Что такое склеродермия
Склеродермия представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором поражаются сосуды, а кожа и ткани внутренних органов активно замещаются соединительной тканью (фиброз).
Склеродермию относят к категории редких заболеваний. В странах Северной Европы заболеваемость составляет менее 10 на 1 миллион населения. В Южной Европе, странах Америки и Австралии этот показатель в 1,5-2 раза выше²,³. Женщины страдают склеродермией примерно в 3 раза чаще мужчин. Обычно болезнь обнаруживают в возрасте 25-50 лет².
Термин «склеродермия» происходит от греческих слов «склирос» (твердый) и «дерма» (кожа). Такое название болезнь получила из-за характерных кожных проявлений. Покровы становятся твердыми и покрываются рубцами. У одних пациентов такие симптомы наблюдаются лишь на ограниченном участке кожи, у других же — занимают значительную площадь из-за прогрессирующего поражения¹.
Что такое аутоиммунные заболевания?
Это болезни, при которых наблюдается патологическая активность иммунитета в отношении собственных тканей и органов. Вместо чужеродных агентов (бактерий, вирусов, грибков) иммунные клетки начинают атаковать собственные клетки организма, тем самым разрушая органы (что приводит к их недостаточности).
Аутоиммунные заболевания пока неизлечимы. Прогноз лечения зависит от вида патологии. Например, если это поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), то пациенту назначают заместительную гормональную терапию, что позволяет качественно улучшить жизнь до глубокой старости. С органами, функции которых заместить пока не удается, дела обстоят сложнее.
Симптомы склеродермии
Симптоматика при склеродермии разнообразна. Это совокупность различных проявлений и синдромов, затрагивающих разные органы и системы органов. Рассмотрим подробнее эти группы симптомов.
Кожные изменения
Часто склеродермию начинают подозревать именно по кожным изменениям, которые проходят в 3 этапа:
- Отечность отдельных участков кожи.
- Уплотнение кожи.
- Атрофические изменения кожи: истончение, выпадение волос (и прекращение их роста), осветление или потемнение кожи (с появлением пятен), а также отмирание потовых желез.
Склеродактилия
При прогрессировании заболевания нарушается работа пальцев рук. Помимо кожи, также поражается подкожная клетчатка, связки и сухожилия. Это приводит к нарушению работы суставов, которые постоянно воспалены. Такой комплекс симптомов при этом заболевании называют склеродактилией.
CREST-синдром
Это комплекс симптомов, который выделяют в рамках ограниченной формы склеродермии. Слово CREST — аббревиатура, где каждая буква латинского алфавита означает определенный симптом:
- C — кальциноз (calcinosis).
- R — феномен Рейно (Raynaud`s phenomenon).
- E — нарушение работы пищевода (esophageal dysmotility).
- S — склеродактилия (sclerodactyly).
- T — расширение мелких сосудов кожи или телеангиэктазии (telangiectasia).
Феномен Рейно
Это один из самых ранних проявлений склеродермии. Феномен Рейно представляет собой серию приступов, затрагивающих пальцы рук. Протекает феномен Рейно в три этапа:
- спазм мелких сосудов, что приводит к побледнению кожи;
- нарушение местного кровотока, из-за чего появляется синюшность;
- расширение сосудов и прилив крови, что приводит к возникновению бордового оттенка кожи.
В тяжелых случаях фаза спазмов сосудов приводит к длительной ишемии (недостаток кислорода и питательных веществ) локальных тканей. По этой причине нарушается трофика тканей. Могут возникать язвы, которые подолгу не заживают.
Пациентам с синдромом Рейно и язвами на пальцах рук и ног нельзя находиться на холоде и курить. Эти факторы усиливают спазм сосудов, что только ухудшает состояние здоровья.
Кальциноз
При склеродермии в некоторых участках под кожей откладываются соли кальция. Чаще всего это происходит в зонах с повышенным давлением, например, на подушечках пальцев, в области ягодиц, локтей и суставов. В некоторых случаях такие отложения вскрываются, и на них отчетливо видна порошкообразная масса. На этих местах затем появляются язвы, которые плохо заживают.
