Усреднить души: что будет в ближайшие годы с системой ОМС

Проект стратегии развития здравоохранения был представлен Минздравом в декабре 2014 года, и именно этот документ определяет, какой будет медпомощь аж до 2030 года. Совершенствование системы обязательного медицинского страхования (ОМС), от которой зависят все доступные в поликлиниках услуги, - одна из основных задач стратегии. Как сказано в документе, развитие системы ОМС будет идти на «основе принципов солидарности и социального равенства, эффективных способов оплаты и расширения страховых принципов».

Согласно проекту стратегии, доходы фонда ОМС будут формироваться по-старому – за счет части социального налога, уплачиваемого работодателями, и взносов региональных бюджетов на страхование неработающего населения. Что касается расходов, то, в Минздраве планируют «внедрение и отработку эффективных способов оплаты медпомощи».  

Клинико-статистические группы

В больницах и в условиях дневного стационара лечение будет оплачиваться на основе клинико-статистических групп (КСГ). Такая система фиксированной оплаты «за законченный случай» госпитализации действует во многих странах мира. Ранее из средств ОМС оплачивались каждый койкодень и каждая манипуляция. Оплата по КСГ означает, что за лечение пациента с определенным диагнозом больница получает усредненную оплату. В одну КСГ внесены близкие по затратности лечения патологии (все диагнозы содержатся в своде МКБ 10). Продолжительность пребывания больного в отделении не регламентируется. Если вылечить пациента получилось дешевле и быстрее, излишек средств остается в распоряжении больницы, если дороже – больница терпит убытки.

По расчетам Минздрава, это приведет к «снижению длительности пребывания в стационаре, сокращению времени ожидания госпитализации» и в целом к «увеличению доступности медпомощи, оказываемой в стационарных условиях». В пилотном режиме внедрение новой системы оплаты началось в некоторых регионах уже в 2013-2014 годах. А с 2016 года эта система должна  распространиться на всю страну. На сегодняшний день в перечень КСГ вошли около 300 групп. При этом, номенклатура и правила кодирования болезней будет еще уточняться. В 2015 году в России в среднем на госпитализацию пациента в стационар выделяется около 20-22 тысяч рублей.

Преимущества и недостатки внедрения систем КСГ в разных странах в прошлом году оценили эксперты Всемирного банка. Среди преимуществ системы: сокращение времени пребывания в стационаре, специализация на лечении определенных категорий больных, сокращение листов ожидания. Среди недостатков: необоснованное раннее выписывание больных, «урезание» необходимых услуг, отказ от невыгодных больных, «снятие сливок» (отбор легких пациентов внутри КСГ), разделение эпизодов медпомощи на многократные случаи госпитализации, предоставление ненужных услуг ради отнесения больных к более высокооплачиваемым КСГ.

Подушевое финансирование

Поликлиники будут существовать за счет подушевого финансирования, при котором деньги из территориального фонда ОМС выделяются ровно на то количество людей, которое за этой поликлиникой закреплено. На федеральном уровне ежегодно будет устанавливаться единый подушевой норматив, а региональные особенности учтут, применяя к нему «коэффициент дифференциации».

Уже в этом году российские поликлиники перешли на подушевое финансирование, средний норматив составил 11,6 тысячи рублей на человека, но в лечебное учреждение отправится только половина этой суммы. Оставшиеся 50% пойдут на оплату стационара, если пациента направил туда врач поликлиники. Как считают в Минздраве, когда деньги пойдут за пациентом, каждая поликлиника будет заинтересована его удержать, а значит, будет улучшать качество своей работы.

При этом, по мнению экспертов, страхование и подушевое финансирование – взаимоисключающие понятия. «Фактический отказ от страховых принципов лишь подтверждает неоднократно высказываемое медиками мнение о бессмысленности фонда ОМС, вся роль которого свелась к финансовому посредничеству между медучреждениями и государством. С самого начала страховые компании никак не представляли и не защищали интересы пациентов, а теперь они вообще перестают оплачивать страховые случаи, по которым граждане обращаются в поликлиники», – считает системоаналитик, доцент МЭСИ Сергей Любкин.

Хотя год только начался,  пациенты уже вовсю жалуются на «подушевик». Так, раньше в каждом округе Москвы были организованы отделения диабетической стопы. Теперь от поликлиник, где работают такие отделения, открепили пациентов, получающих остальную медпомощь по месту жительства. И больные люди не могут продолжить лечение, начатое в 2014 году.

Ответственность граждан

Еще одним из направлений совершенствования системы ОМС в стратегии названо «повышение мотивации пациентов к рациональному пользованию медуслугами», то есть, к экономии госсредств. Для этого предлагается развивать «механизмы контроля гражданами объема оказанной им помощи». Один из таких механизмов уже запущен – с первого января каждому больному после посещения поликлиники или выписки из стационара выдается справка о стоимости услуг, оказанных ему в рамках ОМС.  Информация в квитке для пациента должна совпадать с той, что будет передана страховой компании, которая перечисляет деньги на лечение. Ожидается, что такая открытая система позволит уйти от  «приписок».  

Другое предложение – о «введении цивилизованного участия в оплате через механизмы дополнительного медицинского страхования» – детализировано в отдельном направлении стратегии. Как уже рассказывали МедНовости, в довесок к ОМС гражданам предложат купить дополнительный полис медстрахования.

