«Несмотря на то, что я хирург, я всегда призываю не доводить до операции»

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит и болезнь Крона – одни из самых агрессивных заболеваний пищеварительной системы.  Тяжесть течения, частота осложнений и даже летальность от этих болезней во многом связаны с их поздней диагностикой. От чего зависит развитие ВЗК и их осложнений, можно ли их предотвратить и насколько эффективно лечение, рассказал «МедНовостям» главный внештатный колопроктолог Минздрава России, директор ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России Юрий Шелыгин.

Юрий Анатольевич, для обычного человека проявления ВЗК, по крайней мере, на начальном этапе не особенно отличаются от симптомов других недугов. Подумаешь, диарея, съел что-то не то. Разболелся живот – у кого он не болит?

- Действительно, обычный человек не может сразу заподозрить у себя воспалительные заболевания кишечника, да он о них и не знает. А клинические проявления – болевые ощущения, нарушения стула, будь то запоры, поносы, примеси крови или слизи, встречаются, как правило, при подавляющем большинстве заболеваний толстой кишки. У болей в животе могут быть тысячи причин – аппендицит, панкреатит, язвенная болезнь желудка, дивертикулярная болезнь, далеко зашедший рак толстой кишки с кишечной непроходимостью. Это могут быть боли, которые обусловлены изменениями в позвоночнике, а также боли иррадиирущие в живот при некоторых кардиологических заболеваниях.

Поэтому, при любых кишечных симптомах любой пациент, независимо от возраста, должен обратиться к врачу гастроэнтерологу или колопроктологу, который сможет отдифференцировать, в связи с чем появились эти симптомы. Действительно ли это связано с тем, что человек «что-то съел», о чем мы чаще всего думаем, когда не обращаемся к врачу, или имеется серьезная болезнь, начиная от ВЗК и заканчивая онкологией.

Различаются, конечно, и сами воспалительные заболевания кишечника. Так, при болезни Крона одним из наиболее частых симптомов являются именно боли в животе. А при язвенном колите, это – диарея, то есть понос с примесями крови и другие многочисленные проявления. ВЗК – крайне опасные болезни, и тут не нужно медлить, пытаясь самому решить эту проблему. Правильнее доверить это  врачу.

Какова природа ВЗК и чем они опасны?

- Это аутоиммунные заболевания – чрезмерный иммунный ответ организма на какие-то внешние факторы и нарушение механизмов распознавания микробов, из-за чего развивается воспаление слизистой оболочки кишечника с последующим ее повреждением. Как и все аутоиммунные заболевания, ВЗК носят хронический характер. Пациенты страдают от боли в животе, диареи, анемии, потери веса и аппетита, слабости, проблем с кожей, болезненных воспалительных изменений в области промежности.

Особенно опасны осложнения этих болезней. Так, язвенный колит может осложняться или кровотечением, или токсической дилатацией толстой кишки, что служит поводом для оперативного вмешательства, как правило, по срочным показаниям. На фоне продолжительно протекающего язвенного колита могут развиваться злокачественные заболевания.

Что касается болезни Крона, то возникающие сужения кишки, нередко служат показанием для хирургического вмешательства, при котором удаляются пострадавшие участки. Еще одно осложнение болезни Крона – образование свищей, как между кишечными петлями, так и между различными органами. Это могут быть свищи между кишкой и мочевым пузырем, между прямой кишкой и влагалищем и т.д.

К сожалению, пациенты с ВЗК очень долго идут к своему диагнозу, получая по пути все эти осложнения. Насколько сложна диагностика?

- Дело тут даже не в диагностике. Прежде всего, это связано, как я уже говорил, с нашим менталитетом в целом. И такое поведение характерно для людей абсолютно разных профессий, разного уровня образования – мы все в этом плане исключительно нерешительны, терпеливы, не очень себя любим. Конечно, мы, врачи,  должны больше говорить об этом в прессе, и я очень рад, что журналисты сейчас проявляют внимание к этой проблеме. Это дает надежду, что люди нас услышат, и это заставит их принимать правильные решения и своевременно обращаться за помощью к специалистам, которые   помогут разобраться, есть ли причины для беспокойства или нет.

Если говорить о диагностике, конечно, наиболее надежным способом являются инструментальные методы. Это лучевая диагностика, например, ультразвуковое сканирование или компьютерная томография. А также имеющие огромное значение эндоскопические исследования, то есть колоноскопия и интестиноскопия. Так, при болезни Крона, во время колоноскопии можно не только осмотреть различные отделы желудочно-кишечного тракта, но и выполнить биопсию, то есть, взять  образец для гистологического исследования ткани.

Если говорить о лабораторных методиках, то для скрининга, а также для контроля активности процесса исключительно важный специфический тест – анализ кала на фекальный кальпротектин. Но он не может служить основным методом диагностики – получить стопроцентный диагноз можно только с помощью лучевых и эндоскопических исследований, и, если потребуется, гистологического исследования. Сам по себе кальпротектин показывает лишь выраженность воспалительного процесса в кишечнике, но не может определить его причину. Например, псевдомембранозный антибиотико-ассоциированный колит, тоже даст положительный ответ на этот тест.

