Одна из наиболее распространенных причин внезапного летального исхода "на фоне полного здоровья", а также при любом заболевания или травме – тромбоэмболия легочной артерии. Это состояние дает высокий процент смертельных исходов – примерно треть случаев от общего числа. Почти у половины больных, перенесших это состояние, наблюдаются долгосрочные осложнения, существенно снижающие качество жизни. Почему же возникает это состояние и можно ли его предотвратить? Давайте разберем эти вопросы детально.

Что такое ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это жизнеугрожающее состояние, при котором тромбы закупоривают просвет легочной артерии, вызывая острое нарушение легочного кровообращения. Эти тромбы обычно образуются в венах нижних конечностей.

ТЭЛА – не самостоятельное заболевание; этот синдром представляет собой осложнение тромбоза вен (примерно 80% всех наблюдений), а также ревматизма, миокардита, ишемической болезни сердца и других патологий, затрагивающих сердечно-сосудистую систему.

Согласно статистике, ТЭЛА является одной из наиболее распространенных причин смерти – в среднем 1 человек из 10 умирает именно от закупорки легочной артерии. Своевременно поставленный диагноз снижает вероятность летального исхода до 10%, однако сложность ситуации в том, что определить предпосылки к развитию этого состояния довольно трудно.

Рисунок 1. Упрощенный механизм ТЭЛА. Источник: medicalstocks / Depositphotos

Дело в том, что наиболее достоверные диагностические методы требуют не только больших финансовых затрат, но и занимают много времени, а тромбоэмболия легочной артерии зачастую развивается стремительно. Это одна из главных причин высокой смертности при развитии данного состояния.

Причины ТЭЛА

Существует сразу несколько предпосылок и причин образования тромбов и их последующего попадания в просвет легочной артерии.

Застой крови в венах

Венозный застой в большинстве случаев возникает как следствие целого ряда болезней. Вот наиболее распространенные причины, провоцирующие это явление:

Ожирение. Чем больше у человека лишний вес, тем больше нагрузка на сердце. Механизм прост: жировая ткань тоже нуждается в поступлении кислорода, поэтому перекачать кровь через весь массив жировой клетчатки – достаточно тяжелая задача для сердечной мышцы. В результате и образуется венозный застой – функциональные способности миокарда изначально не рассчитаны на такие перегрузки.
Механические нарушение оттока крови. Причиной может стать сдавливание сосудов доброкачественными и злокачественными новообразованиями, обломками костей (при переломах), а также увеличивающейся в период беременности маткой.
Сахарный диабет. При этом заболевании нарушается жировой обмен, что приводит к избыточному поступлению холестерина в кровоток. В результате на внутренних стенках сосудов формируются атеросклеротические бляшки, которые сужают их просвет.
Сердечная недостаточность. Ухудшение функционального состояния сердца также приводит к венозному застою. Мышцы сердца не справляются со своей основной задачей – распределением по организму необходимых объемов крови.
Курение. Никотин вызывает спазм сосудов, из-за чего повышается артериальное давление, образуется венозный застой и усиливается образование тромбов.
Варикозное расширение вен. Чаще всего эта болезнь затрагивает нижние конечности. Застой крови образуется из-за ухудшения пропускной способности вен.

Недостаток движения

У пациентов, длительно пребывающих в обездвиженном состоянии, помимо венозного застоя возникают различные функциональные нарушения работы сердца. Более того, повышается риск тромбообразования, что является фактором риска закупорки просвета легочной артерии. Как правило, в обездвиженном состоянии вынуждены пребывать пациенты в послеоперационном периоде, а также при многих заболеваниях, предполагающих строгое соблюдение постельного режима.

Склонность к повышенной коагуляции

Коагуляция – это жизненно-важный защитный механизм, благодаря которому кровь сгущается, образуя тромбы и тем самым препятствуя развитию кровотечений. Без этого защитного механизма любой порез или рана могли бы стать фатальными. Однако повышенная коагуляция тоже опасна для здоровья (а в ряде случаев – и для жизни), поскольку усиленное тромбообразование ухудшает кровоток и создает предпосылки для закупорки просвета крупных сосудов.

