Синдром Иценко-Кушинга

Что представляет собой синдром Иценко-Кушинга?

Патология названа в честь двух ученых, которые в 1920-30-е годы занимались ее изучением — советского невролога Николая Иценко и американского хирурга Харви Кушинга. Нарушение возникает, когда в коре надпочечников образуется избыток гормона кортизола.

Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще всего это происходит в 20-40 лет. Патология может быть врожденной или приобретенной. Женщины заболевают в 10 раз чаще мужчин.

 

Синдром Иценко-Кушинга относят к тяжелым эндокринным патологиям. У пациентов постепенно нарушается обмен белков, углеводов, липидов (жиров). В организме происходят опасные изменения, которые приводят к инвалидности, а при отсутствии лечения возрастает риск летального исхода. В ряде случаев патология переходит в тяжелую форму всего лишь за 1-2 года. Если своевременно не обратиться за медицинской помощью, лечение проходит с трудом, многие изменения в организме становятся необратимыми. В результате качество жизни пациента значительно снижается⁶.

У людей с этим заболеванием развивается особая форма ожирения, о которой мы расскажем ниже. От этого страдает самооценка, психическое здоровье. Появляются проблемы, связанные с центральной нервной системой. Многие пациенты страдают депрессивными расстройствами, психозами, заторможены или, напротив, пребывают в состоянии эйфории.

Норма выработки кортизола

В спокойном состоянии, когда в течение дня человек не испытывает стрессов, вырабатывается 15-30 мг кортизола. Пик работы надпочечников приходится на утро и вечер. Для мужчин и женщин утренняя норма (с 6 до 8 утра) этого гормона — 101,2-535,7 наномоль на литр, вечерняя (с 20 до 21 часа) — 79,0-477,8 наномоль на литр. При стрессе объем гормона в крови резко повышается на 85 мг. При шоке его объем увеличивается до 175 мг.

Таблица 1. Показатели кортизола для детей

Возраст	Норма
До года	28-966 наномоль на литр
От одного до пяти лет	28-718 наномоль на литр
5-10 лет	28-1049 наномоль на литр
10-14 лет	55-690 наномоль на литр
14-16 лет	28-856 наномоль на литр

Симптомы

У 90% пациентов происходит отложение жира в определенных участках тела. Оно приобретает настолько характерные для данного синдрома черты, что этот тип ожирения называют кушингоидным. Изменения затрагивают:

• лицо;
• шею;
• грудь;
• живот;
• спину.

Лицо пациента по форме начинает напоминать полную луну (в медицине такую форму называют лунообразной). Пока жиры откладываются в этих участках тела, конечности остаются прежнего объема, поэтому фигура выглядит непропорциональной, нелепой. Дополнительно на эстетику тела влияет еще одна характерная особенность — «бизоний горб». Это скопление жира в районе 7-го шейного позвонка.

Атрофия мышц

Пациентов с синдромом Иценко-Кушинга называют «колоссами на глиняных ногах». Это фигуральное выражение, которое обозначает нечто с виду мощное, но на самом деле слабое. Оно точно отражает суть проблемы. Больной выглядит массивным, однако при этом сила и тонус мышц у него снижены. Он часто ощущает мышечную слабость, ему трудно встать на ноги, удержать в руке тяжелый предмет.

Постепенно мышцы атрофируются. Происходит это также не равномерно, а в следующих участках тела:

• на бедрах;
• ягодицах;
• животе.

Мышечная атрофия, как и ожирение, влияет на фигуру пациента — у него формируются выпирающий «лягушачий живот» и «скошенные ягодицы». Одним из частых осложнений становится грыжа белой линии живота — выпячивание посередине живота выше или ниже пупка.

Наиболее опасно то, что такие же проявления атрофии происходят и в сердечной мышце. Это выражается в нарушениях сердечного ритма, развитии сердечной недостаточности, артериальной гипертензии. Эти проблемы связаны с высоким риском для жизни пациентов, и прогноз в таких случаях неутешительный.

Изменения кожи

Щеки, подбородок, лоб пациента практически постоянно отмечены покраснением. При физической нагрузке или эмоциональном переживании оттенок кожи становится багрово-красным.

Кожа на туловище, напротив, бледная, с рисунком, похожим на мрамор. На тыльной части ладони кожа еще и истончается настолько, что кажется, будто она прозрачная. На теле есть отдельные участки, где отчетливо проступает рисунок сосудов. Заметны сосудистые звездочки, возможны небольшие подкожные кровоизлияния. Человека беспокоит сухость, шелушение кожи, а также высыпания и повышенная потливость на отдельных участках тела.

