Менингит

Что это?

Менингит (от лат. meninx – «мозговая оболочка», суффикс -itis – «воспаление») – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Именно оболочек, а не самой ткани мозга. 

Головной мозг имеет три оболочки:

• твердую;
• паутинную (арахноидальную);
• мягкую (рис.1).

Твердая мозговая оболочка прилегает к внутренней поверхности черепа. Она состоит из двух листков: наружного и внутреннего. Наружный листок плотно прилежит к внутренним поверхностям костей свода и основания черепа, внутренний листок формирует плотные выросты этой оболочки в полость черепа, которые играют роль каркаса для головного мозга и делят его на несколько отделов. Между листками расположены важные образования – венозные синусы. В них собирается кровь, которая оттекает от головного мозга, поступает в яремные вены и затем в сердце по верхней полой вене.

Паутинная оболочка – тонкая, она занимает промежуточное положение между твердой и мягкой и соединяет их между собой.

Наконец, мягкая мозговая оболочка рыхлая и покрывает головной мозг, заходя во все его борозды и щели. В толще мягкой оболочки расположено большое количество сосудов, которые питают ткани мозга.

Чаще всего (возможно, из-за обильного кровоснабжения) воспаляется именно мягкая мозговая оболочка. Однако воспаление твердой и паутинной оболочек тоже встречается. В случае, если воспалены и паутинная, и мягкая оболочки одновременно, заболевание называют лептоменингитом, если речь только о твердой оболочке – пахименингитом.

Причины

Причин, по которым может возникнуть воспаление, очень много.

Все они делятся на две большие группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные причины

Среди возбудителей, которые могут вызвать менингит, выделяют:

• бактерии (менингококк, пневмококк);
• вирусы (энтеровирусы, герпесвирусы);
• грибы (кандида);
• простейшие (малярийный плазмодий, токсоплазма).

Наиболее часто встречаются бактериальные и вирусные менингиты. Протозойные инфекции обычно фиксируются только в определенных регионах, а грибковые характерны для людей с резко сниженным иммунитетом, например, больных с ВИЧ-инфекцией на последних стадиях.

При этом к мозговым оболочкам инфекция может проникнуть несколькими путями. Так, при существующей гнойной инфекции носовых пазух, воспалении среднего уха или гнойной патологии зубов она может распространяться контактным способом на близлежащие ткани и органы. При наличии открытой черепно-мозговой травмы или трещины костей черепа возбудитель также может проникать с током лимфы, по ходу нервных окончаний. Однако чаще всего инфекция попадает в полость черепа с током крови.

Здоровый человек заражается от носителя инфекции воздушно-капельным путем (через кашель, чихание и поцелуи), через зараженную пищу и неочищенную воду. В некоторых случаях возбудитель передается от матери к плоду, а также в результате укуса насекомого-переносчика (например, в случае малярии). 

При попадании в организм возбудитель проникает в кровь и сразу вызывает воспаление мозговых оболочек (первичный менингит), либо поражает другие органы и ткани, а затем с током крови доходит до мозговых оболочек и головного мозга (вторичный менингит).

Бактериальный менингит

Как правило, протекает наиболее тяжело. Основные возбудители: менингококк, пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, листерии, туберкулезная палочка.

Большинство эпидемий (в т.ч. вспышки заболеваемости в менингитном поясе) вызваны менингококком, или бактерией Neisseria meningitidis. 

Менингококк вызывает разные формы инфекций:

• бессимптомное бактерионосительство, когда человек даже не подозревает, что заражен. По данным исследований, носителями становятся от 5 до 10% всего населения планеты4.
• назофарингит, протекающий с симптомами типичной простуды;
• менингит;
• менингококцемия (менингококковый сепсис).

Для менингококкового менингита и сепсиса может часто характерно молниеносное течение, тогда от начала развития заболевания до летального исхода проходит не более суток. Поэтому при первых признаках менингококцемии или при развитии менингита, когда возбудитель заболевания еще не установлен, необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью и назначить антибиотики. В этом случае счет идет на часы и даже минуты.

Другая бактерия, которая также часто вызывает менингит, – это Streptococcus pneumoniae, она же пневмококк. Ее отличие в том, что кроме менингита она вызывает синуситы, отиты, пневмонии и другие болезни. При этом инфекция со временем может распространяться и переходить во вторичный менингит. Именно поэтому важно приступать к лечению пневмококковых заболеваний как можно раньше и не дожидаться усугубления патологического процесса.

