«Система добивает то, что не сделала болезнь»

Принимаемые в последнее время меры по облегчению доступа к обезболиванию не привели к снижению суицидов онкобольных. В Минздраве заявляют, что трудностей с получением обезболивающих препаратов сейчас нет, а причиной, по которой люди решаются свести счеты с жизнью, чаще всего становятся  психические расстройства. О том, насколько распространены такие расстройства среди онкобольных, и можно ли их предотвратить, «МедНовостям» рассказала директор проекта по психологической поддержке онкобольных «СО-действие» Ольга Гольдман. 

«У нас больной всегда должен вымаливать то, что ему положено по закону»

– По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, после ряда суицидов онкобольных «были приняты строжайшие меры по обеспечению каждого нуждающегося обезболиванием». А сами суициды связаны «не только с хроническими болями, но и изменениями со стороны мозга: восприятия, эмоционального фона человека».

– Действительно, невозможность получить обезболивание – это не единственная причина, толкающая людей на самоубийство. Почти 90% онкологических больных находятся в депрессивных состояниях, а 40% из них требуется медикаментозное лечение. Мы 8 лет работаем на телефоне психологической помощи, обслужили за это время больше 80 тыс. звонков со всей страны, и хорошо видим эти проблемы. Но утверждать, что все случаи суицидов не связаны с обезболиванием и с проблемами получения лекарств, нельзя. Потому что у нас больной всегда должен вымаливать то, что ему положено по закону. Когда человек вынужден сначала доказать врачу, что у него действительно болит, а потом три дня ждать выписки лекарства, это не добавляет оптимизма.

Сейчас проблема с обезболиванием возникает, в основном, в ситуации первичной выписки препаратов, которая занимает намного больше времени, чем вторичная. Врачи не сообщают вовремя больным и их родственникам о том, что им необходимо заранее прикрепиться к паллиативной службе, принести выписку, договориться с терапевтом, что если будет нужно, он быстро выпишет рецепт – чтобы он все эти бумажки заполнил до того, как возникнет срочная ситуация. И плюс наши врачи не только не объясняют больным, но и все еще сами не понимают, что болевой синдром нужно лечить в самом начале, иначе он развивается уже неотвратимо. В итоге люди обращаются за помощью уже тогда, когда боль становится нестерпимой. Лечение боли считается сейчас новым словом в нашей медицине, хотя за рубежом это работает уже сто лет.

В отсутствие медицинской культуры и информирования пациентов больные вынуждены сами выяснять, на что они имеют право. Но мало у кого есть для этого ресурсы. Мы изучали структуру запросов на нашей «горячей линии», и, в частности, больных в последней, четвертой стадии. За последний год на 40% выросло число звонков по всем вопросам, кроме обращений к медицинскому юристу. У людей в таком состоянии уже нет сил заниматься выяснением своих прав. Больные в 4 стадии уже не будут три дня обивать пороги. И их родственники предпочтут побыть дома со своим близким человеком, чем сидеть под кабинетами поликлиники, выбивая эти несчастные трехкопеечные лекарства.

2,5 млн онкобольных в нашей стране – это самая уязвимая группа населения. И по ним очень резко ударили изменения, которые произошли в здравоохранении. Уже не говоря о том, что и до этих изменений тоже все было не слава Богу. Сейчас, например, в ужасной ситуации оказались федеральные льготники – инвалиды, и особенно дети и сопровождающие их родители, которым больше не оплачивается проезд на лечение до федерального учреждения. У людей нет возможности узнавать эти новые правила, они обессилены, заняты лечением, и никак не могут становиться сами себе юристами, врачами, и психологами. Система добивает то, что не сделала болезнь.

15% больных не возвращается после получения диагноза

– А что все-таки с теми 40% больных клинической депрессией, которую надо лечить медикаментами? Их лечат? Или все ограничивается только констатацией факта психических расстройств.

– Онкопсихология давно являются стандартом помощи больным в Европе и США, где психиатров обучают диагностике и лечению сопутствующих онкозаболеваниям психических расстройств. Однако в российских стандартах лечения онкологических заболеваний нет работы медицинского психолога. У нас в онкологической службе вообще отсутствует такое понятие, как психологическая и психиатрическая составляющая. Система ОМС не оплачивает такие услуги, и в онкодиспансерах за очень редким исключением нет таких ставок.

Наша медицина тратит большие деньги на дорогие лекарства. Но не находит средств на ставку медицинского психолога и организации службы мониторинга психологического состояния и поддержки тем, кому это необходимо. Так поступают единицы лечебных учреждений, где главные врачи понимают, что кроме больного тела у человека есть еще душа, настроения, страхи. И уж тем более ни у кого не доходят руки до находящейся в сильнейшем стрессе семье.