Наиболее распространенные причины усиленной свертываемости крови:

прием гормональных препаратов и оральных контрацептивов;
беременность;
злокачественные новообразования;
наследственность.

Повышение вязкости крови — это еще один фактор риска развития тромбов. Кровь сгущается по ряду причин:

прием мочегонных препаратов;
обезвоживание при отравлениях или инфекционных заболеваниях;
повышенное содержание эритроцитов в крови.

Химиотерапия

При прохождении курса химиотерапии у онкологических больных усиливается свертываемость крови примерно на 50%, и если вовремя не пропить курс антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь), повышается риск тромбоэмболии легочной артерии.

С возрастом риск развития тромбоэмболии повышается.

Если говорить о группах риска, то сюда относятся:

беременные;
пожилые люди (старше 60 лет);
больные в послеоперационном периоде;
женщины, использующие оральные контрацептивы;
пациенты с сердечной, дыхательной недостаточностью,
ожирением, тромбофлебитом и нарушениями свертываемости крови;
курящие люди.

Отдельно следует выделить пациентов, перенесших инсульт или инфаркт. Согласно статистике, в среднем 30% таких больных сталкиваются с осложнением в виде ТЭЛА

Классификация

Источник: Thirdman: Pexels

В современной клинической практике принято использовать сразу несколько классификации ТЭЛА. Для удобства мы представим их в таблице № 1:

Критерий	Вид	Проявления
По вариантам развития	Острая	Внезапное начало, боли в загрудинной области, одышка, падение артериального давления
	Подострая	Постепенно развивающиеся признаки дыхательной и сердечной недостаточности, кровохаркание, признаки инфаркта легкого
	Рецидивирующая	Повторяющиеся случаи ТЭЛА
По степени закупорки (окклюзии) сосуда	Небольшая	Окклюзия менее 30% общего сечения сосуда. У пациента одышка, учащение дыхания и головокружение
	Умеренная	Окклюзия достигает 50%. Резкое снижение артериального давления, боли за грудиной, слабость, кровохаркание.
	Массивная	Окклюзия в пределах 70%. К перечисленным симптомам присоединяется умеренный цианоз (синюшность кожи), отечность и набухание шейных вен
	Сверхмассивная	Окклюзия превышает 70%. Потеря сознания, выраженный цианоз, судороги, остановка дыхания.
По развитию осложнений	«Инфарктная пневмония»	Инфаркт легкого: выраженная одышка, учащенное сердцебиение, кровохаркание, боли в грудной клетке. Возникает при эмболии крупных ответвлений легочной артерии.
	«Острое легочное сердце»	Возникает при эмболии мелких ветвей легочной артерии. Отмечается кардиогенный шок, внезапно развивающаяся одышка, загрудинные боли.
	«Немотивированная одышка»	Рецидивирующая эмболия мелких ветвей легочной артерии. Одышка развивается внезапно, и так же внезапно проходит. Снижение артериального давления, боли за грудиной.

Таблица 1. Классификация ТЭЛА

Некоторые специалисты используют также классификацию по локализации тромба:

ТЭЛА сегментарных артерий.

ТЭЛА долевых и промежуточных артерий.

ТЭЛА главных легочных артерий и легочного ствола.

Следует отметить, что единства мнений относительно состоятельности критериев существующих классификаций у специалистов не наблюдается. Например, применяемая во всем мире классификация по степени окклюзии в последние годы все чаще подвергается критике. Это связано с тем, что такие определения, как «небольшая», «умеренная», «массивная» и «сверхмассивная» современным специалистам представляются «недостаточно информативными и вводящими в заблуждение». В 2019 году Европейское Кардиологическое сообщество (European Society of Cardiology) предложило единую классификацию по степени риска:

ТЭЛА низкого риска

ТЭЛА средне-низкого риска

ТЭЛА средне-высокого риска

ТЭЛА высокого риска

Симптомы ТЭЛА

У тромбоэмболии легочной артерии нет специфических клинических проявлений – все они могут возникать при легочных или сердечно-сосудистых патологиях. Как правило, при ТЭЛА возникают следующие симптомы:

одышка;
цианоз;
быстрая утомляемость;
головокружение;
шум в ушах;
обморок;
боли в грудной клетке;
отеки нижних конечностей;
кровохаркание;
кашель.

