«Раньше посылали пациента, а теперь думают, как его лечить»

В Москве больше нет дефицита участковых терапевтов, заявляют главврачи столичных поликлиник и чиновники: эту проблему решил новый городской стандарт работы первичного звена, грамотного перераспределивший функции уже имеющегося медперсонала.

Городской стандарт

За последнее полгода на работу по новым правилам перешли все 47 обслуживающих взрослое население городских АПЦ (амбулаторно-поликлинические центры, в которые входит по 3-4 поликлиники). Последняя группа поликлиник присоединилась к проекту 9 сентября 2015 года. 

В понедельник в Мосгордуме подвели первые итоги реализации проекта «Московский стандарт поликлиники». В заседании профильной депутатской комиссии приняли участие главврачи АПЦ и чиновники. Как заявил заместитель руководителя городского департамента здравоохранения Алексей Погодин, достигнута главная цель – разделены потоки пациентов, и сейчас отрабатывается алгоритм их оптимальной маршрутизации.

Основные изменения коснулись работы участковой службы. Время приема участковых терапевтов в поликлинике увеличено до 7,5 часов. И при этом их освободили от обслуживания вызовов на дом – эту функцию выполняет специально созданная отдельная выездная служба. В распоряжении выездных бригад имеется служебный автотранспорт, оборудование для экспересс-диагностики, — например, электрокардиограф и глюкометр, запас медикаментов для оказания экстренной помощи.

При этом прием заявок, как рассказал Погодин, перестал быть механической процедурой, этим теперь занимаются специалисты, которые изначально могут «профессионально оценить степень серьезности заболевания». «Вызовы принимают фельдшеры, которые способны провести необходимый анализ состояния больного по телефону и пригласить пациентов, которые не нуждаются в помощи на дому, на прием к врачу в поликлинику в этот же день», – уточнила главврач АПЦ №134 Надежда Кузнецова.

Маломобильных граждан курируют на дому также вновь созданные патронажные отделения. Как рассказала главврач поликлиники №64 Инга Кокорева, патронажная сестра посещает таких пациентов ежемесячно, а врач – по мере необходимости корректировки лечения. Кроме того, обходит маломобильных пациентов в плановом порядке (раз в 3-6 месяцев) и участковый врач в свою рабочую субботу.

По новому стандарту, участковые терапевты принимают теперь только плановых больных, а всеми, кто пришел в поликлинику с острой формой заболевания и без записи занимаются дежурные врачи.

Еще одно новшество – «сестринский пост», на котором фельдшеры и медсестры выполняют процедуры, не требующие участия врача, и где пациенты могут получить рецепты на льготные лекарства, различные справки и результаты анализов. Коснулись изменения и работы регистратуры, на уровне которой происходила значительная часть конфликтов. Амбулаторные карты переведены из регистратуры в картохранилище, их подбирают и разносят накануне визита пациента к врачу на основе записи. Запись на прием проводится через инфоматы, возле которых дежурят медсестры. А в ведении регистраторов осталась только справочная функция.

«Терапевт внезапно стал лечить»

Руководство поликлиник результатами работы по стандарту довольно. Так, по оценке главврача поликлиники №195 Игоря Галя, у участковых терапевтов высвободилось до 30% времени для осуществления их «клинических функций». Ранее оно уходило на различные оргвопросы, а сам врач фактически выполнял функции «диспетчера». Сейчас же избавленные от функций диспетчеров врачи заняты исключительно пациентами, и хотят как можно лучше их лечить, считает главврач больницы №57, депутат Ирина Назарова.

По словам главврача 36-й поликлиники Елены Тихоновской, прием участкового терапевта, перестал быть «стихийным бедствием». Приходящих к участковому в любое время внеплановых больных перенаправляют к дежурному терапевту, а доврачебный прием и заполнение документации передано медсестрам, которые «перестали быть секретарями у врачей», став полноценными участниками процесса. Главврач поликлиники №220 и депутат Вера Шастина отметила «прогрессивность» введения отдельной службы обслуживания на дому. По ее словам, при прежней системе участковый врач из-за большого числа вызовов часто опаздывал на прием, и у него не оставалось ни времени, ни сил на ожидающую его в коридоре огромную очередь больных.

«При существующем остром дефиците участковых нам удалось улучшить качество их работы – терапевт перестал быть посыльным, он внезапно стал лечить, – рассказал главврач вступившего в проект с 11 июня Диагностического центра №3 Игорь Дягилев. – Появились клинические споры – как лечить больного, а не куда его послать». «Очень важно, чтобы менялся принцип – не куда послать пациента, а как его лечить, – подытожил выступления главврачей член думской комиссии по здравоохранению Евгений Герасимов. – Раньше посылали пациента, а теперь думают, как его лечить».

