Десятки типов диабета, а не два: эндокринолог — о классификации, которая меняет лечение

СД 1 типа

Аутоиммунная деструкция ß-клеток. Ключевое слово — аутоиммунная. Иммунная система целенаправленно уничтожает клетки, производящие инсулин. Сегодня мы стадируем СД 1 типа: стадия 1 — аутоантитела при нормальной гликемии, стадия 2 — аутоантитела плюс дисгликемия, стадия 3 — клинический диабет.

На стадии 2 теплизумаб доказанно замедляет прогрессирование на два-три года — первый в истории препарат для отсрочки СД 1 типа. Диагностика: аутоантитела (GAD65 в первую очередь, IA-2, ZnT8), С-пептид. Лечение — только инсулин: базис-болюсная схема или помповая инсулинотерапия.

СД 2 типа

Гетерогенное заболевание с двумя компонентами: инсулинорезистентность и прогрессирующая дисфункция ß-клеток. Пропорция у каждого своя — и именно от неё зависит ответ на терапию. Аутоантитела отрицательные, С-пептид сохранен.

Алгоритм лечения строится вокруг трёх осей: гликемия, кардиоренальная протекция, вес. Пациенту с АССЗ или высоким риском — арГПП-1 или иНГЛТ-2 независимо от HbA1c. С ХБП — иНГЛТ-2. С ожирением — арГПП-1, тирзепатид. Любимый метформин остаётся фундаментом, но уже не единственной точкой старта.

LADA — «полуторный» тип

Аутоиммунный, как СД 1, но с медленным прогрессированием. Манифестация после 30 лет, GAD положительный, потребность в инсулине развивается не сразу, а через месяцы или годы. До 10% пациентов с диагнозом «СД 2» на самом деле имеют LADA.

Почему это важно? Сульфонилмочевина при LADA ускоряет истощение ß-клеток. Это как подстёгивать загнанную лошадь. Начинаем с метформина, можно иДПП-4, но переход на инсулин — вопрос времени.

Кетоз-склонный СД 2 типа (Flatbush-диабет)

Клиническая ловушка: пациент поступает с тяжёлым кетоацидозом — вроде бы СД 1.  Но антитела отрицательные, а через несколько недель С-пептид восстанавливается. Преходящая глюкотоксичность подавила ß-клетки, инсулин снял токсичность — клетки ожили. До 40–70% пациентов достигают ремиссии на пероральной терапии. Главное — не навесить ярлык «СД 1» и не обречь на пожизненный инсулин.

Гестационный СД

Диабет, впервые выявленный во 2–3 триместре. Лечение: диета, при недостижении целей — инсулин. Ключевое: после родов ГСД обычно разрешается, но риск СД 2 типа в течение 10 лет — 50–60%. Поэтому наблюдение обязательно.

Моногенный диабет (MODY)

Пожалуй, самая яркая иллюстрация того, зачем нужна точная классификация. Мутация в одном гене — и от того, в каком именно, зависит всё. Описано 14 подтипов, до 3% всех молодых диабетиков имеют MODY, но 80% из них неправильно диагностированы как СД 1 или СД 2.

GCK-MODY (MODY 2)

Стабильная мягкая гипергликемия натощак 5,5–8,0 ммоль/л. Не нужно лечить. Не прогрессирует, не даёт осложнений. Ни метформин, ни инсулин не показаны.

HNF1A-MODY (MODY 3)

Прогрессирующая дисфункция ß-клеток. Сульфонилмочевина в низких дозах — первая линия. Пациент, которого годами кололи инсулином, может перейти на четверть таблетки глибенкламида с лучшим контролем.

KCNJ11/ABCC8

Мутации КАТФ-канала. До 90% детей с неонатальным диабетом из-за этих мутаций переводятся с инсулиновой помпы на сульфонилмочевину.