Вирусный менингит

Вирусные менингиты встречаются почти в два раза чаще бактериальных. Однако они протекают легче. При легкой форме вирусного менингиты симптомы проходят самостоятельно, без специфического лечения в течение 7-10 дней. Смертность от вирусного менингита при надлежащем лечении составляет 5-13%³.

Среди вирусов менингиты чаще всего вызывают энтеровирусы (вирусы Коксаки и эховирусы) – до 80% всех случаев5  – и герпесвирусы.

Грибковый менингит

Чаще всего встречается у людей с иммуннодефицитами. Например, криптококковый менингит при СПИДе или кандидозный менингит, вызванный грибком Candida, который в норме живет у человека на коже и внутри организма и не вызывает никаких проблем. 

Грибковый менингит развивается при распространении инфекции из легких в головной и спинной мозг и требует обязательного приема противогрибковых препаратов. Он не передается от человека к человеку.

Протозойный менингит

Также встречается редко и, в основном, у людей с ослабленным иммунитетом. Наиболее частыми возбудителями являются Тoxoplasma gondii и малярийный плазмодий.

Отдельно выделяют паразитарные менингиты.

Неинфекционные причины

Такие менингиты встречаются наиболее редко. Сюда относятся формы, вызванные неинфекционными заболеваниями или специфической реакцией на лекарственный препарат. 

Какие неинфекционные заболевания могут вызвать менингит? Например, аутоиммунные, при которых иммунная система начинает уничтожать собственные ткани организма: системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие. 

Также менингит может возникать:

• при разрывах доброкачественных опухолей (кист), расположенных в области головного мозга; 
• при поражении оболочек головного мозга злокачественной опухолью;
• травмах головного и спинного мозга;
• после операций, выполненных на мозге;
• реактивно в ответ на прием лекарств (нестероидных противовоспалительных средств, некоторых групп антибиотиков и пр.).

Группы риска

Существуют факторы, которые увеличивают риск заболевания менингитом. К ним относят:

• Возраст. Новорожденные, дети младшего школьного возраста, подростки 13-17 лет, а также пожилые люди считаются более восприимчивыми к возбудителям менингита.
• Организованные коллективы. Вспышки менингококковой инфекции не раз наблюдались в местах, где большое количество людей вынуждены длительно пребывать на одной территории: в казармах, университетских городках и пр.
• Медицинские факторы. Сюда могут относиться определенные проблемы со здоровьем: иммунодефицитные состояния и заболевания иммунной системы, ВИЧ-инфекция, отсутствие селезенки, прием некоторых групп лекарственных препаратов, понижающих естественный иммунитет (химиотерапия, цитостатики и др.), а также хирургические вмешательства.
• Контакт с инфекциями-возбудителями менингита. Этот фактор особенно касается микробиологов, которые могут регулярно контактировать с возбудителями менингита из-за специфики своей работы.
• Путешествия. Посещение географических зон, эндемичных по определенному возбудителю (характерная для него зона обитания), также увеличивает риск заболевания менингитом. Например, пребывание в странах менингитного пояса в Африке.

Виды менингита

Существует несколько классификаций болезни:

• в зависимости от возбудителя инфекционные менингиты принято делить на:

• бактериальные;
• вирусные;
• грибковые;
• протозойные.

• по механизму развития различают:

• первичный менингит – развивается без предшествующей общей инфекции и воспаления других тканей и органов. В этом случае инфекция, попав в организм, первыми поражает мозговые оболочки.
• вторичный менингит является осложнением другого заболевания. 

• по характеру воспалительного процесса и изменений в ликворе менингит бывает:

• серозным: в ликворе (спинномозговой жидкости, которая исследуется для постановки диагноза) преобладают лимфоциты. Такая картина характерна для большинства вирусных менингитов.
• гнойным: в ликворе преобладают нейтрофилы, что характерно для бактериальных менингитов.

• по распространенности воспалительного процесса:

• ограниченный менингит: область воспаления ограничивается отдельной зоной головного мозга (например, базальный менингит – воспаление мозговых оболочек у основания головного мозга);
• генерализованный менингит – поражены мозговые оболочки всех областей.

Формы менингита

Формы течения различаются по скорости развития воспалительного процесса и степени тяжести заболевания:

• Менингиты могут быть:

• молниеносными (развитие симптомов менингита менее, чем за сутки);
• острыми (воспаление развивается за 1-2 дня);
• подострыми (развиваются за период от нескольких дней до нескольких недель);
• хроническими (развиваются медленно и длятся 4 недели и дольше).

• По тяжести симптомов различают:

• легкую форму;
• менингит средней степени тяжести;
• тяжелую форму;
• крайне тяжелую форму.

