Первыми на ухудшение ситуации с туберкулезом реагируют дети

Туберкулез, который на сегодняшний день считается контролируемой и излечимой инфекцией, по-прежнему остается в первой десятке причин смерти и лидирует среди инфекционных заболеваний, опережая даже ВИЧ-инфекцию. По данным ВОЗ, микобактериями туберкулеза инфицировано около четверти населения земли, и каждый десятый инфицированный заболевает. Сильнее всего страдают оказавшиеся в очаге инфекции дети – в минувшем году в мире заболело туберкулезом более миллиона детей, четверть из них погибла.

Проблемы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков российские и зарубежные фтизиатры обсудили на VI Всероссийской научно-практической конференции, прошедшей в конце марта в Сочи.

«Лакмусовая бумага»

Статистика туберкулеза четко отражает состояние здравоохранения и общества в целом. Самым благополучным в нашей стране был период 1970-1980 годов. В Советском Союзе проводились регулярные осмотры, лечение продолжалось вплоть до полного выздоровления, действовало множество противотуберкулезных санаториев. По словам экспертов, в конце 1970-х преподавателю медицинского института было сложно найти ребенка, больного туберкулезом, чтобы показать студентам.

К 1990 году были достигнуты лучшие результаты в истории страны. Затем заболеваемость в России поползла вверх и за следующие 10 лет выросла втрое– сказались социально-экономические потрясения, потеря контроля над болезнью, миграционные процессы. Пик заболеваемости пришелся на 2002 год, а пик смертности – на 2005 год.

Сейчас идет постепенный спад эпидемии. По словам президента Российского общества фтизиатров, главного фтизиатра Минздрава РФ, директора НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Ирины Васильевой, в 2017 году Россия даже перевыполнила рекомендованные показатели ВОЗ по снижению смертности от туберкулеза. Общая заболеваемость снизилась по сравнению с 2016 годом на 9,4%, смертность – на 17,9% (в мире снижение этих показателе составило 1,5-2%). Однако, несмотря на это, показатели смертности от туберкулеза в России все равно высоки и «сильно отличаются от европейских»: в прошлом году заболеваемость туберкулезом составила 48,3 случая на 100 тысяч населения, смертность – 6,2 на 100 тысяч. 

А там, где болеют взрослые, всегда будут болеть и дети. И если на заболеваемость взрослых больше влияют социально-экономические факторы, для ребенка опасен даже кратковременный контакт с больным человеком, отмечает главный детский фтизиатр Минздрава РФ, зав. лабораторией туберкулеза у детей и подростков ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Валентина Аксенова.

При этом, заболеваемость детей – «прогностический показатель» эпидемической ситуации в регионе.

«Дети как “лакмусовая бумага” первыми реагируют на изменение этой ситуации. Так, в 1999 году впервые был отмечен рост заболеваемости у детей. Но на них же меньше обращают внимания, а во взрослой службе продолжалось снижение показателей. И только когда начался рост в целом, было объявлено о неблагополучии в стране», – рассказала Аксенова.

В прошлом году в России была выявлена 31 тысяча инфицированных детей и подростков. Большинство из них имели латентную форму туберкулеза, активная форма в этом возрасте встречается в 5-6% случаев. Чаще всего заболевают дети от двух до шести лет – в 41% всех случаев. От года до двух – 12%, до года – 4%. При этом, как рассказала Аксенова, фтизиатры до сих пор сталкиваются со старыми случаями – туберкулезом в стадии кальцинирования.

Новые проблемы фтизиатрии: ВИЧ, МЛУ, антипрививочники

Сегодня на рассмотрении в правительстве находится проект Государственной стратегии ликвидации к 2030 году туберкулеза, как проблемы общественного здравоохранения. Никто не надеется, что в 2030 году вообще не будет больных туберкулезом, речь идет о том, чтобы проблема перестала быть такой глобальной, объясняют специалисты. Тем более, что сейчас фтизиатры столкнулись с новыми проблемами – множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ) и его сочетанием с ВИЧ-инфекцией.