В России нужно налаживать систему, при которой лечащий врач, если он видит признаки клинической депрессии, должен направить больного к медицинскому психологу, к врачу психотерапевту, которые правильно оценят его состояние. Очень часто такие состояния связаны с отсутствием коммуникации с врачом. Нередко врач за 3 секунды сообщает больному его диагноз. А потом этот больной звонит нам с вопросом, что ему теперь делать, куда обращаться. Бывает, что человек вообще не понимает, что у него за диагноз.

Но и винить врачей, не имеющих ни специального образования, ни навыков общения с тяжелыми пациентами и их семьями, тоже нельзя. Кто-то может сам дойти до многого в результате большого опыта, но таких врачей не много. Чаще они просто не могут назвать пациенту диагноз, обсуждать эту тему, особенно, если у этого больного плохие шансы. Медики «выгорают» в таких ситуациях. Каждый врач – прежде всего человек, и он тоже пытается защититься от этой реальности. Но в мире давно уже разработаны технологии, как врачу безопасно для себя и для пациента общаться с ним на самые сложные темы. А наличие медицинского психолога в медорганизации облегчает эту задачу.

У нас есть неофициальная статистика, по которой до 15% больных не возвращается к врачам после получения диагноза онкозаболевания. Что с ними происходит, никто не знает.

Но, когда рядом с онкологом работает психолог, который снимает у больного этот первичный шок, то взаимопонимание и следование указаниям врача повышается в разы. Соответственно повышаются шансы человека на выздоровление. При онкозаболевании исключительно важен настрой пациента. Если он не хочет жить, он не вылечится. Психологическая помощь нужна на всех этапах онкозаболевания: и во время активного лечения, и при реабилитации. Когда человек прошел через этот ад, у него возникает вопрос: «А зачем мне дальше лечиться и вообще жить с этим диагнозом». Это очень сложная психологическая проблема, с которой нужно профессионально работать. Но сейчас это не является приоритетом нашей медицины.

«Чтобы изменить систему, потребуются годы»

– На днях главный психиатр Минздрава Зураб Кекелидзе сообщил о том, что московские онкологи пройдут курс психиатрической подготовки – в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени Сербского готовят учебную программу, которая поможет врачам правильно оценивать психологическое состояние онкопациентов и вовремя обнаруживать у них признаки депрессии.

– Очень хорошо, что психиатрическая служба обращает внимание на эту проблему, это взгляд в правильном направлении. Но проблему надо решать системно, а не штопать ее, ставя все новые заплатки. Конечно, онкологи должны знать и понимать психологические проблемы своих пациентов. Но лечение этих проблем не входит в их обязанности.

Во-первых, они и так страшно загружены и, кроме того, онкология самая «выгораемая» после реаниматологии медицинская специальность. Во-вторых, самый хороший онколог не сможет быть таким же психиатром. И все закончится тем, что психотропные препараты просто начнут выписывать всем подряд.

Каждый должен заниматься своим делом. И онколог, если у него есть подозрение, что пациенту нужна помощь другого специалиста, должен иметь возможность подключить его к процессу лечения. Пока в стандартах не появится записи о том, что онкобольному в качестве лечения необходимо наблюдение у психотерапевта, ни один главврач не сможет провести работу такого специалиста через ОМС. Именно поэтому сейчас и пытаются обучить хоть чему-нибудь онкологов.

В ноябре в России прошел съезд Ассоциации онкопсихологов, который принял резолюцию с просьбой к Минздраву открывать психологическую службу хотя бы в онкодиспансерах. Но никакой реакции не последовало. Вы же понимаете, что для того, чтобы это произошло, нужно переписывать стандарты лечения, разбираться со ставками. Возможно, где-то на местах что-то и стараются делать, но чтобы изменить систему, потребуются годы. Поэтому мы вот такими, фактически партизанскими методами выполняем эту функцию государства и хотя бы консультируем людей по телефону.

– Вам известен хоть один пример такой работы «на местах»?

– К сожалению, только один. Это частная клиника, в которой перед тем, как сообщить пациенту тяжелый диагноз, его состояние оценивает медицинский психолог. Объявляют этот диагноз сразу три человека: психолог, лечащий врач и зав. отделением. Это, конечно огромная трата времени врачей, но зато пациент понимает, что все здесь о нем заботятся, желают ему выздоровления и будут его лечить. Но это частная клиника, которая зависит от денег клиентов. Я была приятно удивлена их технологией работы, и порадовалась за их пациентов, но, к сожалению, далеко не все больные, точнее сказать, практически никто не может себе позволить платное лечение онкозаболевания.