Симптомы менингита

При инфекционном менингите общие симптомы, как правило, мало отличаются, не зависят от возбудителя и сначала похожи на симптомы обычной простуды. Это озноб, температура, слабость, сонливость, головная боль, дискомфорт в мышцах. С увеличением температуры растет частота дыхания и сердечных сокращений.

С течением времени и развитием воспаления мозговых оболочек проявляются более специфические симптомы: 

• светобоязнь и повышенная чувствительность к любым внешним раздражителям;
• ригидность (напряженность, тугая подвижность) затылочных мышц;
• чувство тошноты и рвота на фоне сильной головной боли. При этом рвота не приносит облегчения. 

Может развиться апатия и спутанность сознания, судороги. Это так называемый менингеальный синдром, обусловленный поражением мозговых оболочек.

Помимо основных симптомов могут наблюдаться дополнительные, характерные для конкретного возбудителя. Так, одной из форм менингококковой инфекции является менингококковый сепсис. Это самая опасная форма инфекции. Кроме симптомов менингита, на теле при этом можно обнаружить элементы геморрагической сыпи, которые не исчезают при надавливании. Проверить это можно с помощью стеклянного стакана: если при нажиме стенкой стакана на элемент сыпи она не бледнеет и не исчезает, стоит подозревать менингококцемию.

Сыпь в этом случае появляется из-за того, что менингококк выделяет токсин, поражающий стенки сосудов. Нарушается кровоснабжение конечностей и внутренних органов, что может привести к состоянию шока, некрозам и летальному исходу.

Геморрагическая сыпь может возникать не только при менингококцемии. Например, она может быть характерна для различных васкулитов – группы заболеваний, при которых происходит воспаление стенок сосудов. Однако менингококцемия в любом случае является состоянием, требующим экстренной медицинской помощи. Поэтому если вы заметили, что к общеинфекционным симптомам добавилась сыпь, стоит немедленно обратиться к врачу для обследования.

Когда стоит обратиться к врачу?

За медицинской помощью стоит обратиться как можно быстрее, если вы заметили у себя или у кого-то из членов вашей семьи следующие симптомы (все или некоторые из них): 

• высокая температура;
• мучительная головная боль; 
• спутанность сознания; 
• рвота;
• скованность мышц шеи;
• сыпь.

Диагностика

Для постановки диагноза менингит и определения его возбудителя необходимо:

• Собрать анамнез. Важно понимать, контактировал ли пациент с зараженными менингитом людьми, путешествовал ли в эндемичные по менингиту районы и имеет ли особенности иммунного статуса – возможно, страдает ВИЧ или другими иммунодефицитами, принимает лекарства, подавляющие иммунную систему.
• Оценить общее состояние. Врач проводит клиническое обследование больного, оценивает тяжесть его состояния, проверяет наличие специфических симптомов.
• Провести необходимые лабораторные тесты. Сюда относятся классические лабораторные исследования, такие как общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимическое исследование крови и самое главное – люмбальная пункция.

Люмбальная пункция – это процедура, в ходе которой под местным обезболиванием врач вводит специальную иглу в спинной мозг (непосредственно в его подпаутинное пространство) между III и IV поясничными позвонками и осуществляет забор спинномозговой жидкости. Далее проводится ее исследование и оценивается цвет, наличие осадка, преобладание определенных клеток, наличие бактерий, количество белка и глюкозы. По результатам исследования можно определить вид менингита, сделать вывод о характере воспалительного процесса, выделить возбудителя, определить необходимое лечение.

Стоит отметить, что при подозрении на бактериальный менингит антибактериальная терапия назначается сразу, до получения результатов анализов. Это происходит с целью как можно раннего начала лечения, так как в случае менингококковой инфекции счет идет на часы. Далее по результатам анализов лечение может быть скорректировано и назначены другие антибиотики.

Лечение

Так как острый бактериальный менингит может привести к необратимому повреждению головного мозга, нервных окончаний или смерти в течение считанных часов, лечение необходимо начинать как можно быстрее, не дожидаясь результатов диагностических тестов.

Менингиты легкой степени тяжести с незначительными симптомами, как правило, вызваны вирусами и при симптоматическом лечении самостоятельно проходят через 7-10 дней. При менингитах средней и тяжелой степени больного госпитализируют и назначают антибиотики. Препаратами выбора на первом этапе служат пенициллины и цефалоспорины. Если по результатам исследования обнаруживают бактерию, устойчивую к антибиотику, препарат меняют. Если обнаруживается вирус простого герпеса, назначают противовирусный препарат. Для других вирусов этиологического (то есть непосредственно воздействующего на возбудитель) лечения не разработано.

