Наши швейцарии и гондурасы

Продолжая обсуждение вступившего в силу 1 января 2012 года Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", МедНовости посвящают очередную публикацию заявленного ранее цикла положениям Закона, которые касаются фармацевтической отрасли и лекарственного обеспечения.

Наиболее проблемную, по мнению экспертов, тему ответственности регионов за финансовое обеспечение доступности лекарств мы попросили прокомментировать директора исследовательской компании Cegedim Strategic Data, эксперта системы здравоохранения, кандидата фармацевтических наук Давида Мелик-Гусейнова.

О чем сегодня говорит фармацевтическое сообщество, обсуждая новый закон?

Начну с темы, которая касается менеджмента и распределения финансовых потоков в системе здравоохранения вообще. Сегодня федеральный центр в лице федерального Минздрава отдает, согласно этому закону, вопросы управления и финансирования на откуп регионам. Что это значит? Это значит, что регионы должны сами наполнять деньгами те стандарты лечения, которые разрабатываются в федеральном центре, должны сами осуществлять контроль за их выполнением, а это катастрофично для нашей страны. Потому что есть богатые регионы, а есть бедные регионы.

Я часто провожу такую аналогию: у нас есть свои швейцарии наподобие Москвы, Санкт-Петербурга, где все более или менее хорошо: и качественные услуги, и достойное финансирование, - и есть свои гондурасы наподобие некоторых кавказских республик, где нет элементарного (никого обидеть не хочу, я сам родился и вырос на Кавказе): людей лечат активированным углем и марганцовкой. Если это отдано на откуп регионам и регионам не дается возможности каким-то образом дополнительно получать средства в случае, если у них плохое финансовое состояние, то мы можем столкнуться с двумя вещами: район отказывается от финансирования лечения этих заболеваний, и пациент либо смирится с этим, либо приедет в Москву.

Самое страшное - то, что регионы обязаны теперь обеспечивать необходимыми лекарствами людей с орфанными (редкими) заболеваниями. Эти заболевания требуют очень дорогостоящего лечения: одна упаковка может стоить полмиллиона рублей. Даже у самых прогрессивных регионов, самых технологически прорывных, регионов-доноров нет возможности полностью обеспечить всех своих орфанных пациентов необходимыми медикаментами.

Минздравсоцразвития буквально на днях опубликовал перечень из 86 орфанных заболеваний. И все эти 86 орфанных заболеваний должны финансироваться за счет средств субъектов федерации. Сегодня уже во многих регионах родители больных детей или сами больные обращаются в суды, выигрывают их, потому что им не оказывается лечение. Но подавая на местную власть соответствующие иски и выигрывая эти суды, они все равно получают отказ местной власти в медикаментах, потому что в бюджете нет денег. Как бы мы ни крутили, ни гадали, ситуация по линии орфанных заболеваний в ближайшее время к лучшему не изменится.

Неужели никак нельзя повлиять на это?

Можно. Если консолидированно, всем медицинским сообществом, всем пациентским сообществом продемонстрировать власть имущим, что эта ситуация проигрышная для всех: и для федерального центра, который потеряет политические очки, и для врачей на местах, которые просто будут разводить руками. Ну что они будут делать? Лечить активированным углем, допустим, болезнь Фабри? В регионе с этой патологией может быть всего пять человек. И, наконец, ситуация проигрышна для пациентов, которые не получат лекарств, не получат должной терапии и вынуждены будут реально умереть.

Мы этим законом диверсифицировали менеджмент, отдали его регионам, и в результате ситуация будет близка к катастрофической. Кроме того, регионам отдали и обеспечение медикаментами социально важных заболеваний: ВИЧ, туберкулеза и пр. Сейчас мы эти заболевания недофинансируем, причем очень существенно. А если отдать их на откуп регионам, недофинансированность только возрастет. Это явные минусы нового закона.

Редкие заболевания - отдельная и очень важная тема. Но, возвращаясь к закону, что можно сказать по той его части, которая декларирует широкое бесплатное лекарственное обеспечение?

Этот закон ни на йоту не приближает нас к финансовому наполнению системы здравоохранения. Закон называется "Об основах охраны здоровья граждан". Основы. То есть это некий обязательный минимум понятийного аппарата, обязательный минимум прописанных финансовых структур, коммуникационных потоков, которые определяют функционирование всей системы здравоохранения. Если мы говорим про финансирование этой системы, то это документы совершенно другого уровня.

Которых нет?

