Зачем доктору развиваться

Виген Малхасян, кандидат медицинских наук, хирург из Университетской клиники урологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова, рассказывает о системных недостатках нашей системы здравоохранения, о гонорарах для врачей, удовлетворенности и ответственности пациента.

Фото: из личного архива В. Малхасяна

Этот текст задумывался как довольно скромное интервью о достижениях и проблемах одного доктора на своем участке медицинского фронта. А получился системный манифест, размышление о нашей медицине в целом, ее успехах (довольно значительных) и провалах. И странным образом из этого текста следует, что самое слабое звено нашего здравоохранения — это пациент, который почему-то не хочет платить за свое здоровье и вообще брать ответственность за свою судьбу.

О стоматологии

Мы привыкли к тому, что по многим позициям наша медицина уступает западной. Многие наши соотечественники ездят лечиться в Германию, в Израиль. На мой взгляд, одна из причин этого — то что, что у нас медицина полностью на государственном финансировании. Это мое субъективное суждение (смеется).

С другой стороны, вот есть стоматология, которая на сегодняшний день ни на йоту не отстает от зарубежной, ни немецкой, ни американской. И это, скорее всего, связано с тем, что стоматология у нас в стране развивается как бизнес.

С советских времен люди привыкли, что это платная услуга. И поэтому каждый стоматолог понимает, что чем выше его класс, тем выше он сможет оценить свою работу, тем больше у него будет клиентов. Поэтому стоматологи мотивированы развиваться, инвестировать в себя. А поскольку недостатка в талантливых людях у нас никогда не было, то и в стоматологии у нас соответственно все в порядке. Вы когда-нибудь видели бастующих стоматологов или человека, который уезжает в США лечить зубы?

Точно так же поступают косметологи, пластические хирурги и ветеринары, те, кто не участвует в бесплатной медицине. Они ездят на семинары за свой счет и учатся все время. Они инвестируют в себя, потому что знают, что смогут вернуть эти деньги и заработать.

А если у тебя нет возможности эти вложения отбить, зачем это делать? Развиваться в убыток себе?

Об американской модели

Вот давайте возьмем самую показательную западную модель, американскую. Медицина в ней — бизнес. Очень дорогой. Поэтому была придумана страховая модель. Она позволяет нормальным людям оплачивать страховку, и, когда возникает страховой случай, требующий многомиллионных вложений, его лечат. Все остальное — платные услуги и частные больницы. Есть один большой недостаток, около 15-20% не имеют страховки и вынуждены пользоваться специальными государственными программами.

Тут четкие примитивные отношения: клиент и тот, кто оказывает услугу. Госпиталь должен получить прибыль. Врачи в Америке — высокооплачиваемые, уважаемые люди. А если в результате действий врача возникают какие-то осложнения, то пациент может пойти к адвокату и вместе они предъявят клинике и доктору многомиллионный иск. Дорогие услуги, высокие зарплаты, многомиллионные компенсации — все логично. А адвокат будет рад помочь пациенту, даже если у него нет денег, ведь в случае победы в суде он получит хорошую комиссию. Понимая все это госпиталь, чтобы минимизировать такие риски, днем и ночью в поте лица ищет лучшего доктора, у которого наименьшее количество осложнений. То есть того, который лучше всех учился, который больше всех работал и инвестировал в себя. Находит и пытается переманить его к себе высокой зарплатой, бонусами, хорошими условиями труда и прочими «печенюшками». Это называется «конкуренция».

Фото: spaxiax/Shutterstock

О российской модели

Наша модель здравоохранения безусловно не худшая, но и далеко не лучшая. Наши чиновники говорят, что надо привлекать высококлассных докторов — правда, говорят они, «не в деньгах счастье». Это дословная цитата, это сказал Антон Алиханов, ВРИО губернатора Калининградской области. И такие сообщения мы видим везде.

То есть согласно этой логике, врач должен сутками работать, не спать ночами, откуда-то доставать дорогие статьи в иностранных журналах, непонятно на какие деньги ездить на конференции и повышать квалификацию. В ней нет места пониманию того, что врачу нужно совершенствоваться и учиться, и что это стоит отдельных денег.

Вот у вас на приеме в поликлинике толпа пациентов, больше, чем вы можете принять, а этажом выше сидит главный врач, который не сильно заинтересован в вашем развитии, но кровно заинтересован в том чтоб бы вы приняли всех до единого и чтоб на поликлинику не поступило бы жалоб. Если вы, приняв всех пациентов, придете к нему и скажете, что вам нужно несколько тысяч долларов на иностранные журналы, я просто боюсь представить, что с вами будет, и какие эпитеты вы услышите в свой адрес.

