Ревматоидный артрит - причины возникновения и лечение

 28 минут
  • Врачи
  • Лечение
  • Диагностика
  • Альтернативы
  • 29.07.2020

Врачам пока не удалось до конца выяснить, почему у человека внезапно начинают воспаляться суставы. Точно известно только то, что толчок к началу болезни дает сбой в иммунной системе.

Это хроническое воспалительное заболевание системного характера поражает симметричные мелкие суставы – чаще всего кистей рук. Ревматоидный артрит (РА) привязывается к детям и женщинам, иногда даже к совсем еще молодым – не старше 30 лет и незаметно начинает выкручивать им руки, сковывая движения. Вступить в борьбу с ним нужно уже в этот момент: чем раньше начать лечение, тем проще взять болезнь под контроль и в течение длительного времени сохранять качество жизни больного (подвижность суставов, движения без боли, способность к труду и самообслуживанию).

 

Что это такое?

Ревматоидный артрит – системное заболевание суставов, чаще всего парных и множественных (кистей, запястья, стоп, реже крупных суставов), при отсутствии лечения ведущее к инвалидизации.

Внимание! Инвалидность при данной разновидности артрита возникает в 7 из 10 случаев и причем достаточно быстро, вот почему так важно как можно раньше поставить диагноз и приступить к терапии.

 

Причины

Природа заболевания – аутоиммунная: защитные механизмы больного начинают воспринимать ткань собственных суставов как инородную и разрушают ее. Воспалительный процесс вызывает разрастание костной ткани, разрушение суставного хряща, поражение синовиальных оболочек, мышц, сухожилий и последующую необратимую деформацию соответствующих сочленений.

 

Кто в группе риска?

Распространенность РА среди взрослых – 0,5–2% населения и 45% от общего числа заболеваний суставов. Женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин. Пик начала заболевания — 40–55 лет.

Важно! Ревматоидный артрит – не старческое заболевание. Ему подвержены все возрастные группы, включая детей.

К развитию заболевания располагают:

  • факторы внешней среды (вирусные и иные инфекции, влияющие на иммунитет; воздействие аллергенов, токсинов, компонентов табачного дыма и пр.);
  • генетика (случаи РА у родственников повышают риск заболевания в 16 раз);
  • гормональные дефекты (эндокринные расстройства, прием гормональных препаратов).

Выявить РА до начала клинических проявлений с помощью скрининга практически невозможно.

 

Симптомы

Дебют заболевания распознают по таким симптомам:

1. Признаки воспаления мелких симметричных (на кистях/стопах) суставов без предшествующей травмы:

  • локальное покраснение и повышение температуры кожи над суставом;
  • его увеличение (отек, припухлость);
  • ноющая мучительная боль в суставах;
  • нарушение и неполный объем движений.

У некоторых больных воспалительные явления незначительны, а преобладают боль и характерная утренняя скованность в суставах, исчезающая или значительно уменьшающаяся после разминки.

В запущенных случаях – деформация пальцев с уклонением кистей кнаружи («ревматоидная кисть»)

2. Ослаблена сила сжатия кулака.

3. Общие проявления – слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура (до 38о), отсутствие аппетита с последующим снижением веса, воспаление лимфоузлов.

Внимание! Иногда РА начинается нетипично, с общих проявлений или поражения одного-двух несимметричных суставов. В этом случае заподозривший РА врач даст направление на специальные биохимические анализы.

 

Чем ревматоидный артрит отличается от ревматизма?

 

Параметры

Дифференциальной

Диагностики

Ревматоидный артрит

Ревматизм

Причина

Аутоиммунные нарушения, природа которых еще не совсем ясна

Бета-гемолитический стрептококк группы В, запускающий аутоиммунный процесс после перенесенной ангины или скарлатины

Начало и течение заболевания

Относительно медленное, начинается с боли в суставах и в дальнейшем приводит к их  выраженной деформации и неподвижности из-за анкилоза – сращения суставных поверхностей

Острое, с лихорадкой, общим тяжелым состоянием. В конечном итоге больше страдает сердце. У врачей есть такое выражение: ревматизм лижет суставы, а кусает сердце

Какие суставы поражаются

Мелкие – кисти, запястья, стопы

Крупные – коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые

Характер болей в суставах

Постоянные по локализации, трудно даются первые движения – симптом утренней скованности

Крупные – коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые

Прогноз

Заболевание неизлечимо, но совместными усилиями врача и пациента можно длительно сохранять низкую активность РА и высокое качество жизни больного

Неосложненный острый ревматизм излечим

 

Локализация: какие суставы обычно поражаются?