В некоторых случаях возможны нетипичные проявления:

повышение температуры тела (лихорадочный синдром);
рвота, икота и боль в правом подреберье (абдоминальный синдром);
высыпания на коже (иммунологический синдром).

Перечисленные симптомы далеко не всегда встречаются в полном объеме у отдельно взятого пациента. Чаще всего клиническая картина ограничивается двумя-тремя симптомами, например одышкой и болью в груди.

Когда обратиться к врачу?

Для людей, состоящих в группе риска, возникновение даже одного из перечисленных симптомов должно стать поводом для обращения за медицинской помощью, и особенно должно настораживать появление внезапной одышки. В этом случае следует вызвать скорую помощь, подробно описав диспетчеру суть проблемы.

Осложнения

Источник: Wirestock / Depositphotos

Наиболее опасна острая ТЭЛА – она может привести к инфаркту легкого или остановке сердца, что приводит к внезапному летальному исходу. В случае постепенного развития возникает закупорка просвета мелких и средних ветвей легочной артерии – это усиливает давление в легочной артерии и увеличивает нагрузку на правое предсердие и желудочек. В медицине это состояние называется хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭГЛ).

Характерные клинические проявления ХТЭЛГ – слабость, быстрая утомляемость и выраженная одышка даже при незначительной физической нагрузке. Особую опасность ХТЭЛГ представляет для людей, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку ослабленные компенсаторные механизмы усугубляют течение болезни.

Диагностика

Список диагностических методов, применяемых при ТЭЛА, достаточно обширен, а их выбор зависит от степени вероятности тромбоэмболии легочной артерии и общего состояния пациента. Наиболее распространенные критерии оценки клинической вероятности ТЭЛА:

переломы или операции, перенесенные в течение предыдущих 3-4 недель;
наличие злокачественных опухолей;
резкое снижение артериального давления (от 90/50 мм. рт. ст.);
кровохаркание;
повышение частоты сердечных сокращений;
односторонняя боль в нижней конечности;
возраст более 65 лет.

Эти критерии также называются клиническими маркерами.

Важно исключить заболевания сердца и легких, при которых могут возникать симптомы, сходные с ТЭЛА. Для этого назначаются отдельные диагностические исследования. При диагностике тромбоэмболии легочной артерии применяют следующие методы:

Сбор жалоб и оценка общего состояния пациента для определения вероятности ТЭЛА.
Анализы мочи и крови (биохимический и общий).
Коагулограмма – оценка показателей свертываемости крови.
Определение D-димера в крови. Это исследование определяет интенсивность образования и разрушения сгустков фибрина. D-димер – это показатель, помогающий определить интенсивность разрушения фибрина. При тромбозе вен и артерий, обусловленном усилением тромбообразования, он будет повышен.
Сцинтиграфия – метод двухмерной визуализации с использованием радиоактивных изотопов для исследования кровотока в легких. Визуализация основана на определении излучения изотопов, внедренных в организм обследуемого.
ЭКГ в динамике. Проводится для исключения инфаркта миокарда и других заболеваний сердечно-сосудистой системы
Рентген легких. Это исследование необходимо для того, чтобы исключить перелом ребер, скопление воздуха в плевральной полости и пневмонию.
Ангиопульмонография. Чтобы определить размеры и локализацию тромба, в легочные артерии вводят контрастное вещество.
Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
МРТ – трехмерная визуализация помогает определить место окклюзии артерии, если таковая имеет место. Применяется нечасто из-за высокой себестоимости. Как правило, пациента направляют на МРТ, если ЭКГ или УЗИ укрепили врача в подозрениях относительно возможной тромбоэмболии.

Лечение ТЭЛА

Как правило, лечение осуществляется в отделении интенсивной терапии. Причем направляют туда не только пациентов с острой формой ТЭЛА, но и тех, чей диагноз еще окончательно не подтвержден: это делается с учетом высокого риска внезапного начала болезни и стремительного развития жизнеугрожающих осложнений.