В частных клиниках ситуация аналогичная. Мало кто спрашивает у врача, где он учился, какими методами владеет, сколько операций он выполнил, в каких клиниках стажировался, какие статьи написал. В силу низкой пациентской зрелости у нас отсутствует запрос общества на хорошую медицину.

Сейчас в урологии запущен проект, призванный снять остроту этой проблемы. Он называется Московская урологическая школа. Это образовательная конференция, на которой ведущие эксперты освещают наиболее актуальные проблемы урологии. Концепция состоит в том, что если у вас нет возможности выписывать журналы и посещать международные конференции, то все эти знания вы можете получить в Москве, единственное что для этого нужно ваше желание их получить.

Об альтернативных моделях

Американский путь — не единственный, есть страны западной Европы с «бесплатной» медициной. Но в любом случае, нигде вы не найдете такую зарплату доктора, как у нас в стране.

В большинстве западных стран врач имеет право официально получать гонорары от пациентов. Это то, что у нас в стране назвали бы «взяткой». Нет никакого вымогательства: пациент все равно получит то, что ему нужно, даже если не хочет или не имеет возможности платить. Но если ему нужно, чтобы его оперировал конкретно вот этот доктор, профессор, эксперт, родоначальник школы, за это придется отдельно заплатить в кассе. В таком случае есть налоги, чек, полная защита, на случай если пациенту что-то не понравилось. Все прозрачно, чисто и хорошо, все довольны, и всем понятны правила игры.

Когда возникают взаимоотношения легальных гонораров, возникает острая конкуренция между врачами мотивирующая их к профессиональному росту. У нас в стране с мотивацией врачей дела обстоят не лучшим образом. У нас низкие базовые оклады. Все остальное — это стимулирующие  надбавки, которые могут дать, а могут не дать. И это достаточно мощный рычаг административного влияния на врача. Тут, при желании, можно реализовать принцип «чтоб ты работал на одну зарплату», на одну ставку. Такая форма взаимоотношений между врачом и администрацией, к сожалению, не редкость. Если врач, защищая свои права, объявит итальянскую забастовку и скажет: ну тогда я буду приходить ровно в девять, уходить когда мне положено, буду принимать ровно столько сколько мне предписано, не буду принимать без талонов… то услышит: ну и отлично, тогда будешь работать на один оклад. Очевидно, что такое отношение никак не прибавляет ему мотивации к самосовершенствованию. Когда я слышу такие истории я вспоминаю анекдот: «Специфика метода кнута и пряника в России в том, что у нас пряник настолько сухой что и им тоже бьют». Это конечно же путь в никуда. По этой причине вопрос повышения базовых окладов взяла на личный контроль Министр Скворцова.

Фото: Лори

Про тарифы

У нас есть тарифы ОМС. Они конечно низкие и часто либо не отражают реальной цены за медицинские услуги, либо не покрывают реальных затрат больницы на лечение конкретного пациента. Но сейчас стало гораздо лучше. Я помню времена, когда пациенты были вынуждены  за свой счет приобретать импланты, лекарства и инструменты, сейчас это все, слава Богу, закупается, дорогостоящие операции делают по квоте высокотехнологичной медицинской помощи. Эта система работает, по крайней мере в Москве. У нас любой человек с улицы может оказаться на приеме в нашей больнице и попасть на роботическую операцию и получить тот уровень медицинской помощи, на который не могут рассчитывать многие жители Восточной Европы. Когда у нас в стране происходит что-то хорошее, мне становится приятно, я как-то млею. Когда я увидел, как работает «Аэрофлот», когда я увидел аэропорт Шереметьево и сравнил его с аэропортом JFKв Нью-Йорке, у меня было такое же трепетное чувство гордости. Сегодня в Москве высокотехнологическая помощь доступна, как никогда раньше.

Про ожидания пациентов и партнерскую модель

Я уже давно изучаю вопросы качества жизни пациентов и достиг определенного уровня в этом. Я вывел для себя основные реперные точки нашего дефекта взаимоотношений между врачом и пациентом. Наш русский человек привык к тому, как было в Советском Союзе. Государство должно заботиться обо мне о моем здоровье. «Как это у меня запущенная стадия? А почему так? Надо же было меня обследовать? Надо же было отправить меня на диспансеризацию!» Полностью снята ответственность с себя. И когда эти пациенты приходят ко мне на прием, моя первая задача — это переломить этот стереотип и перевести эту модель в другую, в партнерскую. Согласно которой врач — это консультант, и не более того. Он может рассказать, что у вас за заболевание, какие существуют методы лечения, чем они плохи или хороши, какие осложнения и подводные камни могут быть при выборе того или иного метода. А дальше — это полностью ваша ответственность. Право принятия решения всегда остается за вами.

