«Недисциплинированных больных, к сожалению, много»

По данным ВОЗ микобактериями туберкулеза инфицирована треть населения земли, и каждый десятый инфицированный заболевает. О первых симптомах болезни, методах диагностики и лечения, а также о том, к чему приводит недолеченный туберкулез, рассказывает главный внештатный специалист-фтизиатр РФ, директор НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. Сеченова Ирина Васильева.

Ирина Васильева. Фото: из личного архива

В предыдущей беседе профессор Васильева рассказала «Медновостям» о том, что способствует распространению туберкулеза, и о положительных тенденциях в укрощении инфекции, а также описала портрет среднестатистического российского больного. 

Ирина Анатольевна, каковы первые признаки туберкулеза, что должно насторожить и стать поводом для обращения к врачу?

— От момента заражения до заболевания может пройти не один год.Самые первые симптомы совершенно не примечательны и характерны для многих заболеваний — это беспричинное похудание, отсутствие или снижение аппетита, слабость, недомогание. Позже появляется более специфичная для туберкулеза ночная потливость, и может быть небольшое повышение температуры, которое больные часто и не замечают. И тут уже стоит серьезно забеспокоиться и пойти к врачу. Даже, если температура поднимается до 37 с небольшим и не каждый день, а раз в две недели. А если к этому добавляется продолжающийся три недели кашель, то надо уже бежать к врачу бегом. Кашель бывает при разных заболеваниях, но в случае туберкулеза он говорит о том, что это далеко зашедшая стадия, и возможно, уже заразная.

Поставить диагноз может участковый терапевт?

— Не всегда. Диагноз ставится не просто, но все еще зависит от фазы заболевания. При начальной, не заразной форме диагностика бывает очень сложна — пока нет кашля с выделением мокроты, то и исследовать нечего. Рентгенограмма показывает изменения в легких, но нужно разобраться, что это за изменения. Для этого прибегают к инструментальной диагностике — проводят бронхоскопию с биопсией для специального исследования. Если же это уже далеко зашедшая стадия, с распадом легочной ткани, когда есть кашель и мокрота, тогда ее обследуют на обнаружение возбудителей туберкулеза. Анализ выполняется неоднократно — минимум два раза. При этом мокрота должна быть исследована по трем методикам — микроскопической, молекулярно-генетической и методике посева.

И если раньше культуру приходилось выращивать в пробирке по три месяца, то сейчас, благодаря новым методикам, этот срок сократился до трех недель. А молекулярно-генетическаядиагностика позволяет выявить фрагменты микобактерий туберкулеза в течение нескольких часов. Кроме того, эти методы дают информацию об устойчивости болезни к препаратам, что позволяет лечить пациента адресно с самого начала курса терапии.

А проба Манту?

— Проба Манту — это скрининговый, а не диагностический метод. И этот тест не проводится взрослым людям, а используется для выявления инфицированности детей — чтобы предпринять необходимые профилактические меры. Для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком.

Сегодня появился еще один метод скринингового наблюдения с помощью кожных туберкулиновых проб — Диаскинтест. Новая кожная проба более специфична, чем проба Манту, которая реагирует, как на саму туберкулезную инфекцию, так и на вакцину (поствакцинальная аллергия), а иногда и на другую инфекцию, присутствующую в организме. Проба Манту очень чувствительна, но дает много ложноположительных результатов. А вот Диаскинтест дает ответ только на саму туберкулезную инфекцию, и в этом его ценность.

Скрининговый метод для взрослых — это флюорографическое обследование. Ну а дальше уже начинается специфическая диагностика. На сегодня единственный способ обнаружить туберкулез вовремя, а значит, быстрее его вылечить — регулярно проходить скрининговое обследование.

 А если это внелегочный туберкулез?

— С этим еще сложнее, и здесь специалисты идут по пути исключения других заболеваний. А диагностика разных форм туберкулеза в большей степени основывается на клинических симптомах. Например, при костно-суставном туберкулезе есть специфические изменения в костях, которые может заметить грамотный рентгенолог или травматолог-ортопед. Туберкулезная природа менингита устанавливается по анализу спинномозговой жидкости. Туберкулез может развиться в любом другом органе, даже коже, за исключением волос.

Как лечат больных туберкулезом?

Лечение всегда комплексное, и его основу составляет противотуберкулезная терапия. Под такой терапией понимается длительное ежедневное применение комбинации противотуберкулезных препаратов, минимум четырех. Ограничиться одним или двумя препаратами ни в коем случае нельзя — разовьется лекарственная устойчивость. А при лекарственно-устойчивых формах туберкулеза, когда зарекомендовавшая себя стандартная схема не дает эффекта,требуется уже 5-6 препаратов.

