«От точности нашего заключения зависит судьба ребенка»

В представлении обывателя, подкрепленном образами из криминальных сериалов, работа патологоанатома проходит у секционного стола, малопривлекательна и жутковата. На самом деле, установление причин смерти – это малая часть задач, которые решаются сегодня патоморфологической службой, а основные усилия врачей направлены на прижизненную диагностику. «МедНовости» познакомились с тем, как работает одно из ведущих в стране патологоанатомическое отделение Российской детской клинической больницы.

По оценкам экспертов, процент расхождения клинического и морфологического диагноза составляет до 30-40%. И успех лечения онкозаболевания во многом зависит именно от морфологического этапа диагностики. «Цена ошибки патоморфолога – очень высока, – считает зав. патологоанатомическим отделением РДКБ, к.м.н. Дмитрий Рогожин. – От точности нашего заключения зависит судьба ребенка: правильно диагностированная опухоль – это определенная программа лечения именно этой опухоли, а, следовательно, и прогноз».

Дмитрий Рогожин.

О качестве препаратов

Процесс морфологической диагностики состоит из нескольких обязательных этапов. Сначала хирург выполняет биопсию (получение гистологического материала в операционной), и кусочек ткани в формалине доставляется в патологоанатомическое отделение. Затем следует гистологическая проводка (специальная химическая обработка тканей), после чего материал заливается в специальную среду, которую упрощенно называют парафин, и тонко нарезается на микротоме. Срезы помещаются на стекло, специальным образом окрашиваются и подаются для оценки специалистам.

Если данных для постановки окончательного диагноза недостаточно, проводится дифференциальная диагностика между имеющими сходное строение опухолями. Для этого применяется дополнительное исследование – иммуногистохимическое. Этот метод позволяет по набору определенных маркеров судить о происхождении той или иной опухоли, степени ее агрессивности, прогнозе.

«Этот процесс должен работать, как хорошо отлаженный конвейер, – говорит Рогожин. – Поэтому для повышения качества диагностики его надо максимально автоматизировать и стандартизировать. У нас в отделении многие этапы проделывают машины, лаборант только следит за программой. Но в большинстве районных больниц в регионах проводка и обработка тканей проводятся вручную, образцы опускаются в кастрюльку с приготовленным на глазок химическим раствором, а время засекается по часам. Наши больные приезжают из всех регионов со своим гистологическим материалом, и нередко бывает, что из-за низкого качества мы не можем его адекватно оценить. Приходится брать биопсию заново».

По словам врача Берты Кушнир, специализирующейся на заболеваниях почек и желудочно-кишечного тракта, другая проблема гистологических материалов заключается в том, что биопсию нередко берут неправильно, либо отсутствует необходимая маркировка материала и клиническая информация. «Необходимо, чтобы лечащий врач при планировании биопсии понимал, какую информацию хочет получить, – объясняет Кушнир. – От этого зависит, как и в каком объеме брать ткань, в какой среде ее фиксировать. Маркировка предполагает указание для каждого взятого для исследования кусочка описание того, откуда он вырезан – эта информация в большинстве случаев критична, без нее полноценное заключение бывает невозможным даже при правильно взятой биопсии. Не менее важна и подробная клиническая информация – пол, возраст больного, локализация патологического процесса, проведенное обследование и лечение». При этом изобретать велосипед не требуется – для большинства заболеваний существуют принятые во всем мире стандарты, подчеркивает врач.

Берта Кушнир. Фото: Ирина Резник

О сроках

От момента взятия биопсии до гистологического заключения проходит не менее двух суток. Большая часть этого времени уходит на обработку тканей. Но его можно сократить за счет использования инновационных технологий. В РДКБ есть аппараты, позволяющие сократить время полной обработки тканей с 20 часов до 3-4 часов за счёт ускорения фиксации и проводки. Такая методика выручает, когда состояние пациента очень тяжелое и нет времени на рутинное проведение диагностики. Но на потоке это пока не используется – слишком дорого.

Чаще в практике отделения встречаются срочные интраоперационные биопсии, когда требуется посмотреть ткань в то время, когда пациент находится на операционном столе. На это дается 15-20 минут. В этом случае кусочек ткани не фиксируют в формалине, а приносят в отделение в физрастворе. Этот кусочек глубоко замораживается (обычно при температуре до минус 30 градусов), режется микротомом и окрашивается на стекле.

Интраоперационная биопсия помогает ответить на вопросы, определяющие ход операции: имеется ли опухоль и какова ее природа, достаточно ли в биоптате материала для постановки окончательного диагноза, является процесс доброкачественным или нет, а также приблизительно установить степень злокачественности (Grade) злокачественной опухоли.

Кроме того, такое экспресс-исследование позволяет определить поражение опухолью окружающих тканей и определить радикальность ее удаления на основании исследования краев резекции. При этом, качество срезов, выполненных с замороженной ткани, гораздо ниже, чем с парафиновых блоков, поэтому применение такой методики ограничено, и окончательная диагностика проводится по стандартной схеме уже после операции.