Да, их пока нет. В законе продекларирован важный для здравоохранения принцип ведения пациента согласно стандартам. "Стандарты лечения" - это впервые звучит на федеральном уровне, впервые закреплено в законе. Эти стандарты обязательны к выполнению во всех лечебно-профилактических учреждениях страны во всех регионах. Опять же, к вопросу о неравенстве регионов - есть богатые, есть бедные.

Стандарт закрепляет обязательный минимум, который должен выполнить врач. Минимум диагностических процедур, минимум терапевтических процедур, включая лекарственное обеспечение. Минимальную кратность процедур, кратность приема лекарств и так далее.

Но Россия - парадоксальная страна. Если во всем мире стандарты лечения обеспечиваются финансированием со стороны государства и страховых компаний, то у нас врач, выполняя стандарт лечения, вынужден возложить финансирование на плечи пациентов. То есть стандарты существуют, но получается, что в России стандарты не решают проблему обеспечения лекарствами или медицинскими услугами в рамках этих стандартов, а являются просто "защитой от дурака": это минимум, некий алгоритм, который должен выполнить любой врач, отличник или двоечник.

Мы исказили понятие "стандарт лечения". Во всем мире, повторяю, стандарт лечения - это гарантия государства, что эту помощь пациент получит бесплатно. У нас пациент будет платить за эту помощь из собственного кошелька, придя в аптеку, а стандарты декларируются как некий алгоритм поведения врача. Не важно, как ты учился в институте, хорошо или плохо, тебе дается некая шпаргалка.

Как отразятся на развитии лекарственного обеспечения новые, введенные законом, правила взаимоотношений медицинских представителей фармацевтических компаний с врачами?

Может быть, я буду стоять обособленно ото всех своих коллег, так сказать, соратников по рынку, но я считаю, что эта норма правильная. Что греха таить, давайте признаемся: да, фармсообщество - не все, но некоторая его часть - коррумпируют врачей, да, покупают их лояльность, дарят им подарки, вывозят их на Сейшелы и так далее. Это не имеет ничего общего с образованием, с новыми знаниями, которые может дать врачу медицинский представитель. Я считаю, что это явление существует и о нем нужно открыто говорить. И закон впервые в новейшей истории российской фармации пытается отрегулировать эти отношения.

В том формате, в котором они прописаны, новые нормы - очень либеральны. Мы сравниваем с аналогичными запретами, допустим, в Великобритании, во Франции, в Польше, в Турции - там гораздо жестче регулируются отношения врачей и фармацевтических компаний. В некоторых странах даже взимается налог с каждого медицинского представителя в национальные бюджеты. У нас этого нет, у нас просто есть определенные правила игры. Это не ограничения, это правила игры, которые государство пытается установить. Если ты медицинский представитель, если ты фармацевтическая компания, будь вынужден играть по этим правилам. Почему - потому что 99 процентов врачей работают в государственных поликлиниках и больницах. Медицинский представитель, приходя к этим врачам, использует государственное время на то, чтобы, условно говоря, поговорить с этим врачом. Или коррумпировать. Поэтому я считаю, что если государство - плательщик зарплаты, оплачивает технологии, оно и регулирует свое сообщество так, как оно хочет, в данном случае.

Надо отдать должное тем инициаторам законопроекта, конкретным лицам, которые пошли на диалог и смягчили формулировки в этом законе. Дело в том, что в первоначальной версии планировался полный запрет медицинских представителей как класса: никто из них не должен был бы ходить к врачам в рабочее время на рабочем месте.

Фармкомпании при этом теряют что-либо?

Фармкомпании приспосабливаются, становятся более креативными, придумывают новые способы продвижения своих лекарственных препаратов.

Но кроме личных встреч с врачами медицинские представители могут использовать такие способы коммуникации, как электронная почта, социальные сети. Их же никто не контролирует?

Да, это не нарушение, это в законе не запрещено, а то, что не прописано в законе, разрешено. Но все-таки интернет имеет очень слабое проникновение в России, всего 15 процентов врачей им пользуются. Понятно, что в Москве пользуется большая часть, но за МКАДом - какой там может быть интернет в каком-нибудь сельском фельдшерско-акушерском пункте? Его там априори нет. Интернет-проникновение будет увеличиваться, это тренд, и фармкомпании уделяют этому определенное внимание, даже предлагают различные программы продвижения препаратов через интернет для врачей, но это не основной канал как в России, так и в мире. В мире интернет-продвижение составляет всего полтора процента от всех инвестиций в продвижение лекарственных препаратов.