Изменения лица
Изменения, происходящие в коже, приводят к истончению губ, заострению носа и разглаживанию морщин. Больному становится трудно открывать рот, лицо теряет подвижность. Прежняя мимика исчезает, человеку сложно показать эмоцию.
Боли в суставах
Поскольку фиброз затрагивает также и околосуставные ткани, то со временем у больных склеродермией появляются боли в суставах. Во время движений могут происходить трения различных элементов сустава, что ускоряет их изношенность.
Сухой синдром
Под «сухим синдромом» понимают патологические изменения в желудочно-кишечном тракте. У больного снижается выработка слюны, она становится вязкой. Это ухудшает процесс переваривания пищи. Кроме того, снижается концентрация бактерицидных веществ в слюне. Это способствует росту патогенной микрофлоры в ротовой полости, что приводит к развитию кариеса, стоматитов, гингивитов и других инфекционно-воспалительных заболеваний ротовой полости.
Нарушение глотания
Фиброз затрагивает и мышечные ткани пищевода, из-за чего возникают проблемы с глотанием. Нарушается работа сфинктеров, что приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод (рефлюкс-эзофагит). Частое раздражение слизистой пищевода кислотным содержимым желудка способствует появлению язв. По этой причине больные часто жалуются на изжогу.
Проблемы с желудком и кишечником
Поражение сосудов желудка при склеродермии становится причиной эрозий и язв желудка, сильной боли, повышается риск внутренних кровотечений.
Склеродермия — заболевание, при котором диета не является частью лечения. Однако некоторые синдромы и симптомы при склеродермии требуют определенных ограничений в питании. Вот несколько базовых правил питания при этой болезни:
- Питание должно быть полноценным. Следите за достаточным количеством калорий, удовлетворяющих энергетические потребности (зависят от веса пациента и образа жизни).
- Если есть проблемы с кишечником, избегайте твердой пищи. Ешьте больше клетчатки (пищевые волокна), она благотворно сказывается на работе кишечника.
- Избегайте употребление больших доз витамина С (более 1000 мг в день). Связано это с тем, что он способствует образованию соединительной ткани (при склеродермии витамин С будет стимулировать фиброз).
- Некоторым пациентам понадобится принимать витаминно-минеральные комплексы (особенно при мальабсорбции). Эти препараты должен назначить врач, а также скорректировать рацион питания.
- При проблемах с почками ограничьте потребление соли и воды. Так вы уменьшите нагрузку на почки.
Патологические изменения в кишечнике при склеродермии приводят к ухудшению всасывания веществ (синдром мальабсорбции), метеоризму и нарушению баланса микрофлоры.
Как видно, склеродермия затрагивает почти все органы и системы, ухудшая их работу. К другими симптомам этого заболевания относятся:
- расстройство стула (запоры или поносы);
- пищевая непереносимость;
- повышенная кровоточивость кожи и слизистых;
- кожный зуд;
- нарушение работы печени, желтуха (нарушение обмена билирубина);
- проблемы с дыханием (из-за поражения легочных тканей);
- артериальная гипертензия;
- одышка;
- кашель;
- аритмия;
- стенокардия;
- поражение почек, вплоть до почечной недостаточности;
- поражение глаз (синдром сухого глаза);
- другие симптомы.
Лечение склеродермии
Международные рекомендации по лечению склеродермии разделены в зависимости от проявлений заболевания⁴. По каждому из синдромов и симптомокомплексов имеются определенные рекомендации.
Лечение феномена Рейно
Для лечения феномена Рейно применяются антагонисты кальция (нифедипин или амлодипин). Это блокаторы кальциевых каналов, которые тормозят ток кальция внутри гладкомышечных клеток.
Помимо антагонистов кальция, в лечении также могут использоваться ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (которые применяются и при эректильной дисфункции), флуоксетин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) и другие.
Язвы на пальцах рук и ног
Если появились язвы, используют противоязвенные препараты на основе производных простагландина (основного медиатора воспаления). Такую группу лекарств называют простаноидами и при склеродермии их часто вводят внутривенно. Также пациентам назначают ингибитор ФДЭ-5 или препарат бозентан (неселективный антагонист эндотелиновых рецепторов).
