Ановуляция

Что такое ановуляция?

Ановуляция - это патологическое состояние, при котором зрелая яйцеклетка не выходит из яичника. Ановуляцию не считают самостоятельной болезнью, она имеет разные клинические проявления и возникает при множестве патологий.

Причины ановуляции

Почти у всех женщин в течение жизни могут быть ановуляторные циклы. Причиной могут стать:

• стресс
• резкое уменьшение веса
• ожирение
• интенсивные физические нагрузки.

С устранением причины, например, при восстановлении веса, овуляторные циклы возвращаются.

Хроническая ановуляция

Хроническую ановуляцию чаще всего вызывают эндокринные заболевания, при которых зрелая яйцеклетка не выходит из яичника много раз подряд или менструальный цикл вообще исчезает.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) считают самой частой причиной ановуляции. Диагноз подтверждают, если есть любые два из трех признаков:

• клинические и/или подтвержденные анализами признаки гиперандрогении (содержание мужских половых гормонов выше нормы)
• отсутствие овуляции или овуляция не в каждом цикле
• видимые на УЗИ кисты в яичниках - от 12 и более фолликулов размером 2-9 мм в каждом яичнике, или увеличение объема яичников.

Кроме того, часто увеличен уровень инсулина и снижена (или практически отсутствует) чувствительность тканей к инсулину (в таких случаях говорят об инсулинорезистентности), повышено артериальное давление, возможно развитие других сердечно-сосудистых заболеваний, депрессии.

Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром истощения яичников, преждевременное истощение яичников, ранняя менопауза).

Это состояние, при котором яичники прекращают функционировать в возрасте до 40 лет. Чаще всего это происходит из-за недоразвития яичников в результате хромосомных аномалий.

Гипертиреоз: на фоне усиленной выработки тиреоидных гормонов происходит повышение уровней эстрогенов и тестостерона. Нарушается баланс фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, что приводит к ановуляции.

Гипотиреоз: снижение синтеза гормонов щитовидной железы приводит к уменьшению уровня гонадотропных гормонов, эстрогенов и прогестерона, вызывая нарушения менструального цикла. Кроме того, увеличивается выработка не только тиреотропного гормона, но и пролактина.

Гиперпролактинемия. Избыток пролактина вызывает подавление выработки гонадотропинов гипофизом, что нарушает выработку половых гормонов и ведет к нерегулярным менструациям и бесплодию. Возможно выделение молозива из молочных желез при сохраняющемся цикле. Гиперпролактинемию может вызвать прием антидепрессантов, нейролептиков, эстрогенов.

Патология надпочечников: гиперфункциякоры надпочечников вызывает синдром Кушинга с развитием ановуляции.

Поражения гипоталамуса и гипофиза, регулирующих работу яичников, могут нарушить свою работу из-за

• травмы
• опухоли
• облучения
• неопухолевых поражений (синдром пустого турецкого седла, синдром Шихана).

Симптомы и признаки ановуляции

Самым явным признаком ановуляции у женщин медики считают нерегулярный менструальный цикл или полное отсутствие менструаций (аменорею). Иногда на фоне отсутствия месячных возникают нерегулярные маточные кровотечения.

Отсутствие выхода яйцеклетки из яичника приводит к невозможности ее встречи со сперматозоидом, т.е. женщина не может забеременеть. Бесплодие - еще один признак ановуляции.

Для самой частой причины ановуляторных циклов - СПКЯ, кроме нарушения цикла, характерны:

• лишний вес (ожирение по типу “яблока”)
• избыточный рост волос на теле
• акне (прыщи) или повышенная жирность кожи
• нарушение толерантности к глюкозе
• поредение волос на голове.

Ановуляция при регулярных месячных

Встречается редко и возникает из-за того, что фолликул по каким-то причинам перестает расти, что вызывает снижение уровня гормонов и провоцирует кровотечение. Если это происходит регулярно, то женщина может не лечиться, принимая такое состояние за регулярные менструации. При гиперпролактинемии не исключены регулярные кровотечения без овуляции.

Диагностика ановуляции

Для выяснения причины состояния проводят исследование содержания в крови (иногда - в моче) гормонов и веществ, влияющих на выработку гормонов.Обычно определяют уровни:

• фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)
• лютеинизирующего гормона (ЛГ)
• эстрадиола
• прогестерона
• пролактина
• тестостерона общего и свободного
• дегидроэпиандростерона
• 17-гидроксипрогестерона
• прегненолона
• кортизола
• тиреотропного гормона (ТТГ), Т3, Т4, антител к тиреопероксидазе (АТПО).

Также делают биохимический и общий анализ крови, исследуют углеводный обмен (содержание глюкозы и инсулина, тест толерантности к глюкозе), при подозрении на генетические аномалии определяют кариотип.

Из инструментальных методов проводят УЗИ органов малого таза. Метод позволяет увидеть поликистозно измененные яичники, определить изменение их размера. Дополнительно могут исследовать щитовидную железу, надпочечники. Для исключения поражения гипофиза проводят рентген турецкого седла, компьютерную томографию (КТ), МРТ.

Сейчас появились тесты, которые позволяют определить овуляцию в домашних условиях. Они показывают концентрацию лютеинизирующего гормона в моче и позволяют выявить овуляторные и ановуляторные циклы.