Рост МЛУ – общемировая проблема. Если в 2009 году среди российских пациентов, выделяющих микробактерии туберкулеза, МЛУ формы встречались в 10,5% случаев, то в 2017 – уже в 54%. Среди инфицированных детей МЛУ встречается в 40% случаев. По словам Васильевой, сегодня улучшается молекулярно-генетическая диагностика заболевания, появляются быстрые (1,5-2 дня) тесты на лекарственную устойчивость возбудителя. И в проекте Стратегии ставится цель охватить такими тестами до начала лечения 97% пациентов.

Но справиться с этой проблемой в ближайшее время все равно не удастся. Причем, если МЛУ-туберкулез нередко развивается у взрослых больных при нарушении назначенного режима и дозы препаратов или прерывании лечения, то дети сразу инфицируются уже резистентной к лекарствам бактерией. И если не остановить распространение МЛУ-туберкулеза от взрослых к детям, то инфицированные дети через 10-20 лет могут заболеть этой формой.

«В 80% дети заражаются такими же микробами, и если есть сведения о том, что у папы, например, лекарственно устойчивый к рифампицину туберкулез, то тогда соответствующее лечение должно назначаться и его ребенку», – рассказала главный фтизиатр ЦФО Надежда Клевно.

Что касается профилактического лечения, то, по словам Аксеновой, сегодня лекарственная профилактика детей «из очага» все чаще оказывается неэффективной. К тому же в распоряжении фтизиатров нет детских форм лекарств, плохо внедряются комбинированные препараты.

«Если с 1950-х годов мы проводили химиопрофилактику, и за три месяца приема изониазида опасность заболевания для ребенка снижалась в 40 раз, то сейчас это абсолютно бесполезно. Поэтому лечить надо только больного ребенка, а здорового – изолировать, наблюдать и оздоравливать», – отмечает эксперт.

Правда, делать это негде – от советской системы детских санаториев сегодня практически ничего не осталось. «И если для взрослых это не так критично, то детям этот тяжелый период нужно как-то пережить. Поэтому вопрос детских санаториев также есть в проекте Стратегии», - рассказала Васильева.

Вторая основная проблема современной фтизиатрии связана с тем, что сегодня 21% больных, впервые попадающих на учет по туберкулезу, ВИЧ-инфицированы. И их доля продолжит расти, констатируют специалисты: у людей с ВИЧ-инфекцией риск заражения туберкулезом повышен в 30-40 раз. Кроме того, по словам Аксеновой, медики недостаточно следят за детьми от ВИЧ-инфицированных матерей, которые родились без ВИЧ. А еще из-за этой инфекции их боятся вакцинировать от туберкулеза.

Усугубляют ситуацию и «антипрививочные» настроения в обществе: большое число здоровых женщин, родивших здоровых детей, отказывающихся от их вакцинации – на сегодняшний день выписываются из роддомов с прививками лишь 80% новорожденных (необходимо 95%). В итоге, среди детей до года, заболевших туберкулезом, около 41% не имели прививки БЦЖ. Всего же в прошлом году диагноз туберкулез был поставлен 300 детей до 3 лет, 22% из них не были привиты.

БЦЖ: ничего лучше пока не придумали

Впрочем, противотуберкулезная живая вакцина БЦЖ, которой уже более 100 лет, тоже далеко не панацея и полностью от туберкулеза не защищает. Вакцины от туберкулеза, эффективность которой можно сопоставить, например, с эффективностью вакцины от натуральной оспы, в мире нет.Цель этой прививки одна – ограничить туберкулезный процесс на уровне лимфатической системы и защитить от тяжелых генерализованных форм (костного туберкулеза, менингита), пояснила Аксенова. По ее словам, за последние 30 лет число ревакцинаций БЦЖ сократилось с пяти до одной, которая проводится в семилетнем возрасте. Сегодня ВОЗ предлагает отказаться и от этого, оставив лишь первичную вакцинацию. К 7 годам инфицированными оказывается уже половина детей,и в этих случаях вакцинировать их уже нельзя.

