Спасти жизнь и красоту: хирург-онколог о новых методах лечения и профилактики рака груди

Можно ли избавить больных раком молочной железы женщин от психологической травмы из-за потери груди, какие современные методики позволяют не только спасать жизни, но и сохранять качество жизни, и доступны ли российским женщинам операции, через которые прошла Анжелина Джоли, рассказала МедНовостям старший научный сотрудник отделения реконструктивно-пластической онкохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», к.м.н. Ольга Крохина.

Сегодня, когда онкологи научились спасть жизни больных, все больше усилий направляется на повышение качества их жизни. В том числе, на то, чтобы избавить тысячи женщин от психологической травмы из-за потери груди. В канун Всемирного днем борьбы с раком груди поборовшая эту болезнь пациентка рассказала МедНовостям о том, как, перенеся полную мастэктомию, встала с операционного стола сохранившей свой внешний вид. Сегодня наш разговор с одним из оперировавших ее врачей.

Ольга Владимировна, о каких современных технологиях можно говорить, как о прорыве в лечение рака груди?

- Подходы к лечению сегодня вообще очень сильно изменились. И еще больше возросла роль диагностики. Дело в том, что рак молочной железы – это не однородная группа заболеваний. И если раньше лечение пациенток с ранними стадиями заболевания начиналось с оперативного вмешательства, то сейчас всем без исключения до начала лечения выполняется кор-биопсия опухоли. Материал направляется на морфологическое исследование. В зависимости от того, какой обнаружится молекулярно-биологический подтип опухоли, и определяется стратегия и тактика лечения.

При достаточно агрессивных подтипах опухоли, даже при ранней стадии, лечение начинается с химиотерапии и приема таргетных препаратов. Это новая группа препаратов, помогающая справляться с болезнью пациенткам, у которых есть гиперэкспрессия антигена HER2/neu (одного из факторов роста опухоли). После операции лечение продолжается. Это может быть химио-, гормоно- или лучевая терапия, либо все вместе.

В последнее время, в частности, в нашем отделении широкое распространение получила такая методика, как биопсия сигнального или сторожевого лимфоузла. Речь идет о ближайшем к опухоли лимфоузле, исследование которого помогает определить, есть ли у пациентки метастазы. Этот метод давно известен на Западе. Раньше его выполняли при помощи радиоизотопного препарата, но в России были определенные сложности с этим препаратом. Сейчас появился хороший метод флюоресцентной лимфографии, использующий краситель индоцианин-грин, который позволяет определить наличие сторожевого лимфоузла. Методика такова: вокруг опухоли или вокруг ареолы вводят специальный флюоресцентный краситель, и затем в течение 5-10 минут с помощью специального аппарата смотрят, как этот краситель распространяется к лимфатическим узлам. Заметив светящийся лимфоузел, его иссекают и отправляют на морфологическое исследование. Если в этом лимфоузле обнаруживают метастазы, тогда удаляются все лимфоузлы из подмышечной области. Если нет, значит, нет необходимости выполнять лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов), и пациентку можно оградить от некоторых неприятных последствий, связанных с удалением лимфоузлов (отеков, лимфостаза, изменения чувствительности руки).

Что изменилось с появлением возможности диагностировать наследственную предрасположенность к раку молочной железы?

- Наследственный рак молочной железы отличается более агрессивным течением. Это, как правило, «интервальные» раки, которые могут очень быстро развиваться в интервалах между периодическим посещением врача. Поэтому такие пациентки должны наблюдаться чаще, чем другие. Женщинам с риском наследственного рака обязательно требуется молекулярно-генетическое тестирование, которое определяет наличие или отсутствие у них мутации гена BRCA. BRCA – это аббревиатура BReast Cancer (рак молочной железы), связанная с повышенной предрасположенностью к раку молочной железы, особенно в молодом возрасте. При подтверждении мутации гена BRCA1 или BRCA2, женщины включаются в группу динамического наблюдения. Раз в полгода им следует посещать маммолога и гинеколога, проходить УЗИ молочных желез, а после 40 лет – маммографию и МРТ молочных желез.

В нашем Центре есть лаборатория клинической онкогенетики, которая проводит программы наблюдения за родственниками пациенток, болевшими раком молочной железы, у которых обнаружена генетическая мутация. К сожалению, генетическая мутация обуславливает более высокий уровень заболеваемости раком молочной железы и раком яичников. Кумулятивный, то есть нарастающий, риск заболеть к 80 годам у женщин с носительством мутации BRCA1 составляет примерно 75%, мутации BRCA2 – 60-70%. Но пока это только риск, который может реализоваться при определенных условиях. Бояться таким пациенткам не надо, а надо наблюдаться у специалистов.