Характерный признак — вертикальные полосы растяжения кожи красного цвета (стрии). Их длина может достигать 10 см, а ширина — 2 см. «Растяжки» явно выделяются на животе, плечах, ягодицах, бедрах, у женщин — на молочных железах.

Расстройства половой системы

У женщин нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. У мужчин снижается либидо, потенция, могут атрофироваться яички. Кроме того, синдром известен тем, что у мужчин начинают развиваться женские вторичные половые признаки (увеличение молочных желез), а у женщин — мужские (волосы на теле).

Изменения в костях

Для синдрома Иценко-Кушинга характерно развитие сколиоза, кифосколиоза, остеопороза. С течением болезни проблемы с костями только усугубляются:

• костная ткань становится более тонкой;
• происходит компрессия позвонков;
• кости в области поясницы и груди могут деформироваться;
• пациенты жалуются на значительные боли в костях, суставах, у них заметно портится осанка, появляется сутулость.

Можно заметить, что человек, страдающий этим заболеванием, старается меньше двигаться, так как риск сломать кость или повредить сустав очень велик.

Лечение

Лечение болезни Иценко-Кушинга направлено на подавление выработки АКТГ. В том случае, если причиной повышенной секреции АКТГ является гормон-продуцирующая опухоль гипофиза -  показано хирургическое вмешательство. При его невозможности проводится лекарственная и/или лучевая терапия.

Операция

В федеральных клинических рекомендациях основным методом лечения БИК названа нейрохирургическия. Пациентам показана операция, которая называется «эндоскопическая трансназальная аденомэктомия»⁴. Доступ к опухоли врач получает через носовые ходы и небольшие разрезы в слизистых, отверстия в кости. Манипуляции проводятся с помощью микрохирургических инструментов, поэтому травматичность минимальная. Пациент находится под общим наркозом. Метод давно опробован на практике, и при правильных действиях хирурга осложнений не возникает.

Медикаментозные препараты

Если устранение опухоли хирургическим путем пациенту противопоказано или невозможно по другим причинам, в случае достижения им 18 лет проводится медикаментозное лечение. Официально в РФ зарегистрировано только одно действующее вещество, которое можно использовать для лечения БИК — пасиреотид. Прием препарата проводится четко по схеме и длится несколько месяцев.

Также в клинических рекомендациях указаны препараты с каберголином — для случаев, когда операция не эффективна; с мифепристоном — для контроля симптомов гиперкортицизма при подготовке к операции. Оба вещества официально в России не зарегистрированы, поэтому их применение нужно оговаривать с врачом отдельно.

Для контроля симптомов БИК подходят и блокаторы стероидогенеза, в их состав могут входить кетоконазол, метирапон, митотан, этомидат.

Лучевая терапия

Методы радиотерапии, брахитерапии или радиохирургии применяют в клинических случаях, когда нейрохирургическая операция невозможна, опухоль удалена не полностью или возник рецидив. С помощью микрооборудования источник облучения подводят к самой опухоли и воздействуют непосредственно на нее. При этом окружающие ткани практически не страдают.

Двусторонняя адреналэктомия

Это операция по радикальному удалению обоих надпочечников проводится, когда все остальные методы лечения оказались неэффективны. Или если жизнь пациента находится под угрозой (уровень кортизола в моче более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы) и требуется немедленное вмешательство. Операция сопряжена с развитием некоторых осложнений, которые затем требуют отдельной коррекции.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

С проблемой нужно обратиться к врачу-эндокринологу. Для постановки диагноза используются гормональные исследования. Проводится забор крови и определение уровня АКТГ, кортизола в плазме крови. Распространен также метод определения этих гормонов в моче, собранной в течение 24 часов. Это необходимо, чтобы изучить суточный цикл циркуляции гормонов в организме, так как в разное время суток их объем различается⁵.

Далее необходимо выяснить, чем обуславливается повышенное выделение кортизола или АКТГ. Если пациент принимает глюкокортикоиды, их отменяют и затем снова проводят гормональные исследования, чтобы  удостовериться, что причина в них.

Главные методы аппаратной диагностики — КТ и МРТ гипофиза и надпочечников. У основной массы пациентов они выявляют гипофизарную аденому или двустороннюю гиперплазию (разрастание тканей) надпочечников. Метод МРТ гораздо информативнее — он позволяет выявлять микроопухоли диаметром меньше 1 см.

Для выявления причин необходимо обследовать все железы, включая щитовидную, так как баланс в эндокринной системе может нарушиться из-за любого сбоя в ней. Основной метод обследования – УЗИ.