Я думаю, что формат, на который согласится и врачебное сообщество, и фармацевтическое сообщество, - это проведение мероприятий. Причем мероприятий обучающих, когда, допустим, фармкомпания приходит в определенное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), собирает специалистов определенного профиля, допустим, всех педиатров, всех кардиологов или всех терапевтов, и вот на эту мини-группу проецирует свою образовательную технологию. Во-первых, это экономит время врачей, во-вторых, это более эффективно, когда какая-то проблема обсуждается в группе, в третьих, это определенного рода и market access - новая тема в фармбизнесе, которая касается доступа к рынку.

Таким образом можно более эффективно сформировать лояльность тех, кто принимает решения о закупках. То есть если ты приходишь и говоришь главному врачу: у меня есть для вас уникальная образовательная технология, и мы обучим ваших врачей таким-то и таким-то навыкам - ну какой главный врач откажется от какой-то бесплатной информации, бесплатной технологии?

Следующий вопрос - о лицензировании фармдеятельности, которое тоже предусмотрено законом. Какое к нему отношение?

На мой взгляд, лицензирование как институт себя изживает. Примерно к 2015-2016 году планируется, что система здравоохранения придет к принципам саморегулирования и тогда лицензирование как таковое будет вообще не нужно. Планируется, что лицензировать будут не стены, не помещения, а специалистов, то есть врачей и работников аптек, провизоров. Саморегулируемые организации будут следить за тем, чтобы эти специалисты были этичны и компетентны. Эти саморегулируемые организации, комплектующиеся из тех же самых участников системы, будут выдавать лицензии, осуществлять профессиональное судейство их деятельности, и соответственно, отзывать персональную лицензию.

С одной стороны, это хорошо, когда лицензируется врач или провизор, потому что он несет персональную ответственность. Ведь сегодня врач не несет никакой ответственности за диагноз, никакой ответственности за назначение. У него нет мотивации на результат, на исцеление конкретного пациента. Лицензирование врачей позволит эту мотивацию ввести. То есть будет некий сдвиг парадигм мотивации в системе здравоохранения. Врач будет замотивирован на здоровье человека, на длительную ремиссию.

С другой стороны, индивидуальное лицензирование сегодня невозможно. Можно было бы его прямо с завтрашнего дня запустить, но сегодня врачи получают мизер. Провизоры тоже получают очень малые деньги. Если еще их нагрузить такой дополнительной ответственностью, у нас в системе не останется ни одного врача. Если сегодня врач допускает какую-то врачебную ошибку, то в худшем случае всю ответственность берет на себя ЛПУ и выплачивает этому больному компенсацию. Но если мы говорим о персональном лицензировании, выплачивать компенсацию потерпевшему должен будет лично врач из собственных сбережений. Из чего он будет выплачивать?

Это вы уже имеете в виду предусмотренное законом страхование личной ответственности врача. Оно сопряжено с лицензированием?

Да, и в этой связи сейчас разрабатывается еще один закон, который будет страховать личную ответственность врачей и медицинских работников перед пациентом.

Хотя в законе, который мы обсуждаем, там тоже об этом сказано.

Вскользь. А будет еще отдельный документ.

С лицензированием фармдеятельности тесно связан вопрос лицензирования места производства фармпрепаратов.

Если отрасль перейдет на стандарты GMP, то и в этом лицензировании надобность отпадет.

То есть GMP как такового у нас еще нет?

Стандарты GMP будут обязательными с января 2014 года. Однако многие отечественные фармкомпании не спешат получать эти стандарты, потому что, во-первых, это дорогое удовольствие. Это реально стоит очень дорого. Надо где-то взять эти деньги: либо инвестора привлечь, то есть впустить его в свой капитал, либо к банку обратиться, но банки не спешат давать "длинные деньги" под малые проценты, а отечественная фармацевтическая промышленность - это долгосрочная окупаемость и низкая рентабельность, это не сверхприбыльные инновации. Поэтому многие отечественные компании сейчас просто разводят руками и не понимают, как им быть в этой ситуации.

У нас по GMP сертифицированы всего 10 процентов площадок, а на остальных 90 процентов даже не думают вводить эти стандарты.

А нет ли у предприятия в виду отсутствия стандарта GMP репутационных потерь?

Нет. Вообще слово "репутация" по отношению к отечественному фармпрому применимо очень опосредованно.