У каждой болезни должны быть причины, факторы риска – что должно заставить человека быть готовым именно к ВЗК? До какого возраста можно вообще об этом не задумываться?

-  Воспалительными заболеваниями кишечника во всем мире страдают около пяти миллионов человек, среди которых и дети, и молодежь, и совсем пожилые люди. Пик заболеваемости приходится на наиболее активный возраст – около 30 лет. Хотя болезнь может дебютировать и после  70.  

Точная этиология болезни на сегодняшний день неизвестна. Как это часто бывает, тут есть некоторая генетическая предрасположенность. Но каких-то специальных изменений в геноме,как при многих наследственных заболеваниях, где уже известны мутации, для ВЗК не существует. Есть лишь некоторые многочисленные полиморфизмы, которые могут различаться у разных пациентов.

Способствуют появлению ВЗК и вредные привычки. Вызвать неадекватный иммунный ответ организма могут какие-то внешние причины. Но в целом, это достаточно сложный, многофакторный процесс, до  конца нам еще не понятный. К счастью, мы понимаем, каким образом развивается процесс, и на какие его звенья следует воздействовать, чтобы приостановить этот процесс.

В чем заключается лечение ВЗК?

- С помощью правильно подобранной терапии реально устранить симптомы болезни и вывести пациента в длительную ремиссию. Своевременное и адекватное лечение может предупредить развитие осложнений, требующих хирургического вмешательства. Конечно, при болезни Крона мы изо всех сил стараемся сберечь кишечник, удаляя лишь безвозвратно измененные участки кишки. Сегодня появились методики расширения суженных участков кишки, так называемая стриктуропластика. В нашем институте уже хорошо освоили эти методики, и применяют их достаточно широко. Но, несмотря на то, что я хирург, я всегда призываю не доводить до операции, особенно если речь идет о молодых людях. Более того, как хирург я понимаю все опасности оперативных вмешательств.

Когда надо ликвидировать острую тяжелую атаку болезни применяются стероидные препараты. Для поддерживающей терапии есть другие лекарства. Так, во многих случаях достаточно хорошо работают салицилаты, поэтому начинают всегда с них. Это такая классика жанра, но тут тоже происходит прогресс: эти препараты совершенствуются, выпускаются в разных формах, специально для того, чтобы они концентрировались в нужном месте – в тонкой или толстой кишке.  И если человек своевременно обратился к врачу и привержен лечению, у него больше шансов не инвалидизироваться и жить нормальной жизнью.

При тяжелом течении ВЗК или развитии резистентности возникает необходимость в инновационных биопрепаратах, которые, воздействуя на рецепторы, блокируют синтез определенных, наиболее важных медиаторов воспаления. Таких препаратов уже достаточно много, и они широко используются в нашей стране. К сожалению, подавляющее большинство из них выпускаются не у нас в России, и это сказывается на их цене. Но уже появились отечественные компании, которые начинают работать в этом направлении.  И в целом, сегодня у нас в арсенале есть большой перечень препаратов, грамотное использование которых позволяет добиваться хороших результатов.

Но все-таки не полного излечения.Почему сегодня, когда излечивается даже колоректальный рак, этого нельзя сказать о болезни Крона, о язвенном колите. Ведь это же не онкологические болезни?

- На сегодняшний день радикально излечить язвенный колит можно лишь хирургическим способом – убрав мишень, то есть толстую кишку. В этом случае придется полностью удалить и ободочную, и прямую кишку. То есть, теоретически, решить эту проблему реально. Но мы не можем рекомендовать такой способ, все-таки лучше, если это возможно, жить с кишкой. Хотя, в тяжелых случаях, мы пытаемся заменить утраченную кишку, делаем различные конструкции из тонкой кишки, чтобы она выполняла функцию толстой (я имею в виду резервуарную функцию). Но все-таки лучше до этого не доводить.

Где и какие специалисты лечат ВЗК?

-  Прежде всего, это гастроэнтеролог, который разбирается в проблеме ВЗК. И такие специалисты есть. Мы много занимаемся образованием врачей, проводим 5-6 специализированных конференций в год, чтобы наши коллеги не только владели базисными знаниями, но и своевременно узнавали о наиболее значимых достижениях в этой сфере.

В крупном медучреждении этим должна заниматься мультидисциплинарная команда в составе гастроэнтерологов, колопроктологов, эндоскопистов. И исторически наш Центр колопроктологии – одна из первых клиник в России, а может и в мире, где была организована такая команда. Специальное гастроэнтерологическое отделение, которое занималось только этими заболеваниями, появилось у нас еще во второй половине 60-х годов. Одна из первых монографий  по этому заболеванию была написана организовавшим это отделение профессором Михаилом Левитаном. Сегодня отделение стало достаточно крупным центром, который концентрирует такого рода пациентов. Через него за год проходит около двух тысяч больных, которым требуется госпитализация, и для которых здесь подбирается оптимальное лечение.

Мы работаем в системе ОМС, и пациентов к нам направляют участковые поликлиники, с так называемой 057 формой. Но пациент также может обратиться в Центр на платной основе, без направления. Понимая важность проблемы ВЗК, мы выделили на эти цели огромные человеческие ресурсы, у нас нет каких-то сверх очередей, мы достаточно оперативно обследуем больных и никому не отказываем в помощи.