Мелкие сочленения кистей (ревматоидная кисть) и стоп (ревматоидная стопа).

В мягких тканях под кожей вокруг локтевых, запястных и реже других суставов могут образовываться ревматоидные узелки – безболезненные, плотные, от нескольких мм до 3–5 см величиной.

При вовлечении крупных суставов на первое место выходит даже не деформация, а нестабильность сустава (он перестает быть надежной опорой) и поражение прилежащих мышц. Например, при артрите коленных суставов довольно быстро развивается атрофия четырехглавой мышцы на переднебоковой поверхности бедра, что довольно быстро приводит к инвалидности.

 

Стадии заболевания

 

Стадия РА

Длительность заболевания

Прогноз

Очень ранняя

Меньше 6 месяцев

Потенциально обратимое состояние

 

Ранняя

От 6 месяцев до года

Можно обратить вспять или добиться стойкой ремиссии (приостановить заболевание)

 

Развернутая

От года до 2 лет типичной симптоматики РА

Необратимое поражение суставов, ремиссия возможна

 

Поздняя стадия

2 года и более + выраженная деструкции мелких и крупных суставов(III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений

Необратимое поражение суставов с инвалидностью

 

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия в сыворотке крови аутоантител (ревматоидного фактора класса IgM и/или антител к циклическому цитруллинированному пептиду [ACPA, АЦЦП]) различают серопозитивную или серонегативную формы заболевания.

 

Диагностика

Зеркальная симптоматика и утренняя скованность – характерные диагностические признаки, позволяющий заподозрить РА. За подтверждением диагноза поспешите к специалисту.

 

К какому врачу обратиться?

К ревматологу.

При его отсутствии диагноз может быть выставлен терапевтом или врачом общей практики (с последующим обязательным лечением у ревматолога) на основании Критериев клинического подозрения на ревматоидный артрит (EULAR):

  • достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
  • положительный симптом сжатия кистей и/или стоп (сила ослаблена);
  • утренняя скованность длительностью 30 минут и более.

 

Анализы

Международными и национальными стандартами предусмотрено выявление:

  • ревматоидных факторов;
  • антител к цитруллинированным белкам;
  • нескольких иммуноглобулинов для уточнения активности процесса.

Перед назначением терапии проводят специализированное биохимическое исследование крови для уточнения функции печени, уровня липидов и прочих важных моментов для выбора тактики лечения.

 

Диагностические тесты

Наиболее доступный и показательный метод – рентген-диагностика. Она визуализирует осложнения, степень разрушения сустава, костные разрастания (остеофиты). Периодически для уточнения клинической ситуации ревматолог может назначать дополнительное обследование (КТ или МРТ, УЗИ, артроскопия).

 

Лечение

Основная цель – облегчить боль, сохранить объем движений и предотвратить разрушение суставов, достигнув ремиссии или минимальной активности заболевания.

С момента разработки единых алгоритмов лечения и новых высокоэффективных медикаментов, ревматологами согласованы алгоритмы терапии для каждого конкретного случая.

Нередко больного РА ревматолог ведет совместно с кардиологом, гастроэнтерологом, эндокринологом, неврологом, офтальмологом и пр.

 

Что будет, если не лечить?

Инвалидность. Эксперты Ассоциации ревматологов России подчеркивают, что курение, ожирение и пародонтит являются факторами риска развития и прогрессирования РА, снижения медикаментозной эффективности лечения, а также увеличения летальности, в т. ч. кардиоваскулярной.