Если при язвах есть подозрение на образование тромбов, назначают антиагреганты и антикоагулянты. Наличие омертвевших тканей или ран требует проведения хирургических манипуляций — обработки ран и проведения антибактериальной терапии.
Если пациент чувствует сильную боль, то предпочтение отдают нестероидным противовоспалительным препаратам. Иногда назначают и опиоидные болеутоляющие лекарства.
Поражение кожи
Склеродермия кожи лечится при помощи цитостатических иммуносупрессивных препаратов. Как правило, используется метотрексат⁵. Это препарат из группы антиметаболитов, который тормозит размножение клеток и подавляет активность иммунной системы. При этом метотрексат обладает сравнительно низкой токсичностью.
Поражение легких
Если речь идет о первичной легочной гипертензии, то в таком случае активно применяются ингибиторы ФДЭ-5 и/или бозентан.
Интерстициальные заболевания легких (в частности, легочный фиброз) лечится цитостатическими препаратами (например, циклофосфамидом) и гормональными противовоспалительными лекарствами (глюкокортикоидами).
Склеродермический почечный криз
Для лечения почечного криза, возникающего на фоне склеродермии, применяются препараты, которые снижают давление. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — лекарства, которые замедляют превращение ангиотензина I в ангиотензин-II (обладает сосудосуживающим действием).
Помимо ингибиторов АПФ, применяются другие лекарства, снижающие артериальное давление. Это блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы медленных кальциевых каналов и другие. Для каждого пациента подбираются разные виды препаратов.
Поражение желудочно-кишечного тракта
Гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс желудочного содержимого в пищевод) лечится с помощью ингибиторов протонной помпы. Это препараты, снижающие кислотность желудка.
Что касается лечения других симптомов и синдромов, возникающих при склеродермии, то проводится патогенетическая терапия. Она направленна на устранение конкретных симптомов, чтобы пациенту было легче переносить болезнь.
Прогноз
Прогноз зависит от вида склеродермии, а также возраста дебюта болезни.
Если речь идет о диффузной форме заболевания, то прогноз неблагоприятный. В таком случае склеродермия начинается остро и быстро прогрессирует. Внутренние органы вовлекаются в патологию уже в течение первых 5-ти лет.
Более благоприятный прогноз при ограниченных формах склеродермии. Как правило, первые несколько лет таких пациентов беспокоит только феномен Рейно, а симптомы со стороны кожи возникают примерно через 5 лет. Не так интенсивно поражаются внутренние органы, патология прогрессирует медленно. В таком случае патогенетическое лечение позволяет в течение длительного времени держать патологию под контролем.
Как показывают наблюдения, общая 10-летняя выживаемость при ограниченной склеродермии составляет 92%, а при диффузной — 65%⁶.
И при ограниченной, и при диффузной формах прогноз заметно улучшается, если пациент следует всем рекомендациям врача. В данном случае важно своевременно поставить диагноз и начать лечение.
Осложнения склеродермии
При склеродермии существует риск развития осложнений со стороны почти каждого органа. Рассмотрим некоторые осложнения, которые могут возникать на фоне уже развившихся симптомов заболевания:
- Некротическое поражение пальцев. Синдром Рейно может осложняться язвами и некрозом в области пальцев.
- Сепсис. При кожных язвах высока опасность проникновения инфекции. У пациента может начаться сепсис и даже остеомиелит (инфекционное, гнойно-некротическое поражение костей).
- Тугоподвижность. Постепенно ухудшается работа суставов. Развивается тугоподвижность. В тяжелых случаях сустав полностью обездвиживается из-за наличия контрактур.
- Стремительная потеря массы тела. Связано это как с системными нарушениями в организме, так и с поражением кишечника. Нарушение всасываемости питательных веществ приводит к быстрой потере веса.
- Различные заболевания сердца — аритмии, сердечная недостаточность (из-за прогрессирующего фиброза), инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть.
- Прогрессирующее поражение почечных тканей, что приводит к развитию хронической болезни почек.
- Поражение легочных тканей и дыхательная недостаточность.
