Тиреотоксикоз

Определение заболевания

В литературе часто тиреотоксикоз и гипертиреоз представляются синонимами. В большинстве случаев это действительно так, но между этими понятиями есть разница. Гипертиреоз — это повышенная функция щитовидной железы, что выражается в избыточной продукции соответствующих гормонов (трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4)). Тиреотоксикоз — это результат (осложнение) повышенного содержания в организме этих гормонов, который проявляется комплексом симптомов поражения сердца, глаз, мышечной системы, изменениями в эмоциональной сфере и другими симптомами.

Тиреотоксикоз не всегда связан с гипертиреозом. Например, человек может принять слишком большую дозу синтетических тиреоидных гормонов. В таком случае у него будет тиреотоксикоз, но не гипертиреоз. При этом нужно отметить, что в подавляющем большинстве случаев тиреотоксикоз — это следствие гипертиреоза, и устранять этот синдром нужно лечением первопричины — повышенной активности щитовидки. Такая картина возможна при различных ее заболеваниях, например, диффузно-токсическом, узловом зобе и других.

 

Тиреотоксикоз встречается у 1-1,5% населения Земли¹. У женщин это состояние диагностируют в 4-10 раз чаще, чем у мужчин. Примерно у половины заболевших тиреотоксикоз протекает с выраженными симптомами, у остальных — долгое время не проявляет себя. Чаще всего повышенная активность щитовидной железы возникает в молодом возрасте (до 50 лет).

Симптомы тиреотоксикоза

Гормоны щитовидной железы влияют на работу ряда органов и систем. Поэтому при высокой их концентрации у человека появляются разнообразные симптомы (рис. 1), среди которых:

• эмоциональная неустойчивость;
• возбудимость;
• нарушение сна;
• экзофтальм (выпученность глаз);
• ощущение необъяснимого беспокойства;
• слабость во время ходьбы;
• повышенная потливость;
• нарушение работы сердца (как правило, периодическое учащение сердцебиения);
• дрожь в теле;
• анемия;
• сухость глаз;
• мышечная слабость и атрофия мышц;
• необъяснимая потеря веса.

 

Самым явным симптомом болезни при этом остаются заметные изменения во внешности — выпученность глаз и одутловатость лица, худоба. При нарушениях работы щитовидной железы она бывает увеличена.

Тиреотоксикоз также сопряжен с развитием таких симптомокомплексов (или синдромов), как:

• Астено-невротический — синдром, при котором наблюдается истощение нервной системы, повышенная слабость и утомляемость.
• Тревожно-депрессивный — состояние, характеризующееся беспокойством, паническими атаками, ощущением приближающейся катастрофы и сниженным настроением.
• Желудочно-кишечные синдромы, проявляющиеся усиленной перистальтикой, недостаточным перевариванием пищевого комка, болевыми ощущениями в животе и другими симптомами со стороны органов пищеварения.
• Нарушение работы желез внутренней секреции. На фоне тиреотоксикоза может нарушаться работа и других эндокринных желез. Результатом может стать недостаточность надпочечников, гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин), фиброзно-кистозная мастопатия и другие.

Лечение тиреотоксикоза

В зависимости от формы и тяжести болезни при тиреотоксикозе могут применяться следующие виды терапии:

• Лекарственное лечение тиреостатическими (антитиреоидными) препаратами.
• Лечение радиоактивным йодом.
• Хирургическое вмешательство.

Лекарственная терапия

Основой лекарственного лечения при тиреотоксикозе являются антитиреоидные препараты. Даже если пациенту назначена терапия йодом или хирургическое лечение, изначально ему предлагают тиреостатические препараты для устранения гипертиреоза.

К основным антитиреоидным лекарствам относятся препараты с тирозолом и пропицилом. Эти вещества блокируют выработку тироксина и трийодтиронина щитовидной железой. Важно понимать, что терапевтический эффект от таких лекарств наступает не сразу. Связано это с тем, что препараты блокируют синтез новых гормонов, но не высвобождение уже накопленных.

Как правило, на первом этапе, после проведения оценки состояния печени, пациенту назначают высокую дозу антитиреоидных гормонов. Когда лечебный эффект достигнут, дозу снижают до поддерживающей.