Это абсолютно научный путь. Доказаный. Была опубликована серия работ Линды Брудбакер, американского гинеколога, одного из ведущих экспертов в вопросах качества жизни пациента. В ее исследованиях было четко показано, что базовым условием удовлетворенности пациента является одна простая фраза: «я готов(а) к операции». Осознанная фраза. Когда пациент может произнести ее с полной ответственностью. Я хочу оперироваться, я готов к операции, я проинформирован о всех альтернативных методах и возможных осложнениях. И я вижу, что многие пациенты не хотят или не готовы этого делать. Некоторые пациенты мне говорят: «ну Вы доктор хитрый, Вы что хотите всю ответственность на меня свалить?»

Пациент должен понимать, что его здоровье — это не ответственность больницы, Минздрава и тем более государства. Здоровье — это только его ответственность. Никто лучше него этого не сделает. Если у пациентов случаются какие-то проблемы с законом, они берут кодексы и пытаются их читать, понять, что можно сделать. Даже если у них есть свой юрист. Так и любой пациент, который оказался в болезни, должен посвятить время изучению своей проблемы, чтобы вместе с доктором выработать приемлемое и оптимальное решение.

Фото: Google Images

О «медицинских кодексах»

Да, это действительно трудно. Действительно уголовный кодекс есть, а медицинского кодекса, единого свода достоверных знаний о болезнях и их лечении написанного для пациентов, нет. Это спор Джоджа Оруэлла и Олдоса Хаксли. Оруэлл говорил, что в будущем информация будет под запретом, книги будут выдавать по талонам, а Хаксли предсказал, что информация потонет в таком море мусора, флуда, что вы просто до нее не доберетесь.

Это то, с чем сейчас сталкиваются сегодня пациенты. Они начинают гуглить... Когда я иногда пытаюсь выяснить, какую информацию обычному человеку выдают поисковые системы по медицинским запросам, я понимаю что, это катастрофа.

Если мы хотим, чтобы у пациента была возможность сотрудничать с врачом, самому делать выбор и отвечать за свое здоровье, у него должен быть такой вот «кодекс медицины», который он сможет проштудировать. Должен быть официальный информационный портал, под эгидой Минздрава, профессионального общества или общества пациентов. На этом портале должна быть размещена вся информация для пациента. Это активно развивается в Европе: там есть сайты с рекомендациями для врачей, есть рекомендации для пациентов. И на них есть тот минимум, который вы, как пациент, можете прочитать, а потом с этим спокойно идти к врачу и там с ним предметно разговаривать. Это как раз то, над чем наша клиника работает в настоящее время.

Почему врачи назначают «панацеи» от ОРВИ

Я категорически против назначения лекарств с недоказанной эффективностью — гомеопатии, противогриппозных препаратов и так далее. Но у нас в стране, к сожалению, это очень принято. Это может быть фактор безграмотности, а может быть и коррупционный. Когда врачи получают те зарплаты, о которых мы говорили, у них возникает большой соблазн поддаться на уговоры представителей фармкомпаний. «Вы назначайте наш препарат, а мы вас свозим куда-то, и что-то вам дадим». В Америке, мне кажется, такое невозможно. Я не могу сказать, что это идеальная страна без коррупции, но подумайте сами,  что фармпредставитель может предложить доктору, который зарабатывает 30 000 долларов в месяц? «Назначайте Оциллококцинум, а мы вас свозим на конференцию?». Смешно!

Сейчас у нас публикуется статья по предпочтениям пациентов и факторам, которые влияют на приверженность к лекарственной терапии. Согласно полученным данным, четверть пациентов считают, что народные средства безопаснее, лучше, верят в них, это такой неискоренимый феномен. Даже некоторые врачи так считают. Доктора и в гомеопатию верят. Что же говорить тогда о народонаселении, которое не имеет медицинского образования. А поскольку это не «химия», им кажется, что это не вредно, «не навредит». Эффект плацебо никто не отменял, ну или просто естественное выздоровление и стало лучше…

С другой стороны, вы сами представьте, у вас грипп, вот к вам приезжает врач, у него это энный вызов, и он вас рассматривает как среднестатистического не сведущего в подобных вопросах человека, прекрасно поимая чего вы ждете от него что, он вам обязательно ему что-то назначит. Он прекрасно понимает, что, если он скажет: «ваша болезнь лечится горячим бульоном, малиновым чаем и постельным режимом, доказательная медицина говорит, что ничего лучше этого не придумали», он с высокой степенью вероятности получит от вас жалобу: «врач бездействует, не уделил должного внимания, ничего не назначил».