- Непроходимость кишечника и желудочные кровотечения.
- Пищевод Барретта. Это редкое осложнение, при котором в пищеводе появляются клетки кишечника. Такое состояние считается предраковым.
- Другие осложнения.
Причины склеродермии
Причины склеродермии неизвестны. Предполагается, что у больных склеродермией имеется наследственная предрасположенность к формированию антител, атакующих собственные клетки организма.
Патогенез заболевания сводится к избыточной продукции коллагена — основного компонента соединительной ткани. Возможно, это происходит из-за формирования антител к кинетохору — белковой структуре хромосом, которая играет важную роль в делении клеток. Поражение кинетохора может сказаться на функционировании близлежащих генов.
Возможно, изменения в работе этих генов приводят к избыточной продукции трансформирующего фактора роста (TGFβ), который и стимулирует рост фибробластов — клеток соединительной ткани. С другой стороны и сами фибробласты при склеродермии вырабатывают много рецепторов к TGFβ (больше, чем у здоровых людей).
Примечательно, что антитела к кинетохору — не единственные, которые наблюдаются при склеродермии. За последние годы также обнаружены и антитела против других белков, вовлеченных в работу генетического аппарата клетки. Кроме того, при системной склеродермии отмечается нарушение как клеточного, так и гуморального иммунитета. Повышается продукция клеток CD4+,В-лимфоцитов, а также циркулирующих иммунных комплексов. По этим критериям системную склеродермию относят к аутоиммунным заболеваниям.
Инфекционная теория
Сегодня также рассматривается и инфекционная теория развития склеродермии. Возможно, иммунные нарушения возникают на фоне цитомегаловирусной или стрептококковой инфекции и даже гриппа. Однако в данном случае очевидно, что помимо инфекционного процесса, должны быть и другие факторы. Ведь вышеупомянутые инфекции в подавляющем большинстве случаев не приводят к развитию таких осложнений.
Факторы риска
К провоцирующим склеродермию факторам можно отнести:
- обморожение;
- воздействие вибрации;
- нарушение гормонального фона;
- малярию в анамнезе;
- травмы;
- генетические заболевания;
- частые контакты с угольной или кварцевой пылью;
- вирусные инфекции (в частности, заражение цитомегаловирусом);
- контакты с органическими растворителями;
- контакты с полимерными материалами;
- воздействие цитостатических препаратов (например, при проведении химиотерапии).
Диагностика склеродермии
Диагноз устанавливают после проведения следующих исследований:
- Опрос и осмотр пациента.
- Общий анализ крови — выявляют анемию, снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения), иногда повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
- Биохимический анализ крови — выявляют маркеры нарушений работы внутренних органов (например, высокий уровень креатинина при нарушении работы почек).
- Иммунологический анализ крови — определение целого ряда антител (антинуклеарные, антицентромерные антитела, а также антитела к топоизомеразе).
- Анализ на С-реактивный белок и ревматоидный фактор.
- Капилляроскопия — исследование мелких сосудов.
- УЗИ внутренних органов, ЭКГ, КТ и другие инструментальные исследования. Их проводят для оценки состояния каждого из органов.
- Гистологическое исследование фрагментов тканей, взятых при биопсии.
Когда обратиться к врачу
Поскольку симптомы склеродермии мало специфичны, то на ранних стадиях заподозрить заболевание сложно. Часто поводом для обращения к врачу служат проблемы с пальцами рук и синдром Рейно.
Классификация
Существует несколько классификаций склеродермии. Прежде всего, болезнь различают по степени вовлеченности различных органов и систем. По этому признаку выделяют очаговую и системную склеродермию.
Очаговая склеродермия
При очаговой склеродермии отмечается ограниченное уплотнение кожи. Патологический процесс также может распространяться на кости и некоторые подкожные ткани. Поражение кожи, как правило, происходит в виде бляшек (бляшечная форма) или полос (линейная форма). Такие бляшки при очаговой склеродермии часто окружены ободком лилового цвета и могут возникать, как на лице, так и на туловище. Уплотнения же в виде полос чаще всего появляются на лице и конечностях.