Базальная температура при ановуляции

Метод измерения температуры помогает в домашних условиях понять, происходит ли овуляция. В норме график температуры в течение цикла состоит из двух фаз - в первой фазе цикла температура тела ниже, чем во втором. За несколько дней до овуляции низкая температура первой половины цикла падает еще больше, а со дня овуляции под действием прогестерона начинает расти примерно на 0,2 градуса в день, чтобы к концу цикла вновь снизиться. Перепад температур за цикл составляет около одного градуса.

Чтобы построить график базальной температуры, нужно ежедневно утром с 1 дня цикла, не вставая с постели, измерять температуру и записывать значения. Температуру можно измерять, держа градусник во рту, влагалище или прямой кишке не менее 5 минут. Измерение проводят всегда в одном и том же месте. Затем по данным нужно построить диаграмму, соединив все значения.

При ановуляции базальная температура монотонная: нет ни выраженных подъемов, ни падения, так как не образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон, соответственно, температура не повышается во 2 фазе цикла.

Лечение ановуляции

Можно ли вылечить ановуляцию, решает врач гинеколог-эндокринолог, который занимается подобными патологиями. Перед доктором ставятся две важнейшие задачи:

1. как лечить собственно ановуляцию и восстановить цикл;
2. как помочь женщине забеременеть (индукция беременности). Ановуляция и беременность не исключают друг друга.

Для стимуляции созревания и выхода яйцеклетки существует несколько методов.

Медикаментозное лечение ановуляции

Как лечить ановуляцию медикаментозно? Терапию начинают со следующих групп препаратов:

Кломифена цитрат, которыйсвязывается с эстрогеновыми рецепторами, стимулируя выработку ФСГ и ЛГ гипофизом и вызывает рост фолликула в яичнике. Если у женщины отсутствуют месячные, то проводят формирование цикла с помощью прогестинов, например, дюфастона в течение 5-12 дней. При приеме кломифена в 5-8% случаев возможны многоплодные беременности.

Ингибиторы ароматазы временно снижают уровень эстрогенов, стимулируют выработку ФСГ. Назначают анастрозол или летрозол в течение 5 дней, начиная с любого дня при ановуляции. Возможна гиперстимуляция яичников и развитие более чем одного фолликула.

Препараты, повышающие чувствительность к инсулину. Инсулинорезистентность часто сопутствует синдрому поликистозных яичников и не всегда поддается лечению кломифеном. В этом случае возможно использование метформина в течение 4-6 месяцев.

Гонадотропины, содержащие ФСГ и ЛГ. Эти препараты вводят инъекционно. Гонадотропины показаны в случаях, когда гипофиз вырабатывает недостаточное количество собственных гормонов. Лечение начинают со 2 дня цикла в течение 7-12 дней с коррекцией дозы по данным уровня эстрогена и УЗИ-мониторинга яичников.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). По своему строению сходен с ЛГ, поэтому введение ХГЧ имитирует естественный выброс ЛГ и вызывает овуляцию. Часто используется вместе с введением гонадотропинов или ингибиторов ароматазы, овуляция обычно происходит через 36 ч после инъекции.

Бромокриптин и каберголин используют при избыточной выработке пролактина гипофизом. Излишнее количество пролактина тормозит высвобождение ФСГ и ЛГ, что приводит к отсутствию роста доминантного фолликула. Бромокриптин снижает высокий уровень пролактина в 90% случаев, его назначают ежедневно, а каберголин - дважды в неделю.

Гонадотропин-рилизинг-гормон (гонадолиберин). В норме этот гормон гипоталамуса регулирует выброс гипофизом ЛГ и ФСГ, выделяется он ритмично, 1 раз в полтора часа. В лечебных целях с помощью специальной помпы вводят небольшие дозы гормона подкожно или внутривенно, имитируя естественный ритм выработки.

Аналоги гонадтропин-рилизинг гормона - искусственно синтезированные вещества часто имеют длительный период действия (депо-формы) и вводятся инъекционно (лейпролерин, трипторелин, нафарелин, гозелерин). Препараты не могут простовоспроизводить естественный ритм выброса женскихгормонов, поэтому сначала происходит повышение уровня ФСГ и ЛГ, а затем при длительном применении возникает угнетение выработки половых гормонов.

Лапароскопия

Хирургическое лечение ановуляции применяют при яичниковой форме СПКЯ, выполняют клиновидную резекцию яичника (иссечение участка капсулы яичника). Такое вмешательство восстанавливает овуляторные циклы в 80% случаев. Делают операцию лапароскопическим доступом, через небольшие разрезы на коже живота, куда вводят микрохирургические инструменты.

ЭКО при ановуляции

К этой репродуктивной методике прибегают, если за год перечисленные выше методы лечения не дали эффекта. ЭКО показано также при сочетанной гинекологической либо эндокринологической патологии, например, при сопутствующей непроходимости маточных труб.

Осложнения ановуляции

• гиперплазия эндометрия
• повышенный риск рака эндометрия
• бесплодие
• развитие инсулинорезистентности или сахарного диабета 2 типа
• заболевания сердечно-сосудистой системы.