Принцип современной реабилитации: целью должны быть не функции, а активности

Самое частое и тяжелое осложнение после инсульта – нарушение движений. Кто-то восстанавливается достаточно быстро, а у кого-то полная или частичная парализация остается навсегда. Почему так происходит, и чем может помочь пациентам физическая реабилитация, рассказал Медновостям врач-невролог и физический терапевт центра реабилитации «Апрель» Тимур Иванов.

Тимур Иванов

Почему в результате инсульта может наступить паралич?

- Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).При ишемическом инсульте происходит закупорка сосуда, и кровь перестает поступать в мозг. При геморрагическом инсульте сосуд рвется и кровь растекается, образуется гематома – это намного более тяжелая форма ОМНК. Но в любом случае нарушается кровоснабжение мозга, кислород перестает поступать и, в конечном итоге, это приводит к гибели нервных клеток. А поскольку мозг является центром управления для нашего тела, то, когда в результате ОМНК какие-то части мозга перестают функционировать и посылать сигналы в мышцы, наступает паралич.

Одни люди хорошо восстанавливаются после инсульта, другим может повезти куда меньше…

- Восстановление происходит благодарятакому свойству нашего мозга, как нейропластичность. Это удивительная способность мозга к обучению – то есть, если какие-то нейроны погибли, то их функцию на себя могут взять другие нервные клетки. В одних случаях этот механизм запускается сам, в других, менее благоприятных, мы можем запустить его с помощью физической реабилитации.

При этом, нейропластичность – это палка о двух концах. Если начать обучать мозг неправильно – нефизиологичным движениям, неправильным состояниям, то он это «запомнит», и переучиться потом будет сложно. Поэтому есть два важных правила реабилитации: начинать ее следует, как можно раньше, и желательно заниматься со специалистом по физической терапии, который хорошо разбирается в функциональной анатомии и понимает, какую нагрузку можно давать в зависимости от конкретного человека и степени поражения.

Инсульт часто вызывает паралич одной стороны тела. В первые недели и месяцы цель работы физического терапевта – поддерживать мышцы в тонусе и стимулировать их, даже до того, как они восстановят произвольное движение. Когда функция возвращается, пациенты заново осваивают повседневные навыки и переобучают здоровые клетки мозга, чтобы контролировать пораженные участки тела. Здесь, помимо физического терапевта, с пациентом должен работать эрготерапевт и логопед.

А чем физические терапевты отличаются от физиотерапевтов?

– Физическая терапия – новая для нашей страны медицинская специальность. Такие специалисты должны хорошо разбираться в функциональной анатомии, которая, в отличие от обычной анатомии объединяет в себе знания о соединении костей и суставов, знания о мышцах, неврологию и науку о движении. И, благодаря этому хорошо понимать, как можно воздействовать на опорно-двигательный аппарат. В России пока еще нет профессионального стандарта физического терапевта, и мы с нетерпением ждем, когда он появится, и начнется системная подготовка специалистов. Однако уже сейчас многие врачи ЛФК учатся самостоятельно на разных курсах, где преподают, в том числе, иностранные специалисты. И постепенно формируется круг профессионалов, работающих в соответствии с современной международной практикой.

Что касается физиотерапии, то это совершенно другая область, которая изучает воздействие на организм человека природных факторов: тепла, холода, света, воды, электрических и магнитных полей, механической стимуляции и других.

Как выглядит процесс физической реабилитации?

–Реабилитация часто начинается уже через 24 часа после инсульта. Она направлена на стимуляцию пораженных мышц и нервов, чтобы поддерживать в них кровообращение и предотвращать такое тяжелое последствие инсульта, как скованность мышц. После этого надо переучивать мышцы и мозг с помощью разных двигательных техник. Специалисты знают, как помочь пациентам переучить сложные движения тела и избежать осложнений, которые могут помешать их прогрессу в дальнейшем. Улучшение баланса, координации и других базовых навыков движения необходимо для общего качества жизни пациента после ОНМК. Конечно, моторные и сенсорные нарушения очень часто встречаются у таких пациентов, но шансы на восстановление возрастают, если человек получает соответствующую регулярную стимуляцию и поддержку для пораженных инсультом конечностей.