Побочные эффекты антитиреоидных препаратов

При приеме тиреостатических препаратов могут возникнуть побочные нежелательные эффекты. К наиболее тяжелым относятся:

• Агранулоцитоз — снижение и исчезновение иммунных клеток, обладающих антимикробной активностью. Развивается редко — у 0,1-0,5% пациентов. Как правило, агранулоцитоз проявляется в первые недели лечения тиреостатиками. Пациента беспокоят сильные головные боли, высокая температура тела, ангина и другие проявления.
• Поражение печени — встречается у 0,1-0,2%. Возможно развитие воспалительных заболеваний печени (гепатитов) с некрозом тканей. Для своевременного выявления таких поражений назначают контрольные исследования крови на печеночные ферменты (АСТ и АЛТ) и общий билирубин.

Наличие серьезных побочных реакций — это основание для отказа от вызвавших их лекарств. В этом случае пациента переводят на лечение радиоактивным йодом или рекомендуют хирургическое вмешательство³.

Лечение радиоактивным йодом

Клетки щитовидной железы проявляют высокую тропность к йоду — они поглощают его из крови. Йод, в свою очередь, необходим для синтеза тиреоидных гормонов. Одна из идей лечения некоторых заболеваний щитовидной железы состоит в том, чтобы прицельно разрушить ее ткани, начав снабжать ее радиоактивным йодом вместо обычного.

К этому виду терапии приступают, если лекарства не помогают на протяжении 12-18 месяцев или когда препараты приводят к серьезным побочным реакциям. Принимают изотоп йода 131 в виде жидкости или капсул. Делается это в специализированных центрах, где соблюдены все меры радиационной и экологической безопасности.

При захвате радиоактивного йода часть тканей щитовидки разрушается. Таким образом удается снизить активность железы и нормализовать уровни гормонов Т3 и Т4. В большинстве случаев симптомы диффузно-токсического зоба при лечении радиоактивным йодом исчезают через 4-8 недель. Если после этого срока симптомы тиреотоксикоза сохраняются, проводят повторный курс терапии.

Хирургическое лечение

Хирургия — самый быстрый и радикальный способ лечения диффузного токсического зоба (одной из причин тиреотоксикоза). К оперативному вмешательству прибегают, когда пациенту не помогают консервативные методы лечения.

В зависимости от конкретной ситуации, операция заключается в полном или частичном удалении щитовидной железы с целью снизить выработку ею гормонов.

Наступающий при этом гипотиреоз легко поддается коррекции при помощи заместительной гормональной терапии. Пациенту после операции назначают синтетические гормоны щитовидной железы (левотироксин). А если удалена лишь часть железы, некоторые пациенты могут обойтись и без заместительной терапии.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный. Если тиреотоксикоз долго не лечить, он может приводить к проблемам с сердцем, что осложняет прогноз.

Для минимизации риска рецидива после лечения пациентам следует придерживаться следующих рекомендаций:

• ограничить физические нагрузки на протяжении 3-6 месяцев после лечения;
• отказаться от тяжелой работы (например, ночных смен, деятельности, которая сопряжена со стрессом);
• создать условия психологического покоя.

Специфических мер профилактики в отношении тиреотоксикоза не существует. Снизить вероятность развития такого состояния можно, соблюдая принципы здорового образа жизни.

Осложнения тиреотоксикоза

Поскольку от состояния щитовидной железы зависит работа всего организма, то и осложнения при тиреотоксикозе могут быть самыми разными. Прежде всего, это нарушение работы сердца. Возможны фибрилляция предсердий (хаотичная электрическая активность предсердий) и тромбоэмболические осложнения.

Если тиреотоксикоз долго не лечить, возникают проблемы с костной системой. Кости становятся менее плотными, что повышает риск их переломов. Примечательно, что у женщин в менопаузе нередко развивается остеопороз. Если на него накладывается и тиреотоксикоз, проблема с опорно-двигательным аппаратом только усугубляется.

Крайняя степень тиреотоксикоза — тиреотоксический криз. Для него характерны:

• необъяснимая внезапная возбудимость;
• повышение температуры тела;
• учащение пульса до 180-200 ударов в минуту;
• тошнота (иногда рвота);
• повышенная жажда;
• повышение артериального давления;
• признаки недостаточности надпочечников (слабость, обмороки, мышечные, суставные боли и другие симптомы).

Вышеописанные симптомы требуют незамедлительной медицинской помощи. В случае появления признаков криза больному нужно вызвать скорую помощь.

