Штрафы в карман: куда идут миллиарды, которые страховщики «вычли» с больниц

По результатам проверок в 2013 году оказалось, что страховые компании удержали с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей – почти 4% средств годового бюджета федерального фонда ОМС. Существенная часть этих средств «осела» в самих компаниях. В ближайшие годы суммы, которые страховщики смогут оставлять себе «на ведение дел» станут еще больше, предупреждают эксперты: из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть денег будет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. При этом страховщики никак не отстаивают права пациентов, а сосредоточены «на выявлении бумажных огрехов в работе врачей».

Откуда прибыль

Эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» подсчитали, какая доля бюджета на обязательное медицинское страхование «оседает» в страховых компаниях. «По оценкам наших экспертов, до 4% этих средств остается в страховых медицинских организациях в виде удержаний, списаний, штрафов медучреждений. Это порядка 50 миллиардов рублей», – рассказал директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов. Он напомнил, что, по закону, страховые медорганизации в сфере ОМС не только получают бюджет на ведение дел, но еще и получают прибыль. Она складывается из денег, которые больницы и поликлиники «необоснованно предъявили к оплате» (страховшики получают до 30% этих сумм), штрафов за не оказанную или несвоевременно оказанную медпомощь, а также медпомощь ненадлежащего качества (страховые компании забирают до половины этих штрафов) и «сэкономленных средств» (от них страховшики получают 10%).

По мнению Гаврилова, все контрольные мероприятия, а также оценку качества оказания медпомощи должны проводить только государственные органы, а не «живущие за счет средств, отпущенных на бесплатную для граждан медицину» коммерческие организации. Тем более, что уже в следующем году из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть средств начнет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. И если, в 2013 году общий бюджет Фонда обязательного медстрахования составлял около 1 триллиона рублей, то на 2015 год он вырастет до 1,4 триллиона рублей.

«Сегодня огромный поток денег устремился в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые медорганизации, и суммы, которые страховщики по закону могут оставлять себе «на ведение дел», становятся гигантскими», – считает Гаврилов. Причем, «дела» эти, порой, выглядят весьма своеобразно: одна из страховых организаций в прошлом году закупила 22 теннисных стола, а также оплатила своим сотрудникам услуги массажиста с применением нетрадиционных методов лечения.

В федеральном фонде ОМС в ответ на запрос Медновостей уточнили, что в распоряжении страховых компаний остались не все удержанные с больниц деньги, а только часть. «По результатам проверок в 2013 году страховыми медицинскими организациями удержано с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей. При этом согласно законодательству на формирование собственных средств направлено 1,7 миллиарда рублей за счет средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, и средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Остальные средства в размере 48,3 миллиарда рублей возвращены в территориальные фонды ОМС и снова были направлены на оплату медицинской помощи в медицинских организациях», – сообщили в ФФОМСе.

Для сравнения, 1,7 миллиарда рублей – это четверть бюджета территориального фонда ОМС небольшого российского региона (например, в Калужской области в 2013 году он составлял 7,5 миллиарда рублей). Причем речь идет только о «премиальных». По данным фонда «Здоровье», непосредственно на ведение дел российские страховые медорганизации (всего их 61) в 2013 году получили из бюджета 24 миллиарда рублей.

Пациенты не нужны

При этом, как говорят медики, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения. Премии и зарплаты страховщиков зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. «Особенно страховщики любят приходить с проверками по весне, под лето – чтобы к отпуску получить хорошие премии, – рассказал врач одной из поликлиник Липецка. – Поверяющие берут выборочно несколько карточек и начинают копать. То анализ не подтвержден, то после анализа нет описания и назначено лечение без учета этого анализа. А то просто написано неразборчиво. Но когда за дверью огромная очередь больных и надо заполнить кучу бумаг, уже не до каллиграфии. И не докажешь, что ты посмотрел этот анализ».

«Все боятся связываться со страховыми компаниями, оспорить их санкции совершенно невозможно, – добавляет участковая врач-педиатр из Московской области. – У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога. В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка». По ее словам, не лучше обстоят дела и в стационарах, где врачей штрафуют за «передержку» пациентов. В итоге больных не оставляют в отделении ни на один день дольше положенного срока, даже если им становится хуже. Более того, как объяснила врач, медики экстренно выводят больных из опасного состояния, а потом выписывают. «Если в день выписки человеку станет плохо, его выведут из этого состояния и все равно выпишут, -- рассказала собеседница МедНовостей. – Я была свидетельницей сцены, когда родственники приехали забирать из больницы бабушку и ждали до вечера, пока ее прокапают. У больной случилась гликемическая кома, но зав. отделением (кстати, очень грамотная эндокринолог) категорически отказалась оставлять ее до утра, опасаясь штрафов».

По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного, потому что цель любой коммерческой организации – получение прибыли. И проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое – штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает. «Пациенты даже не знают, что им была оказана фактически дефектная медпомощь, – объяснил эксперт Медновостям. -- Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Не то чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение».

«В настоящий момент эксперты страховых компаний проверяют (по бумагам) соответствие медпомощи утвержденным стандартам, а также обоснование оказания той или иной услуги, – говорит Данишевский. – Проще говоря, из медицинской документации должно быть видно соответствие лечения данным проведенного обследования. Но заполнение документации не является медуслугой, а качество ее заполнения – качеством лечения. Тем более, что, как известно, треть, а то и половина времени приема уходит у врача на бумажную работу». По словам эксперта, сама российская система медстрахования «является искусственной». «По своей природе страховщики должны конкурировать между собой, выбирать медучреждения, договариваться с ними, -- говорит он. -- У нас же ничего такого нет, и поэтому нет и никакой возможности подстегивать качество работы учреждений».

Президент Общества доказательной медицины Василий Власов также не считает деятельность российских страховых компаний настоящим страхованием. «Эти компании не привлекают деньги и не оплачивают страховые случаи, -- объяснил эксперт Медновостям. – Они получают деньги из территориального фонда ОМС и оплачивают работу медорганизаций, оставляя при этом у себя часть средств. То есть государство для перечисления государственных денег в государственные же больницы использует частного посредника. Многим такая система не понятна. Поэтому одни говорят, что страховые организации нужно сделать государственными, другие – что они вообще не нужны. Я принадлежу к числу тех, кто считает, что эти компании надо упразднить, и оплачивать работу госучреждений без посредников».

Впрочем, по мнению президента некоммерческого фонда «Поддержка благосостояния и здоровья нации "Содействие"», д.ю.н. Всеволода Сазонова, исправить ситуацию можно было бы и менее радикальными методами, установив реальный контроль за деятельностью самих страховых организаций. По его словам, хотя Правилами обязательного медицинского страхования установлен порядок раскрытия страховыми организациями сведений о финансовых результатах их деятельности, этого становится недостаточно. «Необходимо закрепить на законодательном уровне четкие рычаги контроля и надзора за этой деятельностью», – считает Сазонов.

Но несмотря на разницу в подходах, все эксперты сходятся в одном: нынешняя схема работы страховых компаний никуда не годится. Она «съедает» немалую часть бюджетных средств, но при этом усложняет жизнь врачам и никак не помогает пациентам.