При очаговой склеродермии внутренние органы не поражаются, что существенно улучшает прогноз.
Системная склеродермия (ССД)
В данном случае, помимо кожи, подкожных тканей и суставов, патологический процесс также затрагивает внутренние органы и системы. В свою очередь, ССД протекает в нескольких формах.
Ограниченная (или лимитированная) форма
Данная форма заболевания характеризуется менее обширными участками уплотнений кожи. Начало лимитированной формы склеродермии часто незаметно, а болезнь развивается постепенно. Длительное время ограниченная ССД проявляется лишь феноменом Рейно. Возможны также некоторые проявления со стороны лица (уплотнения кожи, незначительное разглаживание морщин). Из внутренних органов чаще всего страдают кишечник и пищевод, что сопровождается соответствующими симптомами (изжога, метеоризм, расстройство стула, затрудненное глотание и другие).
Диффузная форма
О диффузной форме заболевания говорят, если кожные проявления затрагивают не только лицо, но и туловище с конечностями. Как правило, диффузный вариант системной склеродермии начинается внезапно. Признаки поражения сосудов отмечаются уже на ранних этапах заболевания.
Висцеральная форма
Такой вариант болезни встречается реже. Для него характерно отсутствие кожных проявлений. При этом поражаются внутренние органы — легкие, сердце, почки и органы желудочно-кишечного тракта.
Вышеупомянутые виды склеродермии могут протекать в острой, подострой или медленно прогрессирующей (или хронической) форме. Если при остром течении заболевания поражение кожи и внутренних органов происходит за 1-2 года, то хронические формы растягиваются на несколько лет.
Также выделяют 4 стадии склеродермии:
- Доклиническая — характеризуется наличием феномена Рейно и некоторых диагностических маркеров.
- Начальная — к синдрому Рейно присоединяются еще 1-3 клинических проявления болезни.
- Развернутая — явные клинические проявления, характерные для того или иного вида склеродермии.
- Поздняя — развитие необратимых изменений внутренних органов.
Заключение
Подведем итоги:
- Склеродермия — тяжелое заболевание, при котором поражаются почти все органы и системы.
- Причины склеродермии неизвестны. Однако наличие целого ряда аутоантител и нарушения работы иммунной системы позволяют отнести склеродермию к аутоиммунным заболеваниям.
- Очаговая форма заболевания, как правило, ограничивается склеродермией кожи — патологических очагах в разных участках тела.
- Диффузная склеродермия прогрессирует быстро и затрагивает внутренние органы и системы. Функциональные ткани органов замещаются соединительной тканью, что приводит к нарушению функций и недостаточности органа.
- Склеродермия считается неизлечимым заболеванием. При склеродермии лечение патогенетическое. Проводится терапия появившихся симптомов и синдромов.
- Прогноз при склеродермии зависит от формы заболевания. При ограниченной форме (медленно прогрессирует) прогноз относительно благоприятный. Диффузная форма склеродермии сопряжена со многими осложнениями. Общая 10-летняя выживаемость при диффузной склеродермии составляет 65%.
Источники
- Hinchcliff M, Varga J. Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease. Am Fam Physician. 2008 Oct 15;78(8):961-8. PMID: 18953973.
- Silman AJ. Scleroderma demographics and survival. J Rheumatol Suppl 1997;48:58-61.
- Barnes J,Mayes MD. Epidemiology of systemic sclerosis: incidence, prevalence, survival, risk factors, malignancy, and environmental triggers. Curr Opin Rheumatol 2012;24(2):165-70.
- Kowal-Bielecka O, Landewe R, Avouac J, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009;68(5):620-8.
- van den Hoogen FH, Boerbooms AM, Swaak AJ, et al. Comparison of methotrexate with placebo in the treatment of systemic sclerosis: a 24 week randomized double-blind trial, followed by a 24 week observational trial. Br J Rheumatol 1996;35(4):364-72.
- Hao Y, Hudson M, Baron M, et al: Early mortality in a multinational systemic sclerosis inception cohort. Arthritis Rheumatol 69(5):1067–1077, 2017. doi: 10.1002/art.40027.