Панкреатогенный диабет (тип 3с)

Хронический панкреатит, панкреатэктомия, муковисцидоз, гемохроматоз — повреждение и эндокринной, и экзокринной части железы. Значит, кроме дефицита инсулина — дефицит глюкагона (тяжёлые гипогликемии!) и липазы (стеаторея, мальабсорбция). До 5–10% всех случаев диабета, массово маскируется под СД 2.

Лечение: инсулин + ферментная заместительная терапия + мониторинг нутритивного статуса.

Эндокринопатии

Диабет как симптом избытка контринсулярных гормонов: синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, глюкагонома, гипертиреоз, соматостатинома, первичный гиперальдостеронизм.

Принципиальный момент: устранение причины может привести к полной ремиссии. Удалили аденому — нормализовалась гликемия. Поэтому у любого пациента с атипичным, резистентным к терапии диабетом — думайте об эндокринопатиях.

Лекарственно-индуцированный диабет

Глюкокортикоиды — классика. Но также: атипичные антипсихотики (оланзапин, клозапин), тиазиды, ингибиторы кальциневрина (посттрансплантационный диабет — до 30% реципиентов), статины. А еще онкологи должны помнить, про риски при назначении ниволумаб, пембролизумаб: молниеносный аутоиммунный диабет с кетоацидозом и необратимой деструкцией ß-клеток.

Тактика тут выходит на первое место: по возможности — устранение причинного фактора. При невозможности — лечение диабета с учётом механизма.

Генетические синдромы и нарушения действия инсулина

Синдромы Дауна, Тёрнера, Клайнфельтера, Вольфрама, Прадера-Вилли, атаксия Фридрейха — все ассоциированы с нарушениями углеводного обмена. Тяжёлые формы инсулинорезистентности — мутации рецептора инсулина. Липодистрофии — дефицит жировой ткани, эктопическое отложение жира, тяжёлая резистентность.

Как правильная классификация влияет на объем обследования

Первое — определяйте аутоантитела и С-пептид у всех, кто не вписывается в классику СД 2. Второе — думайте о MODY: диабет до 35 лет, аутосомно-доминантное наследование, антитела отрицательные — это показание к генетическому тестированию, а не к назначению инсулина вслепую. Третье — помните о вторичных формах: панкреатогенный, эндокринопатии, лекарственный — все лечатся через причину.

Двое пациентов с одинаковым HbA1c 8% могут иметь принципиально разные заболевания. Одному нужен инсулин, другому — сульфонилмочевина, третьему — вообще ничего. В этом и есть смысл перехода от двух типов к десяткам: не в усложнении, а в точности.
Нам нужно понять патогенез у конкретного пациента, чтобы выбрать правильное лечение.

Источники:

1. Херольд К.С., Банди Б.Н., Лонг С.Э., Блюстоун Д.А., ДиМеглио Л.А., Дюфорт М.Дж., Гительман С.Э., Готлиб П.А., Кришер Д.П., Линсли П.С., Маркс Д.Б., Мур У., Моран А., Родригес Г., Рассел У.Э., Шац Д., Скайлер Д.С., Цаликиан Е., Уэрретт Д.К., Циглер А.-Г., Гринбаум К.Дж. Антитело к CD3, теплизумаб, у родственников, подверженных риску развития диабета 1 типа // N Engl J Med. – 2019. – Vol. 381, no. 7. – P. 603-613. – DOI: 10.1056/NEJMoa1902226. – PMID: 31180194. – PMCID: PMC6776880.
2. Дэвис М.Дж., Арода В.Р., Коллинз Б.С., Габбай Р.А., Грин Д., Марутур Н.М., Росас С.Э., Дель Прато С., Матье Ш., Мингроне Г., Россинг П., Танкова Ц., Цапас А., Бузе Дж.Б. Лечение гипергликемии при сахарном диабете 2 типа, 2022 год. Консенсусный отчет Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) // Diabetes Care. – 2022. – Vol. 45, № 11. – P. 2753-2786. – DOI: 10.2337/dci22-0034. – PMID: 36148880. – PMCID: PMC10008140.