На вопрос председателя комиссии Людмилы Стебенковой о том, сколько же все-таки поликлиникам не хватает участковых терапевтов, главврачи отрапортовали, что вопрос этот с повестки дня практически снят. По словам руководителей учреждений, участковых врачей в поликлиниках в 2-2,5 раза меньше, чем терапевтических участков, но с внедрением стандарта у них уже нет той паники, что была раньше. Когда же пациенты также поймут, что участковый врач ведет плановый прием, а для экстренных случаев есть дежурный врач и выездная бригада, то не будет паники и у них. А через несколько лет и вовсе появится конкурс на места участковых терапевтов, спрогнозировала Стебенкова, напомнив, что с 2018 года все выпускники медвузов, которые не попадут в ординатуру, должны будут отработать в первичном звене.

«Некоторые перекосы имеются»

Радужную картину немного испортили депутаты, продолжающие получать жалобы от горожан, которые изменений к лучшему пока не заметили. Причем к ставшим уже традиционным жалобам на проблемы с лекарствами и ухудшившейся после объединения поликлиник транспортной доступностью узких специалистов и некоторых видов лечения, добавились новые – связанные с новыми порядками.

По словам председателя комиссии по социальной политике Михаила Антонцева, несмотря на увеличение нагрузки на медсестер, их численность в поликлиниках осталась прежней. «Хорошо, что в поликлиниках есть сестринские посты, а возле инфоматов, которыми не все умеют пользоваться, стоят медсестры, – заявил депутат. – Но это же не излишек, это те же самые люди, что работали и раньше. В итоге, можно 10 минут побыть на приеме у врача и потом еще долго ждать, пока сестра обработает его рекомендации – выпишет направления и анализы».

Да, согласились главврачи, «некоторые перекосы имеются», это связано с тем, что некоторые врачи решили все переложить на медсестер. Кроме того, как отметила Шастина, надо поднимать уровень работы среднего персонала: многие сестры не имеют достаточной подготовки для того, чтобы выписывать препараты хроническим пациентам.

По словам депутата Людмилы Гусевой, никак не решается вопрос с диспансерными больными, которые не могут попасть к врачам-специалистам, минуя терапевта. Даже если наблюдение у такого специалиста рекомендовано в выписке из стационара. «Ответственность за пациента несет лечащий врач, так записано в законе, – возразил Погодин. – Он должен наблюдать больного, давать направление на плановую госпитализацию, к специалистам. Но мы сейчас будем заниматься маршрутизацией от терапевтов на второй уровень. В 218-й поликлинике идет тестирование проекта».

Финансовое неравенство

Кроме того, по словам Антонцева, городские поликлиники находятся в неравном финансовом положении. Связано это с подушевым финансированием и разным количеством прикрепленного населения (от 150 до 240 тыс. человек). Чем больше поликлиника – тем больше она получает средств, а значит возможностей для роста оплаты труда и качественной работы (тех же машин, которые ездят по территории). «Какие у вас есть предложения по выравниванию ситуации?», – обратился Антонцев к представителю департамента. «Никаких предложений у меня нет, – ответил Погодин. – Закон четко определили порядок финансирования, а учреждение должно обеспечить качество и доступность медпомощи. У граждан есть право выбора учреждения. Это все вопросы конкуренции, нормальный рынок медицинских услуг».

Финансовое неравенство поликлиник отражается на зарплатах врачей, признали участники заседания. Тем не менее, главврачи озвучивали такие цифры средней зарплаты в своих учреждениях: у участковых – 75-80 тыс. рублей, врачей выездной службы – 75-80 тыс. рублей, дежурных – за 90 тыс. рублей.

Достойно оплачивать работу сотрудников позволяет не допускающий уравниловки «эффективный контракт», объяснила «МедНовостям» главврач поликлиники №64 Инга Кокарева. По ее словам, зарплата добросовестного врача большой поликлиники может доходить до 85 тыс. рублей, но их нужно заработать, в то же время «нерадивый» сотрудник получает вдвое меньше. Базовая ставка у всех одинаковая и зависит от часов приема и числа прикрепленного населения на участке (плюс коэффициенты за стаж, степень и пр.). А от количества дополнительно набранных баллов зависит стимулирующая часть зарплаты. Оценивает работу медперсонала премиальная комиссия по множеству критериев, например: качество работы, отсутствие жалоб, своевременное выявление онкозаболеваний, диспансеризация, вакцинация.

«Участковые терапевты не хотят возврата к прежнему алгоритму работы», – считает Кокорева. В департаменте, впрочем, признают, что не все медработники оказались «готовы к изменениям в сложившейся системе». «Должно пройти время, чтобы люди привыкли к изменившемуся стилю работы, к повысившейся профессиональной ответственности», – заявил Погодин.