А существует какая-то профилактика, позволяющая избежать рака при такой тяжелой наследственности?

- Да. Существуют различные методики профилактики. После известного заявления Анжелины Джоли о том, что она выполнила профилактическую двустороннюю мастэктомию, нам часто задают вопросы по поводу возможности проведения такой операции в России. В нашем центре в 2011 году было получено разрешение на выполнение профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией той категории пациенток, у которых при наличии генетической мутации BRCA1 и BRCA2 есть или был в прошлом рак одной молочной железы. Таким больным мы можем выполнить профилактическое удаление другой (контрлатеральной) здоровой молочной железы с одномоментной реконструкцией.  Я хочу подчеркнуть – обязательно вместе с пластикой, то есть нельзя удалять здоровый орган, не восстановив его. Разрешение на двустороннюю профилактическую мастэктомию, когда у пациентки еще не возник рак, к сожалению, у нас нет.

Конечно, профилактическая мастэктомия показана не всем. Для пациенток, у которых есть генетическая мутация, но рак молочной железы возник в возрасте за 60 лет, риск возникновению рака другой молочной железы (контрлатеральный)  не такой высокий, и достигает порядка 20-30%. При этом, такие пациентки, как правило, получают послеоперационную терапию, например, гормонотерапию, которая сама по себе тоже предохраняет от рака. Но для женщин, имеющих генетическую мутацию и заболевших в молодом возрасте, риск контрлатерального рака очень высок (примерно до 62%, а то и до 80%). И вот им, конечно, показано выполнение профилактической мастэктомии.

Что касается результатов такой профилактики, то риск заболевания раком молочной железы снижается на 92-95%. Не на 100%, так как все равно остается какая-то часть ткани молочной железы  (подсосковая зона, ареола), где тоже могут возникать опухолевые заболевания. Но если сравнивать все методы профилактики рака молочной железы, то это тот метод, который дает самый высокий процент снижения риска. Например, эндокринотерапия тамоксифеном  снижает риск возникновения рака на 60%, а удаление яичников – на 40%. За те шесть лет, что мы делаем такие операции в нашем отделении, не было ни одного случая возникновения рака после выполнения профилактической мастэктомии.

Но, повторюсь, мы можем удалить здоровую грудь только при наличии больной другой. Двусторонняя профилактическая мастэктомия у нас не разрешена.

Это та операция, которую сделали Анжелине Джоли?

- Да. У нее была здоровая грудь и носительство мутации гена. В России это достаточно большая проблема, юридическая и медицинская. Многие пациентки, зная о носительстве мутации, и видя перед собой пример погибших от рака близких родственниц, не хотят повторять их судьбу. Но у нас такие операции выполняются только в рамках некоторых научных программ. Хотя, по данным мировой литературы, примерно в 10%, а по нашим данным – в 5% случаев в ткани профилактически удаленной молочной железы обнаруживают рак, который не был выявлен ни клинически, ни по маммографии и МРТ. Поэтому очень важно тщательное морфологическое исследование ткани удаленной «здоровой» груди и назначение дополнительного лечения.

В США профилактические мастэктомии делают с 1960 года, и за это время накопился большой объем аналитических материалов. В частности, эффективность двусторонней профилактической мастэктомии у здоровых женщин из семей, в которых наблюдался рак молочной железы, оценил Hartmann L.C. Он провел анализ лечения 639 здоровых женщин с семейным анамнезом, которым в период с 1960 г. по 1993г. выполнена двусторонняя профилактическая мастэктомия. Медиана наблюдения за больными составила 14 лет. Средний возраст пациенток – 42 года. Частота возникновения рака у них составила всего 1,1%. И по сравнению с их сестрами, которым не проводили профилактическую мастэктомию, риск развития болезни снизился на 91-94%.

А в том что касается эстетической стороны вопроса, такие операции сегодня уже «поставлены на поток»?

- Мы всегда обсуждаем возможности реконструктивной операции, если пациентке показано полное удаление молочной железы. Когда это возможно, выполняем одномоментную реконструкцию, если такой возможности нет – отсроченную. До начала 2000-х годов на Западе в подавляющем большинстве случаев (примерно в 70%) выполняли отсроченные реконструктивные операции, и лишь 30% женщин получали одномоментное реконструктивное лечение. Сейчас тактика изменилась, и изменилось в обратную сторону это соотношение. В нашем отделении аналогичная картина: одномоментная реконструктивная операция проводится примерно 60% пациенток.