Осложнения синдрома Иценко-Кушинга

При отсутствии лечения заболевание приводит к серьезным осложнениям:

• Инсульт.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Сердечная недостаточность.
• Остеопороз и переломы позвоночника.
• Надпочечниковый криз.
• Тяжелые болезни кожи (нагноения, фурункулез, поражения грибками).
• Мочекаменная болезнь.
• Сахарный диабет.
• Психические расстройства.
• У женщин — выкидыши при беременности.

Прогноз и профилактика

При нейрохирургической операции стойкая ремиссия заболевания достигается в 84-95% случаев⁵. При лучевой терапии показатель 10-летней выживаемости без рецидивов — более 90%. Это сравнимо с результатом полного удаления опухоли⁴. Первые результаты лечения можно оценить только спустя 6-12 месяцев.

В качестве профилактических мер пациентам после курса лечения пожизненно назначают заместительную терапию минерало- и глюкокортикоидами.

Клинические рекомендации

Пациенту с синдромом Иценко-Кушинга нужно обратиться к эндокринологу, сдать кровь на определение уровня кортизола, пройти КТ и МРТ гипофиза и надпочечников, УЗИ желез внутренней секреции.

Лечение проводится нейрохирургическим путем — необходимо удаление опухоли, которая вызывает патологическое повышение кортизола. Если операция невозможна, назначается лучевая терапия или лекарственная (препарат пасиреотид). При неэффективности операции — каберголин или мифепристон. В дополнение к операции или перечисленным препаратам прописывают блокаторы стероидогенеза — кетоконазол, метирапон, митотан, этомидат.

Всем пациентам с синдромом Иценко-Кушинга рекомендуется раз в год сдавать кровь на основные гормоны, в том числе кортизол.

Что входит в синдром? Классификация

Существует несколько классификаций. Все ученые сходятся во мнении, что 80-85% клинических случаев приходится на болезнь Иценко-Кушинга (БИК). Это заболевание возникает как следствие доброкачественной аденомы гипофиза. В отношении остальных патологий, входящих в данный синдром, есть расхождения. Чаще всего выделяют медикаментозный синдром — формирующийся из-за приема препаратов с глюкокортикоидами. А также эктопический АКТГ-синдром — вызываемый опухолями систем, которые выделяют адренокортикотропный гормон (АКТГ)³.

Причины синдрома Иценко-Кушинга

Основной причиной развития БИК ученые и врачи признают аденому гипофиза, участвующего в выработке кортизола в организме. Опухоль может быть размером около 1 см (при этом размер самого гипофиза — около 1,5 см). Почему она образуется? Считается, что это результат мутации, которая приводит к разрастанию кортикотрофов. Эти клетки непосредственно отвечают за гипофизарную секрецию гормона АКТГ⁶. Образование аденомы приводит к чрезмерному его выделению.

Кора надпочечников в ответ на повышенную выработку АКТГ реагирует разрастанием собственных тканей. Так как их становится больше, кортизола они также вырабатывают в чрезмерном объеме.

В других случаях причиной становятся добро- и злокачественные новообразования надпочечников (аденомы и карциномы). Разрастание тканей их коры опять же провоцирует большее продуцирование кортизола.

Еще одна причина — относительно редкая — это прием экзогенных глюкокортикоидов для лечения аутоиммунных патологий, воспалений, например, ревматоидного артрита или бронхиальной астмы⁵.

Видео 1. Причины развития синдрома Иценко-Кушинга.

Патогенез синдрома Иценко-Кушинга 

Гиперкортизолемия приводит к распаду белковых структур костей, мышц, кожи, внутренних органов, включая сердце. Со временем в них развивается дистрофия и атрофия. Нарушается углеводный обмен, из-за чего повышается уровень глюкозы в крови и возникает гипергликемия.

Проблемы с обменом жиров заключаются в неравномерном их распределении. Именно поэтому в одних участках тела они скапливаются, а в других жировая клетчатка атрофируется.

Избыток кортизола негативно влияет и на почки, из-за чего происходят электролитные сдвиги, которые выражаются в артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, аритмии. Кроме того, кортизол в большом количестве способен подавлять иммунитет, поэтому пациент оказывается подвержен инфекциям.

Заключение

Синдром Иценко-Кушинга — тяжелое и опасное эндокринное нарушение, которое значительно ухудшает качество жизни человека и, к сожалению, грозит летальным исходом от развивающихся осложнений. Поэтому при первых признаках болезни нужно обратиться к врачу-эндокринологу, чтобы поставить диагноз и получить своевременное лечение. Чем быстрее это будет сделано, тем больше у пациента будет шансов вернуться к нормальной жизни.