Внимание! Все усилия по лечению РА направлены на достижении ремиссии, максимальной остановки его развития. Важно настроиться на длительное непростое лечение, соблюдение новых правил жизни: диеты, двигательного режима, привычек. Иначе медикаменты не сработают в полную силу, и болезнь будет прогрессировать.

 

Диета

Носит вспомогательный характер, позволяя поддерживать главное – достижение ремиссии и минимальной активности воспалительного процесса, а также сглаживать отрицательного влияния жизненно важных для больного медикаментов на желудочно-кишечный тракт и поддерживать иммунитет.

В целом рацион довольно вкусный и питательный:

  • белок в достаточном или умеренно повышенном количестве;
  • ограничение быстрых углеводов за счет сахара и сладостей;
  • снижение доли животных жиров и замена их растительными (особенно рекомендуются оливковое и льняное масло);
  • ограничение соли.

Питание дробное (5–6 раз в день). Блюда – отварные или запеченные.

Исключаются:

  • мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы,
  • жирные мясные и молочные продукты,
  • говяжий, бараний, свиной, кулинарные жиры, маргарины, майонез,
  • копчености, консервы, соления, маринады,
  • острые закуски, пряности и приправы,
  • крепкий чай и кофе,
  • очень холодная или горячая пища (механическое щажение слизистой желудка).

При ожирении или избыточной массе тела блюда из круп и макаронных изделий (каши, гарниры) заменяют на овощи (сырые или отварные), хлеба уменьшают до 100 г в день, исключают сахар, сдобу, мороженое.

 

Медикаментозное лечение

Основой лечения остаются цитостатики из группы антагонистов фолиевой кислоты. Но их, например, нельзя назначать женщинам, планирующим беременность. Спектр вспомогательных препаратов – от нестероидных противовоспалительных средств и гормонов (глюкокортикоидов) до антималярийных лекарств – подбирается индивидуально для каждого пациента.

Важно! Настройтесь на длительное лечение.

 

Физиотерапия, массаж, гимнастика

Регулярная физическая активность улучшает самочувствие и способствует сохранению трудоспособности.

Физиопроцедуры – обезболивающие, но не тепловые.

Наиболее эффективны электрофорез, ультразвук, кварцевание, иглоукалывание, массаж, магнитотерапия.

Электрофорез – пропускание тока различной частоты через сустав с предварительно нанесенной на кожу мазью. Улучшает кровоснабжение и доставку препарата в очаг поражения, уменьшает боль, восстанавливает поврежденные ткани.

Ультразвук – уменьшает боль, повышает подвижность сустава. В стадию обострения не назначается.

Магнитотерапия при РА рук улучшает кровоснабжение сустава и окружающих тканей. Ускоряет обмен веществ, помогает полезным элементам и препаратам достигать мест поражения и работать более эффективно. Гасит воспаление. Снимает боль, скованность, спазмы. Портативные аппараты для клинических и домашних условий удобны в управлении, некоторые имеют режимы для применения в фазу обострения.

Санаторно-курортное лечение и физиопроцедуры играют вспомогательную роль. Можно ехать в здравницу, если активность РА невысокая и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) меньше 30. Иначе высок риск обострения.

Полезен сегментарный массаж с пассивными и активными движениями (по 12–20 минут, 10–12 сеансов на курс). Категорически запрещен при высокой активности воспалительного процесса.

Гимнастика эффективна при регулярных занятиях и медленном увеличении нагрузки. Критерий прекращения упражнения – боль.

Не следует выполнять движения с усилием. После правильно проведенного занятия возникает прилив сил, и уменьшается скованность.

Важно следить за дыханием, а в конце занятия проводить сеанс мышечной релаксации.

Проводить ЛФК рекомендуется после приема анальгетиков и миорелаксантов (препаратов, расслабляющих мышцы), чтобы уменьшить утреннюю скованность и болевой синдром.

Физическая и трудотерапия включает программы по снижению нагрузки на суставы, плавному увеличению объема движений, обучению защите суставов в быту и при выполнении профессиональных обязанностей.