Все необходимые для эффективной борьбы с туберкулезом лекарства были созданы еще в 50-70 годы прошлого столетия. Тем не менее, несколько лет назад ВОЗ зарегистрировала два новых противотуберкулезных препарата. Туберкулез лечится хорошо, но долго. При обычных стандартных формах туберкулеза требуется минимум полгода такой терапии. При лекарственно-устойчивых формах — полтора года.

В чем причины и основные сложности лекарственной устойчивости?

Сегодня множественная лекарственная устойчивость — это одна из главных проблем фтизиатрии. Палочка Коха мутировала и стала резистентна к самым действенным лекарствам. Лекарственная устойчивость развивается и тогда, когда больной не соблюдает назначенный режим и дозы препаратов или прерывает лечение. В таких условиях микобактерии получают возможность вырабатывать резистентность. Если бы все больные выдерживали назначенное лечение, то у нас не было бы такого количества пациентов с лекарственно устойчивым туберкулезом.

К сожалению, недисциплинированных больных много: лечиться надо год–полтора, но самочувствие на фоне лечения очень быстро налаживается, и человек перестает принимать препараты. Это опасно не только для окружающих, но и для него самого. На какое-то время болезнь стихает, но, когда наступает обострение, лечить ее бывает гораздо сложнее.

Другой вариант лекарственной резистентности связан с тем, что человек заражается уже устойчивой микобактерией. А распространяют устойчивые микобактерии пациенты, прервавшие лечение, или хронические больные. И таких случаев, к сожалению, становится больше с каждым годом.

Что бывает с теми, кто совсем не лечится?

Существует небольшой процент случаев самоизлечения. Иногда это бывает возможно, при так называемой, малой форме. Обычно люди не ощущают, что они больны, иммунитет справляется, и локальная форма не выливается в большое заболевание. Следы перенесенного туберкулеза в виде кальцинатов в легочной ткани мы уже видим на снимках постфактум.

Но в большинстве случаев без лечения больной погибает. Заболевание может развиваться длительно, и в среднем без лечения человек может прожить три года. При крепком иммунитете — немного дольше. При слабом, особенно, если это ВИЧ-инфекция, больной погибает значительно быстрее. Поэтому мы всегда убеждаем больного сразу начинать лечиться, а если он заразный — обязательно госпитализироваться в диспансер, где ему назначат полноценное лечение и на время изолируют от подвергающейся опасности заражения семьи.

Как можно обезопасить себя и своих близких от туберкулеза?

— Основные принципы профилактики: вести здоровый образ жизни и избегать контакта с больными, которые кашляют и распространяют инфекцию. Здоровый взрослый человек обязательно должен высыпаться, правильно питаться, а подхватив сезонную инфекцию или другое заболевание, не работать, а как следует отлежаться и пролечиться. Если же в вашем окружении окажется длительно кашляющий человек, то нужно обратить на это внимание и самого больного, и его близких, объяснить, что ему следует обследоваться.

Если взрослый человек находится в группе риска, например, болен ослабляющими иммунитет хроническим заболеванием, то он обязательно должен проходить ежегодные флюорографические осмотры. Дело в том, что, например, больные сахарным диабетом, по данным ВОЗ, заболевают туберкулезом в 4-5 раз чаще. Людям с ВИЧ-инфекцией, риск заражения туберкулезом у которых повышен в 30-40 раз, проходить флюорографию следует дважды в год. И, кроме того, ВИЧ-инфицированным людям нельзя отказываться от профилактического лечения противотуберкулезными препаратами.

Что касается детей, то обезопасить их может, во-первых, прививка, которая делается еще в роддоме (ревакцинация проводится в семилетнем возрасте). И во-вторых, скрининговые наблюдения с помощью кожных туберкулиновых проб, чтобы вовремя выявить заражение.

Многие западные страны уже отказались от вакцинации, и это оправдано, потому что у них низкая заболеваемость. Но в странах с высокой заболеваемостью вакцинация очень важна — прививка БЦЖ не защищает полностью от туберкулеза, но предотвращает развитие у детей его тяжелых, смертельных форм. Пока вакцины лучше БЦЖ не придумали. И очень важно, чтобы родители понимали, насколько опасно отказываться от вакцинации маленьких детей сразу после рождения.

Почему делать прививку нужно именно в роддоме, к чему такая спешка?

— Потому, что, выйдя из роддома ребенок попадает в среду, в которой он не защищен от встречи с инфекцией. И лучше, чтобы до выписки из роддома он уже получил эту вакцину. Потом же еще три месяца уходит на развитие иммунного ответа. Конечно, бывают случаи, когда у новорожденного ребенка есть противопоказания для прививки. И тогда, когда он подрастет, прежде, чем вводить вакцину, ребенку делают кожную пробу, чтобы выяснить, не подхватил ли он уже инфекцию. Если не подхватил, тогда проводят вакцинацию, но в противном случае прививка уже бесполезна.