Лечение пациентов высокого риска

Чтобы не допустить продолжения образования тромба (у разных пациентов этот процесс занимает от нескольких часов до нескольких дней), необходимо как можно быстрее начать использование быстродействующих прямых антикоагулянтов (гепарин натрия, надропарин кальция).

Поскольку системная гипотензия усугубляет правожелудочковую недостаточность, необходимо применение кардиотонических средств с вазопрессорным действием (допамин, добутамин) — чтобы повысить давление, за счет сосудосуживающего эффекта.

Также проводится тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза). При наличии противопоказаний к тромболизису (ишемический и геморрагический инсульт, кровотечения, опухоль мозга) рекомендуется проведение чрескожной катетерной эмболэктомии. Это малоинвазивная хирургическая манипуляция, в ходе которой тромб вырезается из сосудов при помощи катетера.

Лечение пациентов невысокого риска

Для этой группы пациентов тромболизис не рекомендован – предпочтительным вариантом считается антикоагулянтная терапия (фондапаринукс натрия или гепарин натрия).

Средняя продолжительность курса антикоагулянтной терапии составляет 2-3 месяца. Точные сроки определяет лечащий врач, исходя из общего состояния пациента и гемодинамических показателей.

Пациентам также рекомендуется ношение компрессионного ортопедического белья и пероральный прием антагонистов витамина К (варфарин, аценокумарол).

При беременности применяется низкомолекулярный гепарин, который не проходит через плацентарный барьер, не причиняет вреда плоду и практически не выделяется с грудным молоком. Что касается варфарина, то специалисты сходятся во мнении, что этот препарат для беременных женщин противопоказан, поскольку оказывает негативное влияние на развитие центральной нервной системы будущего ребенка.

Прогноз и профилактика

Источник: Mark Stebnicki: Pexels

При своевременном выявлении патологии и назначении комплексной терапии прогноз благоприятный. Однако существует сразу несколько факторов риска:

преклонный возраст;
постельный режим;
наличие опухолевых новообразований;
случаи тромбоза в анамнезе.

Все эти факторы ухудшают прогноз выживаемости. При заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы примерно треть всех случаев ТЭЛА заканчиваются летально.

Профилактические мероприятия:

регулярное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей;
отказ от вредных привычек (особенно важно отказаться от курения);
максимальное сокращение вынужденного постельного режима при различных заболеваниях и послеоперационном периоде;
ношение компрессионного белья.

Отдельно следует коснуться вопросов питания. Важно свести к минимуму употребление продуктов, богатых витамином К, поскольку он увеличивает свертываемость крови. Сюда относятся молоко и творог, брокколи, цветная и белокачанная капуста, отруби, оливковое масло. Также необходимо уменьшить количество жирной и острой пищи в своем рационе. Рекомендуется отказаться и от продуктов с высоким гликемическим индексом – проще говоря, сладости тоже стоит значительно ограничить.

Следует избегать малоподвижного образа жизни. Подойдет любой вид физической активности: ходьба (не менее получаса в день), бег, плавание, умеренные силовые нагрузки (гантели, тренажеры). При длительных перелетах или переездах важно употреблять не менее 1,5 литров жидкости в день и обеспечить минимальный уровень физической активности: достаточно будет примерно раз в полтора часа просто встать и пройтись в течение хотя бы нескольких минут.

Заключение

Тромбоэмболия легочной артерии – это опасное для жизни состояние, при котором происходит частичная или полная закупорка просвета сосуда тромбом. Примерно 10% пациентов, перенесших ТЭЛА, погибает в течение нескольких часов. В течение последующих 3 лет после эпизода массивной тромбоэмболии погибает еще 35% пациентов.

Наиболее распространенные признаки ТЭЛА – внезапно возникающая одышка, резкое падение давления, отек нижних конечностей и боли в груди. В группу риска входят люди старше 60 лет, пациенты в послеоперационном периоде, беременные, а также пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.