Большое число наших больных – это женщины молодого возраста, для которых очень важно то, как они выглядят. Отсутствие молочной железы для них – очень серьезный психотравмирующий фактор. И мы понимаем, что должны не просто удалить опухоль, но и сохранить красивый эстетический вид груди. Кроме того, меняются подходы к хирургии. Раньше считалось, что чем больше объем удаленной ткани, тем лучше результат лечения, и еще 40-50 лет назад проводились обширные операции, при которых удаляли грудные мышцы – вплоть до грудины, удаляли парастернальные лимфоузлы. Сейчас все большее значение в лечении наших пациенток приобретают методы реконструктивной хирургии, а также появилась возможность выполнения органосохранных операций с использованием различных методик пластической хирургии – так называемые онкопластические резекции.

К сожалению, в регионах, где не владеют этими методами, еще по старинке говорят пациенткам о том, что сначала надо удалить полностью грудь, и лишь спустя время делать пластическую операцию, а то, не дай Бог, что-то случится. Это неправильный подход. Если у женщины ранняя стадия рака, но при этом есть показания для выполнения мастэктомии, то есть полного удаления груди, надо стараться выполнить одномоментную реконструктивную операцию. В таком случае выше вероятность того, что мы получим эстетически более красивый вид. И это очень сильный мотиватор для женщины.

Реконструктивные операции могут выполняться с помощью собственных тканей (это так называемая аутотрансплантация), когда используются кожно-мышечные лоскуты со спины, так называемый tram-лоскут – это кожно-мышечно-жировой лоскут живота, либо перемещается ткань внутри самой молочной железы, таким образом, чтобы внешний вид молочной железы не изменился. В другом варианте используются синтетические материалы – имплантаты, экспандеры-эндопротезы. И третий вариант – это комбинированные операции, когда мы используем, например, комбинацию широчайшей мышцы спины и имплантата.

Такие операции преследуют чисто эстетические цели или еще и онкологические?

- Нет, здесь чисто эстетические показания, и на лечении основного заболевания и показателях выживаемости это никак не сказывается.  Главная цель – сделать так, чтобы пациентка была довольна своим внешним видом. С другой стороны, и это надо обязательно подчеркнуть – такая операция никоим образом не ухудшает онкологические показатели. Доказана и безопасность искусственных имплантатов. Выполнение реконструктивной пластической операции не должно сказываться на сроках основного лечения – химиотерапии, лучевой терапии.

Как это ни удивительно, удовлетворенность результатами у пациенток выше в случае отсроченной реконструкции. В жизни такой женщины был период, когда у нее не было груди, и даже, возможно, несовершенная пластика будет восприниматься ею как отличный эстетический результат. У пациенток, которым выполняется одномоментная реконструкция, есть возможность сохранить кожу молочной железы, иногда и сосково-ареолярный комплекс, и тогда грудь выглядит намного красивее. Но такие пациентки гораздо требовательнее к своему внешнему виду, потому, что сравнивают его не с тем, что могло бы быть, а с тем, что было до операции. В целом, многие наши пациентки очень довольны эстетическим результатом после операции. Дело в том, что у многих женщин уже существуют возрастные изменения в молочной железе, и после реконструктивных операций ее внешний вид улучшается.

Что бы Вы могли посоветовать женщинам, чтобы минимизировать риск заболевания раком молочной железы?

- Заболеваемость раком молочной железы, к сожалению, растет. Поэтому очень важно проходить скрининговое обследование, посещать маммолога. В возрасте до 40 лет делать УЗИ молочных желез, а после – маммографию. До 45 лет маммографию достаточно проходить раз в два года, а после 45 лет – ежегодно. Женщинам, у которых есть семейная история, обязательно надо пройти молекулярно-генетическое тестирование на наличие мутации гена BRCA и выполнять МРТ молочных желез.

Но, даже столкнувшись с этим грозным диагнозом, женщина ни в коем случае не должна отчаиваться. Надо, не теряя время, обратиться к онкологу, чтобы как можно быстрее пройти диагностику и начать адекватное лечение. Я не советую ни при каких обстоятельствах обращаться к нетрадиционным методикам. Мой опыт показывает, что никакие травы и примочки не помогают при раке груди, а часто даже усугубляют ситуацию.