Что касается гигиены движений при наиболее часто встречающемся поражении мелких суставов кистей, для уменьшения скорости деформации рук желательно:

  • не двигать пальцами в сторону мизинца;
  • уменьшить нагрузку на подушечки пальцев;
  • обеспечить правильное положение руки в покое;
  • писать только конусовидными утолщенными ручками;
  • при выполнении бытовых действий стараться, чтобы ось движения в суставах не отклонялась в сторону (кнаружи);
  • использовать ночью ортезы (приспособления, фиксирующие суставы в правильном положении).

 

Хирургия

Большинство пациентов не нуждаются в оперативном лечении, но в некоторых случаях оно необходимо для уменьшения боли, стабилизации суставов и повышения качества жизни в целом. Показания к операции при ревматоидном артрите:

  1.  Деформации, значительно ограничивающие функцию сустава
  2. Анкилозы (неподвижность сустава в результате сращения суставных концов)
  3. Синовиты, бурситы, не поддающиеся консервативной терапии
  4. Ревматические узелки, которые постоянно изъязвляются
  5. Защемление нерва из-за синовита (воспаления суставной сумки)
  6. Травматизация сухожилия
  7. Асептический некроз (гибель кости из-за нарушения ее структуры и питания)

Какую операцию предпочесть, врач определяет индивидуально для каждого больного по результатам обследования с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.

Важно! Если такая операция предстоит, нужно оценить мотивацию больного и настрой на последующее длительное восстановление, найти ему поддержку. При готовности ежедневно работать над собой реабилитация пройдет эффективно, и результат операции будет наилучшим.

Выбор операции зависит от стадии заболевания:

1. Эндопротезирование

Важно не пропустить подходящее время для эндопротезирования. Чем больше потеря функции до операции, тем меньше шансов на полное восстановление работы сустава. Кроме того, ранее поврежденные и хрупкие кости могут не обеспечить качественную механическую поддержку протеза.

По мере увеличения износа кости и хряща следует учитывать возможность замены одного или нескольких суставов. Иногда требуется полное эндопротезирование сустава, а иногда достаточно заменить только один компонент.

Ассортимент материалов для искусственных суставов разнообразен – титан, керамика, металл или полиэтилен.

Срок годности эндопротезов ограничен в зависимости от их качества. Исходя из принципа фиксации искусственного сустава, возможны два хирургических вмешательства – цементная технология и бесцементная. В первом случае протез практически встраивается в кость с фиксацией специальным медицинским полимерным цементом. Нагружать сустав уже можно через несколько дней. При бесцементном методе компоненты протеза благодаря своему уникальному покрытию буквально врастают в здоровую кость, становясь с ней единым целым. Такие протезы служат дольше.

2. Артродез

После удаления поврежденного сустава соседние кости соединяют вместе и фиксируют пластинами, винтами, проводами или гвоздями. На месте больного сустава образуется единая кость, которая сможет выдерживать серьезную нагрузку, так как ее положение закреплено в физиологически выгодной для тела позиции. Процедура значительно ограничивает движение, но повышает стабильность и уменьшает боль в пораженных суставах.

Пациент избавится от боли, но будет вынужден передвигаться с помощью вспомогательных приспособлений, если речь идет о суставах ног.

К данному способу прибегают редко, но в некоторых случаях это единственный выход из сложившейся ситуации.

3. Артропластика

При разрушенных суставных поверхностеях, но все еще хорошо сохранившемся связочном аппарате, суставной капсуле и мышцах, прибегают к артропластике. После удаления разрушенных частей сустава его поверхности переставляют и заменяют собственной тканью (капсулярная или жировая ткань, мышечная фасция) или искусственными гипоаллергенными прокладками.

4. Коррекция суставной поверхности

Процедура обычно проводится у более молодых пациентов и в сочетании с синовэктомией (удалением тонкой внутренней оболочки сустава). При больших осевых отклонениях цель коррекции поверхности сустава состоит в том, чтобы добиться равномерной нагрузки всех компонентов сочленения или сдвинуть ограниченный хрящ из стрессовой зоны сустава. Затем кость отделяется и стабилизируется с помощью винтов, пластин, проводов и гвоздей в скорректированном положении.