Начинается процесс реабилитации с оценки того, насколько нарушены функции пациента. Такую оценку физический терапевт проводит с помощью специальных тестов и шкал. Кроме того, специалист выясняет, какие бытовые рутины (чистить зубы, ходить в туалет, есть, одеваться) и жизненные активности, важные именно для этого человека, он не может выполнять. После составляется план реабилитации. При этом цели реабилитации формируются исходя из активностей, а не функции. То есть, цель может звучать, например, так: «Через три месяца Иван Петрович сможет сам чистить зубы и одевать куртку на липучках». Это очень важный, фундаментальный принцип современной реабилитации: целью должны быть активности, а не функции.

Поначалу речь идет о базовых задачах и движениях, таких как безопасный переход с кровати на стул, например. Затем постепенно переходят к упражнениям и задачам, которые улучшат равновесие, помогают заново освоить базовые навыки координации и переобучают мозг для выполнения функциональных задач, таких как ходьба. Кроме того, физические терапевты подбирают разные средства, которые помогают человеку передвигаться, пока функция не восстановилась – от инвалидной коляски до ходунков и тростей.

Где лучше проходить реабилитацию – в стационаре или амбулаторно? Есть ли какие-то интенсивные курсы?

– Наш мозг устроен так, что он плохо учится при интенсивных нагрузках. Тут уместна аналогия с иностранным языком, которым лучше всего заниматься каждый день по полчаса-часу и при этом делать перерывы. Нейронные связи формируются постепенно и закрепляются в мозге. Это долгий процесс. И если степень поражения высокая, он может занять месяцы или годы. Поэтому стационар нужен только в самые первые дни, а дальше последует долгий рутинный процесс восстановления, который эффективнее проводить амбулаторно. К сожалению, пока у нас совсем мало центров, которые работают амбулаторно, но постепенно они появляются.

Можно ли заниматься самостоятельно дома?

– Можно и нужно. Особенно если нарушения не тяжелые. Главное – не переусердствовать, в моей практике были случаи, когда люди себя буквально загоняли. И еще, конечно же, желательно делать это под контролем специалиста по физической реабилитации. Но если нарушения серьезные, то эффективнее все-таки заниматься в амбулаторном центре со специалистом, а дома просто делать какие-то упражнения, которые показал родственникам специалист.

На что следует обращать внимание при выборе физического терапевта? Как понять, что перед тобой профессионал?

 - Нужно обращать внимание на следующие вещи. Во-первых, специалист обязательно должен провести оценку нарушения функций пациента и использовать при этом шкалы и тесты для определения качества движения. Во-вторых, результатом оценки всегда должна быть цель реабилитации, которая сформулирована именно в виде активности (как у упомянутого выше Ивана Петровича). Цель нужна, чтобы оценить прогресс и создать мотивацию. И как оценку, так и цель нужно время от времени повторять/менять. И, в третьих, по моему мнению, хороший специалист всегда обучает родных пациента. Родственники могут очень многое сделать для того, чтобы восстановление шло быстрее. Что касается профессиональных компетенций, выясните, какое образование получил специалист и какой имеет опыт работы с такими пациентами. Самые распространенные методики при инсульте – это PNF-терапия (Proprioceptive neuromuscular facilitation – проприоцептивное нейромышечное проторение) и Бобат-терапия. Желательно, чтобы специалист владел хотя бы одной из этих техник, а также обладал знаниями в функциональной анатомии.

Физическая терапия – новая специальность. Возможна ли реабилитация ее средствами, если инсульт случился 15-20 лет назад?

- Реабилитация возможна всегда, просто цели будут другими. Первые полгода после инсульта – самый важный период – идет истинное активное восстановление. Дальше все меньше возможностей вернуть утраченную функцию, но это не значит, что ничего не нужно делать. Через 5 и даже через 25 лет мы можем работать, но это уже будет не регенерация клеток мозга, а улучшение качества движения. Мало того, если не заниматься, то состояние постепенно будет ухудшаться и наступит регресс. Поэтому реабилитация не только возможна, она обязательна.