О специализации

РДКБ – многопрофильная специализированная больница, охватывающая практически все направления, за исключением кардиологии и неонатологии. Только опухолями костей здесь занимается три отделения – челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии, и хирургической онкологии. Два эндокринологических отделения принимают со всей страны детей с очень редкими эндокринными заболеваниями. Врачи патологоанатомического отделения РБКБ, как и других крупных центров, также специализируются на чем-то определенном.

Специализация Рогожина – диагностика опухолей костей. «Нельзя получить материал, заглянуть в микроскоп и сказать, что это за болезнь, – говорит он. – Сначала я должен ознакомиться с анамнезом, клинической картиной, жалобами, данными лучевой диагностики. В сложных случаях приходится собирать консилиум. Проведение биопсии хирург обсуждает и планирует совместно с морфологом и рентгенологом. Иногда и сама биопсия выполняется под контролем рентгенолога и в присутствии патолога. А хирурги приходят к нам посмотреть на биоптат в микроскоп».

В «своей» специализации патолог должен знать все, считает врач отделения Ирина Клецкая, занимающаяся сосудистыми аномалиями и опухолями кожи. «Наша роль – постановка диагноза. Но без знания подробных протоколов лечения мы не сможем правильно взаимодействовать с клиницистами, а без знания современных, постоянно совершенствующихся классификаций, использовать предлагаемые мировой наукой терапевтические возможности», – говорит врач.

Так, самая распространенная у маленьких детей опухоль – инфантильная гемангиома – в первые месяцы жизни начинает очень быстро расти и может изъязвляться, пугая не только родителей, но и врачей, которые не сталкивались с этим раньше. И часто вслед за правильным (но не достаточно точным) диагнозом следует неправильная тактика – хирургическое лечение. «В современной классификации сосудистых аномалий этой опухоли выделено особое место – благодаря особым биологическим характеристикам инфантильная гемангиома хорошо поддается консервативному лечению. А использование лекарственной и иногда лазерной терапии позволяет избежать косметических дефектов в виде послеоперационных рубцов», – говорит Клецкая.

По ее словам, работая с детскими препаратами, очень важно знать и помнить специфические особенности опухолей, развивающихся именно в детском возрасте. Так, некоторые виды меланоцитарных невусов могут клинически и гистологически напоминать меланому, однако протекают доброкачественно. Тем не менее, патолог, работающий с материалом взрослых пациентов, может трактовать этот процесс, как злокачественный, а неверный диагноз повлечет за собой неоправданное агрессивное лечение.

«Иногда для постановки диагноза недостаточно даже имунногистологического исследования и требуется помощь генетиков, – объясняет Клецкая. – Детские опухоли очень часто ассоциированы с генетическими аномалиями, и эти аномалии могут иметь прогностическое значение. В таких случаях мы выбираем необходимые участки ткани опухоли и передаем их для определения генетических поломок».

Ирина Клецкая. Фото: Ирина Резник

О втором мнении

Даже специализирующийся на чем-то определенном патолог нередко сталкивается с опухолью, с которой он никогда не имел дела, и в таких случаях свести вероятность ошибки к минимуму помогает «второе мнение». Особенно важно получать его в случаях, когда изменение диагноза повлечет за собой смену протокола терапии. В самом патологоанатомическом отделении РДКБ консилиум проходит за мультихэд-микроскопом, благодаря пяти парам окуляров которого одну и ту же картину видят сразу пять специалистов.

Сделав свое заключение, патологи РДКБ, как правило, направляют материал в другое центральное учреждение, например, РОНЦ имени Блохина, либо ФНКЦ ДГОИ им. Рогачева. Бывает, что диагнозы не совпадают, и тогда желательно получить третье заключение, уже у зарубежных коллег. До недавнего времени пациентам приходилось решать эту проблему в частном порядке и самим доставлять свои препараты экспертам, тратя на это большие деньги и теряя драгоценное время.

Сейчас у патологов появилась возможность консультироваться с экспертами в любой точке земного шара, не отправляя им сам материал, рассказал Рогожин. Специальный гистологический сканер позволяет переводить информацию со стекол в электронную форму, и специалист может рассматривать гистологические препараты на экране компьютера так же, как смотрел бы под микроскопом. Их можно увеличивать, уменьшать, рассматривать любые поля зрения, ставить метки, проводить измерения.

Для онлайн-консультаций с ведущими мировыми центрами в РДКБ уже полтора года используют российскую платформу Digital Pathology. В одну сеть объединены клиники США, Германии, Италии и других стран. В систему загружаются оцифрованные гистологические препараты и другие данные пациента, а также имена зарубежных экспертов, чье мнение в данном случае представляет интерес. Эти эксперты сразу получают уведомления и при возможности приступают к работе. «Неоднократно решения в спорных случаях принимались нами после консультаций с экспертами мирового уровня, которые, к тому же, удавалось провести в течение нескольких часов после загрузки сканов в систему, – рассказала Клецкая. – Это своего рода телемедицина, и очень важно, что здесь мы не отстаем от ведущих зарубежных центров».