщество поставило врача в абсолютную зависимость от его, так называемых, неправильных действий. Я занимаюсь нежелательными побочными действиями лекарственных препаратов, которые, как правило, невозможно спрогнозировать. Это сфера моих научных интересов. Но если лекарство, которое я назначил больному, вызвало помимо основного и так называемый «побочный» эффект, который я не мог спрогнозировать, и больной пожаловался на меня в прокуратуру, я несу уголовную ответственность. Скажите, пожалуйста, чтобы сохранить свое доброе имя, здоровье, семью, я буду назначать такие лекарства? То же самое касается и хирургов, лучше не рисковать.

Таково сейчас отношение общества к врачам. «Убийцы в белых халатах» – это мы уже проходили, и не один раз. Но сегодня возбуждаются дела не только для того, чтобы посадить врача, а и чтобы взыскать параллельно колоссальные суммы за причинение ущерба здоровью, некачественное оказание помощи и тому подобное. Скажите мне, это вызовет приток в профессию талантливой молодежи? А оперирующие врачи будут решаться на оперативные вмешательства с высокими степенями риска? Думаю, что нет. Вопрос: у кого лечиться будем? Ну, сильные мира сего, согласно законодательству, на Западе. А остальные, просто люди?

Займемся самолечением по интернету. Он сейчас отнял пальму первенства у бабушкиных рецептов «народной медицины».

- Тоже вариант. Грамотный человек посмотрит в интернете, еще с кем-то посоветуется и поймет, что именно должно ему помочь. Сейчас вообще остро встает вопрос, как врачу работать с больным, который оказывается грамотнее его самого. Ведь человек изучил в интернете все, что касается его заболевания, а у врача просто нет на это времени, хотя по своему опыту должен сказать, что значительная часть современной врачебной аудитории очень грамотная. Хороший пытливый врач всегда изыщет возможности для профессионального роста, для самообразования. Хотя иногда услышишь и такую дремучесть…

 И как же?

- Нужно помочь больному разобраться во всем этом вале информации. Потому что интернет – или это на все случаи жизни, или врет. Там же любой из нас может вывесить все что угодно, и выдать это за абсолютную истину. Можно написать, что самым лучшим лекарством является известный яд. И обязательно найдется кто-то, кто его выпьет. Самолечению тоже должен обучить врач, он должен сказать пациенту: «Вот это лекарство вам нужно принимать тогда-то в такой-то дозе. Побочные эффекты такие-то. Вы должны достичь такого-то эффекта». Но чтобы полноценно помогать таким пациентам, нужно самому становиться все более и более грамотным. А для того, чтобы врач мог заняться самообразованием, ему нужно создать условия. Как минимум, снизить интенсивность его труда, разгрузить.

А есть еще такие больные, и их немало, которые вообще махнули на себя рукой. И не хотят лечиться ни у врачей, ни у интернета.

- Недавно у меня был тяжелейший больной, абсолютно запустивший себя весьма высокого интеллекта молодой человек. У него не сложилась жизнь, предался Бахусу и махнул на себя рукой. Но мы смогли убедить его, что не стоит уходить из жизни в его возрасте, надо бороться, назначили эффективные препараты от его болезни. И человек, который уже лежал неподвижно, сейчас пошел, обрел веру в себя, начал активно за себя бороться. Таких больных достаточно много, и именно врач должен помочь им понять, что жизнь – это божий дар, который дается один раз, а самый надежный помощник человеку – он сам. Хотя, возможно, когда-нибудь искусственный интеллект и научит другую машину испытывать чувство эмпатии, но тогда вновь возникнет необходимость идеи Бога, читайте Зигмунда Фрейда, и все начнется сначала…