5. Синовэктомия

Это операция выбора для суставов с минимальным разрушением кости или хряща в тех случаях, когда выраженная боль сохраняется после 6–12 месяцев медикаментозного лечения, включая применение модифицирующих заболевание противоревматических препаратов (DMARD).

Операция проводится для удаления воспаленной суставной ткани (синовиальной), которая вызывает чрезмерную боль или ограничивает движения. Процедура может быть выполнена с использованием артроскопии (через небольшой разрез эндохирургическим методом).

Длительность восстановительного периода зависит от использованной хирургической техники и расположения разрезов. Как правило, после операции сустав на некоторое время иммобилизируется (обехдвидивается с помощью лонгеты).

В первые 1–2 дня после операции начинается физиотерапия и ЛФК.

Синовэктомия не излечивает болезнь, но может временно облегчить ее симптомы.

 

Эффективны ли народные средства?

Только по согласованию с лечащим врачом можно применять в дополнение к основному лечению РА некоторые средства из области народной медицины, например: хвойные ванны, компрессы с бишофитом (солевым раствором) или из картофеля, мать-и-мачехи, лопуха, отвары хвои или лаврового листа. Но не стоит забывать, что это неспецифическое лечение, оно не может и не должно заменять основных назначений врача, а также применяться в фазу высокой активности заболевания.

 

Прогноз

Несмотря на все успехи фармакологии, РА остается тяжелым заболеванием с неблагоприятным прогнозом, который зависит от активности воспалительного процесса, регулярности приема медикаментозной терапии.

Важно! Ревматоидный артрит – это заболевание, с которым нужно научиться жить. Прогноз его течения во многом зависит от больного!

Не стоит надеяться на чудо, нужно прикладывать усилия и избегать:

  • случайных и хронических инфекций (в том числе соблюдать гигиену полости рта);
  • отказаться от силовых упражнений и курения;
  • поддерживать нормальную массу тела.

Это позволит долгие годы сохранять активность и качество жизни.

 

Профилактика

Предупреждение осложнений и прогрессирования заболевания достигается только согласованным решением врача и пациента в отношении лечения, их постоянным сотрудничеством.

Чтобы предотвратить повышение активности или рецидив РА, необходимо отказаться от курения и ограничить воздействие факторов риска окружающей среды, а это самый простой и наиболее экономически эффективный метод.

При семейном анамнезе по ревматоидному артриту следует помнить, что нарушение иммунитета развивается за годы до начала воспалительной фазы (суставных проявлений) заболевания, что можно рассматривать как золотой период для предотвращения клинической манифестации и прогрессирования РА. Проще говоря, нужно обследоваться и консультироваться со специалистом раз в год в профилактическом режиме.

 

Заключение

Ревматоидный артрит относится к системным аутоиммунным заболеваниям соединительной ткани с неустановленной причиной. Для него характерно симметричное поражение мелких суставов кисти и стопы. Существует ряд неблагоприятных факторов, которые повышают риск развития РА:

  • молодой возраст;
  • женский пол;
  • высокие титры ревматоидного фактора и/или антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), а также значительный рост острофазовых показателей (скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка);
  • эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографического исследования или МРТ;
  • внесуставные проявления (синдром Шегрена, поражение легких и т. д.).

Больные, которые соответствуют этому описанию, вынуждены прилагать гораздо больше усилий, чтобы замедлить развитие болезни, избежать осложнений и достигнуть ремиссии. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успешность.

Источники

  1. https://www.uofmhealth.org/health-library/aa18893
  2. https://www.uwhealth.org/health/topic/surgicaldetail/arthroplasty-for-rheumatoid-arthritis/aa18729.html
  3. https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Revmatoidnyy_artrit_klinicheskie_situaciii_algoritmy_lecheniya/
  4. https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Revmatoidnyy_artrit_Sovremennye_algoritmy_lecheniya/
  5. https://www.lvrach.ru/2007/05/4535228/
  6. https://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D0%B7%D0%B8%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82/12320