Диабет под контролем

Сахарный диабет – болезнь, считающаяся сегодня полностью управляемой – ежегодно уносит жизнь более 5 млн человек. Главной причиной этого эксперты-эндокринологи называют проблемы гликемического контроля, не позволяющие подбирать адекватную терапию, поддерживающую у пациентов физиологические значения уровня глюкозы крови. Сегодня главные усилия специалистов направлены на поиск путей получения более полной гликемической картины.

В лечении любой болезни очень важно иметь ее полную картину. В ситуации с сахарным диабетом – болезнью, которая сегодня выявляется у каждого 12-го жителя Земли и считается полностью управляемой, постоянный контроль уровня глюкозы становится определяющим. К сожалению, значительная часть пациентов с этим не справляется. Ежегодно от осложнений диабета в мире умирает более 5 млн человек, которые могли бы еще долго жить, держа ситуацию под контролем и выполняя назначения врача.

На масштабы проблемы вновь обратили внимание на состоявшемся в марте в Москве VII Всероссийском конгрессе эндокринологов. О том, как помочь врачам точнее видеть проблемы пациента и быстрее на них реагировать, говорилось на прошедшем в рамках конгресса  научном симпозиуме «Амбулаторный профиль глюкозы: новый стандарт для принятия взвешенных решений». В частности, речь шла о предложенной Международным диабетологическим центром (Миннеаполис, США) новой сенсорной технологии – определении амбулаторного гликемического профиля (Ambulatory Glucose Profile, AGP). До недавнего времени возможности проводить наблюдение в режиме реального времени в амбулаторной практике не существовало.

Суть новой методики заключается в том, что в течение 14 дней пациент носит на плече сенсор, данные с которого регистрируются, группируются в соответствии с временем суток и анализируются в рамках 24-часового периода. Затем создается график-схема типичного дня (modal day) пациента, по которому врач может визуализировать колебания уровня гликемии. С помощью частотных распределений оцениваются основные показатели гликемии: вариабельность, стабильность глюкозы в течение суток, гликемия, риск развития гипо- и гипер-гликемии. Сам пациент также может проверить уровень глюкозы в любой момент, проведя по сенсору сканирующим ридером. В итоге две недели такого мониторинга позволяют давать достоверный прогноз гликемии на следующие 3 месяца и контролировать состояние пациента.

Наталья Черникова

Об важности контроля диабета и новых технологиях мониторинга уровня сахара в крови  «МедНовостям» рассказала доцент кафедры эндокринологии РМАПО, директор-координатор образовательных программ Международной программы «Диабет» Наталья Черникова. 

Наталья Альбертовна, почему так важно добиваться целевых значений уровня глюкозы?

- Общий принцип терапии диабета – максимальное приближение к физиологии, к показателям здоровых людей. Для людей с диабетом важно достичь этих параметров, индивидуально подобранных для них врачом: они устанавливаются исходя из состояния, возраста, ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний. Необходимо поддерживать постоянный уровень глюкозы в крови не выше 6–7 ммоль, но удается это далеко не всем. А тем временем развиваются осложнения: поражение глаз, диабетическая стопа, инфаркты, инсульты. Чем выше уровень глюкозы, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. В целом же сердечнососудистые заболевания при сахарном диабете второго типа развиваются в 2–5 раз чаще, чем у людей без диабета.

В чем недостаток существующих на сегодняшний день традиционных методов контроля диабета, таких как гликированный гемоглобин (HbA1C), персональный мониторинг глюкозы с помощью глюкометра и дневники пациентов?

- Очень хорошо, что вообще есть средства оценки и контроля эффективности терапии диабета. Но гликированный гемоглобин – это интегральный показатель, отображающий тенденции, тренды гликемии за три-четыре месяца. И самоконтроль глюкометром, к сожалению, не может продемонстрировать вариабельность гликемии, весь суточный профиль пациента, хотя так или иначе дает определенные точки отсчета. При этом очень важны точность определения гликемии, какой прибор используется, навык определения гликемии, наличие ошибок в технике. А самое главное – частота. Так, среднестатистический пациент с сахарным диабетом второго типа если и определяет уровень глюкозы, то, как правило, в среднем один раз в день – утром натощак. Следовательно, врачу ничего неизвестно про постпрандиальную гликемию (уровень глюкозы через 2 часа после приема пищи), например, или гликемию перед сном.