Антибиотик отменяют, когда происходит:

• клиническое выздоровление;
• нормализация показателей общего анализа крови и спинномозговой жидкости7.

Помимо антибиотиков, пациент получает также кортикостероиды (дексаметазон) для уменьшения отека головного мозга и снижения внутричерепного давления, инфузионную и симптоматическую терапию.

Осложнения менингита

Перенесенный менингит может стать причиной стойких осложнений, которые остаются с человеком на всю жизнь. Возможны и такие осложнения, которые проявляются сразу и влияют на прогноз.

Ранние

Ранние особо опасные осложнения менингита, в основном, касаются острых бактериальных форм. К ним можно отнести:

• Отек головного мозга. В течение короткого времени резко усиливается интоксикация, нарастают общемозговые расстройства, происходит потеря сознания, судороги. Нарастает одышка, тахикардия, смерть может наступить от паралича центра дыхания, который расположен в головном мозге.
• Инфекционно-токсический шок. Отмечается быстрый рост температуры тела и нарастание геморрагического синдрома. Пульс становится частым и нитевидным, появляется холодный липкий пот, одышка, судороги, снижается артериальное давление.
• Острая надпочечниковая недостаточность или синдром Уоттерхауза-Фридериксена. В результате кровоизлияния в кору надпочечников последние перестают выделять жизненно важные гормоны, в т.ч. адреналин и норадреналин, необходимые для поддержания тонуса сосудов. Происходит резкое падение артериального давления.
• Поражение инфекцией других органов и систем (миокардит, артриты, эпилепсия, параличи, кровотечения и др.).

Поздние

По данным одного из масштабных исследований, средний риск осложнений после выписки из стационара составляет около 20%8. 

При этом наиболее частыми последствиями менингита являются: 

• потеря слуха и нарушение зрения;
• поведенческие и когнитивные проблемы;
• нарушение координации движений;
• судорожное расстройство.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от множества факторов: вида и формы менингита, возраста больного, его иммунологического статуса и хронических заболеваний, своевременности в оказании медицинской помощи.

Как предупредить развитие менингита?

Профилактику менингита можно поделить на неспецифическую и специфическую. К неспецифической профилактике относятся общие меры безопасности: регулярное мытье рук, пользование индивидуальными предметами личной гигиены, соблюдение мер защиты при контакте с инфицированными людьми, а также общие меры по укреплению иммунной системы организма, которые касаются режима сна и отдыха, здорового питания, регулярной физической активности.

К мерам специфической профилактики относится вакцинация.

Несмотря на то что возбудителей менингита большое количество, можно значительно снизить риск заболевания, так как против самых опасных бактериальных возбудителей разработаны вакцины (вакцина против гемофильной палочки, менингококка, пневмококка).

Вакцины против гемофильной палочки и пневмококка включены в календарь профилактических прививок РФ. Это значит, что вакцинация детей против этих возбудителей бесплатная, доступна для всего населения и проводится по определенному графику:

• Гемофильная палочка: 3, 4, 5, 6 месяцев и ревакцинация в 18 месяцев. Прививают детей из групп риска (наличие неврологических заболеваний,  патологий кишечника, иммунодефицита; дети в домах ребенка).
• Пневмококк: 2, 4, 5 месяцев и ревакцинация в 15 месяцев.

Если человек не был привит в детстве от указанных инфекций, он всегда может обратиться в медицинское учреждение и вакцинироваться уже во взрослом возрасте.

Вакцинация от менингококка пока не входит в календарь, однако предусмотрена для групп риска и по эпидемиологическим показаниям. Вакцина также доступна для желающих привиться самостоятельно, но уже на платной основе. Союз педиатров России рекомендует не пренебрегать этой возможностью и привить ребенка для защиты от опасной инфекции. С 2022 вакцину планируют включить в национальный календарь профилактических прививок вместе с вакциной от ротавируса и ветряной оспы.

Заключение

Менингит – это опасное заболевание, при котором происходит воспаление оболочек головного мозга.  Оно может быть вызвано различными возбудителями: бактериями, вирусами и др. Из них наиболее опасен менингококк: при менингококковом менингите без надлежащего лечения летальный исход может наступить в течение суток. Поэтому крайне важно знать основные симптомы менингита, для того чтобы при подозрении на заболевание немедленно обратиться за медицинской помощью. Пренебрегать вакцинацией против менингита также не стоит.