Стандарты подвига

До 2012 года, выхаживая рожденных раньше срока малышей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 граммов), медики совершали подвиг. Теперь этот подвиг должен превратиться в рутинную процедуру – уже больше года врачи обязаны спасать детей весом от 500 граммов, если они подают один из признаков живорожденности – дыхание, сердцебиение, подергивание (произвольное движение мышцы), крик. Соответствующий приказ Минздрава вступил в силу 1 января прошлого года.

Как и любая отрасль здравоохранения, сфера выхаживания недоношенных детей нуждается в выработке стандартов, которые позволят повысить выживаемость малышей и снизить вероятность их инвалидизации. За их разработку взялась Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), которая целый год собирала опыт российских неонатологов по выхаживанию недоношенных детей с различными патологиями.

«Наша задача - сформировать основные принципы выхаживания и создать условия, которые минимизируют возможный переход младенца из пограничного состояния в патологическое. Тем самым мы можем предупредить необходимость проведения большого количества реанимационных мероприятий, которые отрицательно действуют на ребенка; с первых минут жизни он должен получать как можно меньше лекарств. Назначать их необходимо строго по показаниям, потому что сильные препараты, тем более антибиотики, создают дополнительную нагрузку на и так достаточно незрелые системы организма ребенка» - пояснил президент РАСПМ, заслуженный врач РФ, академик РАМН, профессор Николай Николаевич Володин.

Николай Николаевич Володин.

Рожденного на 22 неделе ребенка можно легко визуально отличить от доношенного: кожа красная или синюшная, так как сосуды расположены близко к ее поверхности. Подкожная жировая прослойка практически отсутствует; любые отклонения от привычных, присущих утробе матери условий могут спровоцировать нарушения в центральной нервной системе. В ответ на простое прикосновение у ребенка может появиться учащенное сердцебиение, повышение давления и кровоизлияние. Такие дети не способны нормально дышать из-за горизонтально расположенных ребер и вынуждены делать 80 дыхательных движений в минуту (тогда как доношенный ребенок дышит 40-60 раз в минуту).

Из-за общего недоразвития дети с экстремально низкой массой тела часто болеют и умирают. Так, согласно исследованию австралийских ученых за 2004 год, выживаемость родившихся на 22-23 неделе малышей составляет 29 процентов, родившихся на 24-25 неделе – 60 процентов, на 26-27 неделе – уже чуть больше 60 процентов.

Поэтому, по словам Володина, самое главное, что учитывается при разработке рекомендаций - это опыт практикующих врачей (неонатологов и педиатров), которые в первые годы жизни принимают на себя задачу наблюдения за шатким здоровьем малышей, появившихся на свет раньше срока.

Поскольку младенцев с экстремально низким весом не всегда можно вскармливать материнским молоком, рекомендации будут отражать схему как парентерального (введенного через вену), так и энтерального (всасывающегося через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта) питания детей с первых часов жизни в зависимости от их веса и потребностей. Такой ребенок за один раз может съесть всего один кубический миллилитр молока или смеси, ведь его кишечник по размеру не больше стержня от авторучки. Но чтобы «догнать» отставание в развитии, ему требуется большое количество питательных веществ.

«Раньше, когда рождался недоношенный ребенок, его старались не трогать, давали ему отдохнуть. В качестве питания ему капали 5 или 10-процентный раствор глюкозы. Однако ребенку нужно расти, и через 5 недель вес его мозга должен увеличиться с 25 граммов до 100 граммов, поэтому необходимо четко решить вопрос о расчете белковой нагрузки питания. Если для доношенного ребенка она составляет 1,5 -2 г на один килограмм массы, то у недоношенного - 3-4 г на один килограмм массы», - пояснил Володин.

Недостаток белка приводит к резкому сокращению интенсивности роста мозга и нарушению его дальнейшего развития. В качестве иллюстрации Николай Николаевич привел результаты наблюдений европейской группы ученых, которые с рождения и до 7 лет наблюдали малышей, в раннем возрасте получавших недостаточное количество белка. «У них была повышена заболеваемость, наблюдалось нарушение формирования когнитивных функций мозга. В лучшем случае это нарушение внимания, усидчивости, а в худшем - задержка умственного и речевого развития», - подчеркнул президент РАСПМ.

Помимо рекомендаций по питанию недоношенных младенцев, Ассоциация планирует включить в руководящие документы рекомендации по диагностике и ведению патологий, чаще всего развивающихся у детей с экстремально низкой массой тела: нарушения зрения, поражение центральной нервной системы, дыхательная недостаточность, бактериальные инфекции, анемия и нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Так, совместно с институтом Гельмгольца РАСПМ разработала тактику ведения детей с ретинопатией, которая позволяет сохранить зрение маленьким пациентам.

Ассоциация планирует создать всероссийский реестр детей, родившихся с весом меньше килограмма, которых на протяжении длительного периода жизни будут отслеживать коллеги неонатологов – педиатры. «Неонатологи наблюдают за детьми в течение небольшого периода времени, после чего передают своих пациентов педиатрам. За таким ребенком нужно внимательно наблюдать, ведь ранняя диагностика отклонений имеет очень важный характер. Именно для обеспечения преемственности необходимо создать реестр детей, родившихся с экстремально низкой массой тела», - считает профессор Володин. О создании аналогичного реестра в Санкт-Петербурге в ноябре прошлого года заявил профессор Лев Эрман, член исполнительного комитета Санкт-Петербургского отделения Союза педиатров России.

Оборотная сторона медали – подготовка и обучение врачей. «Когда специалист изучает новые рекомендации, он должен «примерить» их на себя – достаточно ли у него квалификации, чтобы их выполнять? Если врач чувствует, что ему необходимо обучение, то он может обратиться за помощью в Ассоциацию, и ему не откажут. Безусловно, неонатологов не хватает – во многих клиниках один врач на три койки, кроме того, существует определенная дискриминация - на них не распространяются положенные акушерам выплаты по родовому сертификату», - подчеркнул президент РАСПМ.

В качестве примера успешно действующих стандартов, разработанных ассоциацией, Николай Володин привел протокол первичной реанимационной помощи в родильном зале от 1995 года. После его внедрения смертность детей в реанимации упала с 82 до 1 процента всего за несколько лет.

Сразу по завершении разработки рекомендации по выхаживанию детей с экстремально низкой массой тела будут опубликованы на сайте РАСПМ для обсуждения, а затем их отправят на рассмотрение Союзу педиатров России и в Минздрав. Это тот редкий случай, когда стандарты в российском здравоохранении будут разработаны врачами-профессионалами своего дела, а не чиновниками.