Но пока ничего лучше БЦЖ не придумали. Сегодня ученые работают над более эффективной прививкой, но все равно это будет пока живая вакцина, говорят эксперты. Хотя в идеале нужна инактивированная. «Пока прорывных технологий в нашей области единицы, и вышли они не из НИИ, а от производителей лекарств, – признала Васильева. – Поэтому пока для детей главное – профилактика и выявление».

«Как винегрет от картошки»

С выявлением, к счастью, ситуация обстоит значительно лучше. Долгое время единственным скрининговым методом оставалась проба Манту. После того, как был расшифрован геном микобактерии туберкулеза, и стали известны определенные белки, которые отвечают за развитие болезни, появился еще один метод скрининга с помощью кожных проб (in vivo)– Диаскинтест. Он более специфичен, чем проба Манту, которая реагирует, как на саму туберкулезную инфекцию, так и на вакцину, а иногда и на другую инфекцию, присутствующую в организме.

По словам Аксеновой, с марта 2017 года в стране действует приказ Минздрава № 124н, согласно которому всем школьникам следует ежегодно проводить Диаскинтест.

«Это оптимальный вариант скрининга, – считает эксперт. – Когда студенты спрашивают, как отличается Диаскинтест от пробы Манту, я отвечаю: как винегрет от картошки. Зачем вводить ребенку полностью туберкулин, который дает аллергию? Но детям до 7 лет мы вынуждены оставить пробу Манту, которая, в отличие от других методов позволяет увидеть реакцию не только на туберкулез, но и на вакцину БЦЖ, а это необходимо для принятия решения о ревакцинации. Но в случае положительной или сомнительной пробы все равно должен проводиться Диаскинтест».

Первыми, еще до приказа Минздрава, Диаскинтест для школьников ввели в Краснодарском крае и уже получили результат, рассказала Аксенова. По ее словам, в регионе нет больных подростков – всех инфицированных своевременно выявили и пролечили. А, по словам главного детского фтизиатра Северо-Кавказского Федерального округа Ольги Бароновой, в Ставрапольском крае Диаскинтест проводят в вузах, в которых учатся студенты из Африки и стран Ближнего Востока, где очень много латентного туберкулеза.

Используются сегодня и альтернативные обследования на туберкулезную инфекцию in vitro (по крови из вены) – диагностические тесты QuantiFERON и T-SPOT.TB. Выступавший на конференции британский ученый УильямКрюйкшенк(Dr. William Cruikshank), представляющий компанию Oxford Immunotec, привел данные, подтверждающие преимущества последнего. По его словам, T-SPOT с высокой долей достоверности используется у детей раннего возраста, стариков, ВИЧ-инфицированных, при отрицательных результатах других диагностических тестов (при аутоиммунных заболеваниях или иммуносупрессивной терапии).То есть, там, гдедругие тесты не работают. Но в массовой практике T-SPOT используется все же не для скрининга, а для дифференциальной диагностики, рассказала Аксенова.

Флюорография: отменить нельзя оставить

Не утихают споры и об эффективности флюорографии, которая «не видит» всего, что меньше 1 сантиметра.Как рассказала главный фтизиатр Южного Федерального округа Людмила Шовкун, по флюорографии выявляется лишь 0,6% заболевших, тогда как с помощью Диаскинтеста с последующей мультиспиральной компьютерной томографии – 10%. Она привела пример одного регионально колледжа, где в контакте с заболевшим студентом оказалось 326 человек. Все они прошли флюорографию, которая выявила лишь одного заболевшего. Но после Диаскинтеста и КТ оказалось, что активной формой туберкулеза больны еще 19 человек.

Но есть и другие мнения. «Когда мы видим у ребенка плохое Манту, то просим его взрослых родных принести результаты флюорографии. И нередко таким образом выявляем у них туберкулез», - рассказала главный детский фтизиатр Приволжского федерального округа Лада Барышникова, добавив, что спешить с отменой флюорографии не стоит.