Пациентам очень сложно бывает понять и принять тот факт, что в огромном количестве случаев, если взять глобально, медицинская фарматерапия либо не работает, либо малоэффективна. Есть очень узкие направления, где мы видим четкий эффект: антибиотики, обезболивающие, противоопухолевые препараты, гормональные препараты и так далее. Ряд вот таких узких позиций. В остальном — либо эффект сомнительный, либо его как правило вообще нет. И в этом плане я, как человек консервативный, но в то же время Фома неверующий от медицины, я поэтому стал хирургом. Потому что я понимаю, как это работает. Была опухоль — и вот нет ее.

Фото: marcogarrincha/Shutterstock

Об ассиметричных ответах

У нас в стране медицина очевидно недофинансирована. В процентах от ВВП, в сухих цифрах по многим показателям денег правда не хватает. Но заливание системы деньгами не решит всех проблем. Нужно осуществлять хитрые эффективные нестандартные ходы.

Одним из эффективных методов является реализация эффективной модели превентивной медицины. Надо найти способ, чтобы пациент не боялся диспансеризации, чтобы слово диспансеризации не вызывало у него негатив, страх или отвращение, чтобы он сознательно на нее шел, чтобы у него нашли что-то на ранней стадии. Сейчас он либо боится идти к доктору, потому что «а вдруг у него что-нибудь найдут», либо готов справку купить, чтоб на работу пустили, потому что по поликлиникам мотаться нет времени. Ловя болезнь в самом начале ее развития, вы не только сохраняете человеческую жизнь, но и экономите огромные средства. Не надо закупать дорогие онкологические препараты, платить пособия по инвалидности. Просто ликвидировать процесс на корню на ранней стадии.

Это, в принципе, осуществимо. Для этого не надо делать ее советским красным колесом: запретить, принудить, закрыть, замуровать, не пускать. Советский человек ощущает себя объектом репрессий в любой сфере. Милиция — враги. С ЖЭКом — война. И точно так же воспринимается любая государственная система. Сухой закон ввели — буду пить боярышник. Запретили курить — буду курить там, где это нельзя делать, и кончится пожаром.

Во-первых, нужно изучить архетип нашего пациента. «А вдруг у меня что-нибудь найдут» — это и есть то, что нам надо изучать, то, в чем находится будущее науки и здравоохранения, в изучении психологии наших людей. Вот еще я слышал такое: «но ведь если же что-нибудь найдут, то уже все, поезд ушел…»

А может быть, он и правда ушел. Я бы, построил модель информирования так: «Это действительно так. Все верно. Это ужас, ад и кошмар, если вы выявили заболевание на поздней стадии. Вы будете очень долго, очень дорого, очень тяжело лечиться, может придется продать квартиру и в конце концов все равно умрете. Но! Если вы не побоялись, пошли и во время посмотрели в глаза своей потенциальной проблеме, то это шесть дней госпитализации, малоинвазивная операция, четыре дня на восстановление, и через две недели вы забыли о том, что было». Естественно, над этим должны работать психологи, формировать примеры и модели поведения.

Мы часто слышим: «ну ладно, будем помирать». Вот буквально сегодня приходила пациентка тяжелая, мы ее вылечили от рака мочевого пузыря. У нее тоже заболевание выявили на поздней стадии, и она нам тоже говорила, что пойдет помирать и ни на что не согласна. И… на все в итоге согласилась, прошла через все круги, и вот сейчас она вернулась, у нее остаточные явления после операции которые скоро пройдут, но, в принципе, она румяная и улыбается, и еще она здорова. Она говорит «я тут месяц умирала, умирала, но так и не смогла».

Когда вам скажут, что у вас рак, вы сразу захотите жить. Продавать квартиру, обязательно, лишаться волос и всего остального, но жить.

А теперь представьте себе: вот мы сейчас сидим, а вам в Facebook, Viber или WhatsApp приходит сообщение: это из поликлиники, мы вас нашли, вы давно не проходили диспансеризации. Что, вы им не ответите? Сам факт, что люди потрудились, нашли Вас и написали, это ж неприлично будет не отвечать. А они вам напишут: «мы понимаем, что вы заняты, но у нас есть осмотры по вечерам, есть в выходные дни, как вам будет удобно». «Да, кстати мы вам выслали анкету, заполните ее пожалуйста. Мы передадим вашему доктору, и он вам скажет какие обследования вам лучше пройти прежде чем пойти к нему на прием.» Неужели вы после этого не сходите, если вам предложат офигительный сервис? А если к этому добавить легкие репрессивные методы: «Смотрите, вы не прошли диспансеризацию? Это нарушение наших норм. Действие вашего полиса приостанавливается! Если вы хотите его продлить, то вот минимальное количество исследований, которое вы должны пройти, хотите вечером, хотите в субботу».

И тогда уже никакого ада не понадобится.