В случае с сахарным диабетом первого типа, для пациентов на инсулине даже трех-четырех измерений глюкозы в сутки недостаточно для качественного управления диабетом. У этой категории пациентов работает принцип, чем чаще, тем лучше, но не хаотично, а по определенной структурированной программе – только так можно делать выводы о корректности терапии. В реальной жизни мало кому удобно пользоваться глюкометром столько раз, и не будем забывать, что не все могут себе позволить расходовать такое большое количество тест-полосок. И, конечно, постоянные проколы доставляют болезненность и дискомфорт, и у пациентов просто падает мотивация. Хотя это и не единственная причина.

А что представляют из себя современные малоинвазивные методы, позволяющие к тому же добиться получения более полной гликемической картины?

- Это методы суточного мониторирования гликемии с записью колебаний глюкозы за каждые две-пять минут. Такой мониторинг дает, в первую очередь, возможность врачу оценивать вариабельность гликемии, видеть проблемные места в лечении, корректировать их. Сам пациент также видит, что происходит с уровнем глюкозы, когда ее колебания становятся опасны, когда есть риск развития гипогликемии или гипергликемии, то есть осложнений.

Система непрерывного мониторинга глюкозы метода AGP

Метод суточного мониторирования глюкозы разными системами с помощью сенсорной технологии внедрен в России с 2003 года. Такие системы бывают двух типов. Первые – для проведения ретроспективного или профессионального мониторирования. В этом случае пациент не видит на экране колебаний глюкозы и не получает никаких данных. Эти результаты получает и анализирует только врач, который оценивает графики и дает рекомендации.

Второй тип доступных сегодня систем используются для персонального мониторирования. Пациент сам видит на экране колебания – минимальные, максимальные, средние – в форме непрерывных графических изображений. Это, конечно, очень важно, но следует понимать, что эффективно пользоваться этим сможет только хорошо обученный пациент, который понимает, что с этими данными делать.

И какие преимущества дает использование в системах непрерывного мониторирования глюкозы метода AGP?

- Во-первых, нет необходимости в калибровке. Во-вторых, информация о пациенте собирается в течение 14 дней – это заметное преимущество перед трехдневным мониторированием, и даже шестидневным. И, конечно, тот факт, что совершенно иначе реализована система обработки данных: единый график отражает всю двухнедельную картину. По определенным кривым лечащий врач может четко видеть минимальное или максимальное значение глюкозы, в какой момент времени это происходило, может проследить вариабельность гликемии, когда она наиболее ярко выражена и с чем связана – с приемами пищи или влияет разница между показателями в дневное и ночное время.

Гемоглобин. Фото: livestrong.com

Становятся ясно видны проблемы гликемического контроля и действия, которые нужно предпринять для того, чтобы их устранить. Другие системы тоже дают хорошее представление об общей картине, но иногда даже эксперт, получив огромное количество данных и хаотический разброс в кривых, может затрудниться с рекомендацией по коррекции терапии.

Можно ли говорить о том, что на смену «золотому стандарту» – определению уровня гликированного гемоглобина приходят более информативные методики контроля диабета, способные уже сегодня существенно улучшить качество жизни больных?

- Никто не отменял и никогда не отменит роль и место гликированного гемоглобина. Он нужен как критерий оценки долгосрочной стратегии лечения. Другое дело, что нужны дополнительные ежедневные измерения с увеличенной частотой, определение значений и расхождений глюкозы натощак, постпрандиальной, ночной, дневной. Такие возможности дают системы непрерывного мониторирования. И хорошо, когда эти данные находятся в открытом доступе, а врач обучает пациента работать с происходящими изменениями. Все это дает максимальные преимущества, поскольку человек может постоянно регулировать свою глюкозу и, самое главное, не допускать резких изменений – будь то гипогликемия или гипергликемия. Вот это и будет очень качественное влияние на общий результат – достижение целевых показателей глюкозы и высокое качество жизни  у наших пациентов.