В пакет платных услуг войдут, в частности, мобильная консультация врачей и «персонифицированный мониторинг здоровья на расстоянии».  Стоимость этого пакета будет различаться в зависимости от «уровня ответственности за свое здоровье». По словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, новая система не только позволит привлечь дополнительные средства, но и будет способствовать формированию у населения ответственного отношения к своему здоровью.

Развитие страховых принципов модели ОМС

Авторы стратегии обращают внимание на необходимость «коренного изменения принципов работы» страховых компаний – перехода от администрирования платежей по факту оказания услуг к «эффективному управлению расходами». В том числе, предлагается возложить на страховщиков часть финансовых рисков по оплате медпомощи, обязанность финансировать повышения квалификации кадров и обеспечение медоборудованием. Для этого должны быть созданы «резервные фонды предупредительных мероприятий территориальных ФОМС». Деньги для этого есть, считают авторы стратегии: надо перераспределить средства, полученные страховщиками в результате применения санкций к медорганизациям, – сократить на 50% суммы, которые они оставляют на собственные нужды.

По словам главы Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинскому образованию, д.м.н.Гузель Улумбековой, это, один из положительных моментов стратегии. Однако есть риск, что компании «компенсируют этот убыток за счет увеличения объема самих санкций».

Между тем, недавно Федеральная антимонопольная служба (ФАС) назвала незаконными сами проводимые страховщикамипроверки качества медпомощи, по результатам которых и взимаются штрафы. Как говорится в докладе ФАС о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, поскольку экспертиза качества медицинской помощи относится к работам, составляющим медицинскуюдеятельность, она подлежит лицензированию. Но ни страховые компании, ни территориальные фонды ОМС не имеют соответствующих лицензий, а также не требуют наличия таких лицензий у привлекаемых экспертов. Следовательно, делает вывод ФАС, экспертиза, которую они проводят, незаконна.

Кроме того, отмечает ФАС, критерии качества медпомощи – это ее своевременность, выбор методов лечения и достигнутый положительный результат. Порядок и стандарты медпомощи, которые проверяют страховщики, «никак не являются прямыми индикаторами качества оказанной пациенту медпомощи, по результатам проверки которых контрольный орган может выдать соответствующий акт реагирования конкретной клинике». «Страховые медорганизации преследуют свои экономические интересы, допуская возможность применения штрафных санкций даже в случаях, когда достигается благополучный результат лечения, однако при этом оказанная помощь не в полной мере соответствует требованиям порядков и стандартов», – утверждают в ФАС.

Пока, впрочем, никакой реакции на критику ФАС не последовало, не наблюдается и снижения расходов страховщиков на собственные нужды. Так, на едином портале раскрытия информации 19 января был опубликован проект ведомственного приказа  «О порядке предоставления работникам Федерального фонда обязательного медицинского страхования единовременной субсидии на приобретение жилого помещения на 2015 год».Как следует из этого документа, на субсидию может претендовать рядовой сотрудник ФФОМСа, проживающий в стесненных условиях, в коммунальной квартире или общежитии. Представителям руководства субсидия выплачивается без учета их  жилищных условий. Подобные привилегии в документе объясняются «учетом особенностей профессиональной деятельности работников и повышением мотивации эффективного исполнения ими своих должностных обязанностей». Соответствующая статья затрат предусмотрена законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования». 

Обычный финотдел

По мнению экспертов, роль ОМС в стратегии сильно переоценена. По словамУлумбековой, в России это обычный финансовый отдел, который просто аккумулирует и перераспределяет средства по установленным государством правилам и не создает никаких дополнительных ценностей для отрасли. Единые способы оплаты медицинской помощи и тарифы по клинико-статистическим группам заболеваний  не зависят от наличия или отсутствия системы ОМС. Функции ФОМСа может выполнять планово-финансовый отдел при самом Минздраве: «Многочисленные частные страховые медорганизации на пути движения денег от территориальных фондов ОМС до медицинских организаций – лишнее звено, усложняющее администрирование общественными денежными ресурсами», – считает эксперт.

О том, что переход на медицинское страхование в стране был неудачным экспериментом, который нужно прекратить, неоднократно заявлял и председатель Национальной медицинской палаты, директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль. По словам президента общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александра Саверского, он направил президенту России письмо с просьбой рассмотреть возможность возврата к советской системе здравоохранения Семашко. «Эта система отличалась известным нам планирование, нормированием, как бы грустно это не звучало, но благодаря этому был порядок, –считает эксперт. –Для российского здравоохранения не приемлема страховая модель, поскольку она не может существовать без конкуренции. Да и ведущие экономики мира сейчас отказываются от страховой системы в пользу бюджетной медицины».

Этот материал – второй из специального цикла статей, в которых МедНовости разъясняют основные направления «Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015-2030 годов». После общественного обсуждения и доработки стратегию направят на рассмотрение Совета безопасности и правительства. Этот документ определяет, как будет развиваться российское здравоохранение в ближайшие годы. Вот основные направления стратегии:

1. Совершенствование программы государственных гарантий.

2. Развитие системы ОМС на основе принципов солидарности и социального равенства и расширения страховых принципов.

3. Развитие дополнительного медицинского страхования (сверх обязательного медицинского страхования) при оказании застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг не входящих в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

4. Развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении.

5. Развитие общественных медицинских организаций, сформированных по территориальному и профессиональному принципам.

6. Введение обязательной аккредитации медицинских работников.

7. Информатизация здравоохранения.

8. Выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в сфере здравоохранения.

9. Обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями.

10. Ускоренное инновационное развитие здравоохранения на основе результатов биомедицинских и фармакологических исследований.