 

В связи с возможностью серьезных осложнений тиреотоксикоз не следует запускать. Людям из групп риска могут быть рекомендованы регулярные осмотры у эндокринолога, а также сдача соответствующих анализов, показывающих уровень гормонов щитовидной железы в крови.

Причины тиреотоксикоза

Выделяют три основные причины развития тиреотоксикоза:

• заболевания, при котором повышена продукция тиреоидных гормонов (чаще всего это диффузно-токсический зоб);
• разрушение тканей щитовидной железы, из-за чего в кровь попадает избыточное количество гормонов;
• передозировка синтетических тиреоидных гормонов или побочное действие других лекарств (в частности, амиодарона⁵).

Группы риска

Исходя из возможных причин, более всего тиреотоксикозу подвержены:

• лица с некоторыми заболеваниями щитовидной железы;
• принимающие синтетические тиреоидные гормоны (риск передозировки);
• имеющие заболеваниями гипофиза;
• принимающие амиодарон;
• беременные женщины (риск временного тиреотоксикоза).

С возрастом вероятность развития таких патологий только увеличивается. Поэтому женщины постменопаузального возраста находятся в группе риска.

Диагностика тиреотоксикоза

Диагностикой тиреотоксикоза занимается врач-эндокринолог. Диагноз ставится на основе анализов крови, выявляющих:

• ТТГ (норма — 0,45–4,0 мЕд/л);
• свободный Т3 (3,1 - 6,8 пмоль/л) и Т4 (10,8 - 22,0 пмоль/л);
• общий Т3 (1,2 - 3,1 нмоль/л) и Т4 (66 - 181 нмоль/л);
• антитела к тиреоглобулину (0 - 115 МЕ/мл) и тиреоидной пероксидазе (0 - 34 МЕ/мл) — белки клеток щитовидной железы⁶;
• антитела к рецепторам ТТГ (<1.5 мЕд/л - отрицательный результат).

В ходе диагностики врач обязательно оценивает размеры щитовидной железы, а также проводит ультразвуковое исследование (УЗИ) органа.

Когда обратиться к врачу

При появлении подозрительных симптомов нужно обратиться к терапевту, который определит, связано ли состояние пациента с эндокринной системой. Затем человека направляют к эндокринологу, который назначит соответствующее обследование.

Классификация

В зависимости от влияния тиреотропного гормона тиреотоксикоз бывает ТТГ-независимым, ТТГ-зависимым и без избыточной продукции ТТГ. К заболеваниям с ТТГ-независимым тиреотоксикозом относятся:

• Диффузно-токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) — аутоиммунное заболевание, возникающее вследствие выработки антител к рецепторам ТТГ.
• Тиреотоксическая аденома — доброкачественное разрастание щитовидной железы с повышенной секрецией тиреоидных гормонов.
• Многоузловой токсический зоб — появление нескольких узлов в щитовидной железе, секретирующих повышенные дозы тиреоидных гормонов.
• Йодиндуцированный тиреотоксикоз — развивается на фоне избыточного поступления йода в организм.
• Гестационный тиреотоксикоз — временное повышение активности щитовидной железы у беременных. Связано с активностью хорионического гормона, который стимулирует образование тироксина.

К заболеваниям с ТТГ-зависимой формой тиреотоксикоза относятся:

• Тиреотропинома — аденома гипофиза, активно секретирующая ТТГ.
• Синдром неадекватной секреции ТТГ — избыточная секреция ТТГ, возникающая из-за резистентности клеток гипофиза к тиреоидным гормонам.

Без избыточной продукции ТТГ тиреотоксикоз бывает при подостром аутоиммунном тиреоидите, а также на фоне приема некоторых лекарств (например, антиаритмического препарата амиодарона).

Заключение

Подведем итоги:

• Тиреотоксикоз — патологическое состояние, при котором в крови наблюдается избыточное количество гормонов щитовидной железы.
• Основные причины тиреотоксикоза — болезни, при которых активность щитовидной железы повышена (диффузно-токсический зоб, аденомы щитовидной железы и другие). Также тиреотоксикоз может возникать во время беременности и при передозировке синтетических тиреоидных гормонов.
• Лечение тиреотоксикоза сводится к приему антитиреоидных препаратов. Если лекарства не помогают, назначают лечение радиоактивным йодом или операцию по частичному или полному удалению щитовидки.
• Прогнозы при тиреотоксикозе благоприятные при условии своевременной диагностики и лечения.