«Это лотерея» — врач о проявлениях постковидного синдрома

«Можно через месяц после выписки уехать на горнолыжный курорт»

Елена Борисовна, под вашим наблюдением лечились около трехсот пациентов с коронавирусом и его последствиями.  По вашему опыту, насколько связана вероятность постковидного синдрома с тяжестью перенесенного COVID-19? 

Шансы получить осложнения есть у всех пациентов — и у тех, кто легко перенес болезнь, и у тех, кто лежал в реанимации. Это лотерея. Можно попасть в больницу, а через месяц уехать на горнолыжный курорт, у меня был такой пациент. У него было 80% поражения легких, а вскоре после выписки он уже был на лыжах. А есть, например, молодая женщина 42 лет, спортсменка, у которой постковидный след длился около года. Или многочисленные случаи миокардита, который может развиться даже после самого легкого течения, и мы до сих пор не можем предугадать, кто из пациентов с этим столкнется.

С самим коронавирусом похожая ситуация — невозможно спрогнозировать, как человек перенесет эту инфекцию. Да, есть факторы риска, в первую очередь возраст, наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь таких, как сахарный диабет, аутоиммунные поражения, сердечно-сосудистые патологии. Но бывают случаи, когда довольно молодой и здоровый человек тяжело болеет и даже умирает. А есть пациенты пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний, которые переносят вирус легко.

Все два года пандемии я пытаюсь определить какие-то закономерности, чтобы понять, почему один пациент болеет с одними симптомами, а второй при прочих равных совершенно по-другому, но так и не смогла их найти. Вероятно, речь о каких-то генетических «крючках» или других факторах, которые пока не так просто исследовать и обобщить.

Долгосрочные симптомы коронавируса получили название long covid, или постковидный синдром. В 2021 году это состояние внесли в Международный классификатор болезней (МКБ-10) под кодом U09.9 — «Состояние после COVID-19 неуточненное».

А насколько зависит тяжесть постковидных последствий от получаемого лечения во время болезни? В соцсетях активно распространяются так называемые «протоколы лечения», в том числе не самые безопасные. Имеет ли последствия такая «самодеятельность»?

К сожалению, да. Но это скорей не последствия коронавируса, а самого лечения. Полипрагмазия — одновременный и необоснованный прием разных лекарственных средств — стала очень выраженной во время пандемии, и это печально. Например, человек лечился двумя-тремя видами антибиотиков и получил не только резистентность к антибактериальным препаратам, но и хроническую диарею. Были случаи, когда люди сами себе назначили дексаметазон в домашних условиях в стационарных дозировках, а потом резко отменили его, чего нельзя делать ни в коем случае.

Очень не советую проверять на себе «протоколы» и советы из соцсетей, это минимум бесполезно, а бывает, что и опасно, особенно когда речь о тяжелых препаратах или с недоказанной эффективностью. Даже если какие-то лекарства или методы помогли вашим знакомым, это не значит, что они помогут и вам. К сожалению, панацеи не существует, все очень индивидуально.

Как чаще всего проявляется постковидный синдром? Если брать мировую статистику, то на первое место выходят неврологические, сосудистые и психиатрические осложнения, а вовсе не осложнения со стороны легких. 

Пульмонологические пациенты, например, с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких в значительном большинстве легко переносят короновирусную инфекцию. В основном пациенты обращаются с неврологическими и кардиологическими симптомами — проблемы с памятью, повышенная утомляемость, нарушение ритма сердца, нестабильность артериального давления, гипертонические кризы.

Может, это не совсем верная аналогия, но я вспоминаю пожары в 2010 году когда в Москве был жуткий смог. Я была готова к большому количеству пациентов с обострениями хронических бронхо-легочных заболеваний, но этого не произошло. Таких больных были единицы. Основная проблема возникла со стороны сердечно-сосудистой системы — инфаркты, инсульты.

«Приходит ко мне пациент и говорит: я постоянно задыхаюсь»

А что вы рекомендуете тем пациентам, которые обращаются к вам именно с сухим постковидным кашлем?

Скажем так — сухой кашель после COVID-19 клиническим течением ничем особенно не отличается от сухого кашля после другого ОРВИ. Обычно он является следствием бронхо-обструктивного синдрома. Облегчить его помогают ингаляционные гормоны, препараты с противовоспалительным действием, например монтелукаст, ацетилцистеин и препараты, расширяющие бронхи. И если такой кашель оставить без внимания, то последствия могут быть разные, вплоть до бронхиальной астмы.

К другим последствиям коронавируса относятся обострение хронических заболеваний, таких как усиление болей в спине, суставах. Мои коллеги эндокринологи отмечают рост заболеваний щитовидной железы после перенесенного коронавируса. Поэтому обследовать функцию щитовидной железы, особенно если человек жалуется на слабость в постковидном периоде, нужно обязательно.

Одышка после перенесенного коронавируса — это последствия поражения легких или все-таки неврологические проявления?

Действительно, одно из самых распространенных последствий коронавируса — это одышка или нехватка воздуха, когда трудно сделать глубокий вдох, в том числе после физической нагрузки. Когда пандемия только началась, нас всех пугали фиброзом после ковидной пневмонии, после которого жизнь уже не будет прежней.

Хорошие новости — это не так. И я, и мои коллеги видим, что фиброзные изменения действительно есть, но их количество незначительно и они никак не влияют на функцию легких. Бывает, что причина одышки в сохраняющемся бронхоспазме, и тогда ингаляционные гормоны и расширяющие бронхи препараты отлично помогают с этой проблемой справиться.

Но бывает и так, что приходит ко мне пациент и говорит: я постоянно задыхаюсь. Делаешь функцию внешнего дыхания, смотришь результаты компьютерной томографии, а бронхи и легкие чистые. Значит, надо искать связь с неврологическими и кардиологическими нарушениями. Если одышка возникает после физических нагрузок, это может свидетельствовать и о проблемах с сердцем.

Очень большую роль играет тяжесть течения перенесенного COVID-19. Если пациент долго лежал в больнице, с большой вероятностью у него развился астенический синдром, то есть общая ослабленность организма. Такая одышка проходит со временем, когда человек начинает постепенно увеличивать двигательную активность и входит в обычный повседневный двигательный режим.

Давайте поговорим о нарушении обоняния и вкуса, некоторые пациенты месяцами не могут чувствовать запахи. Можно ли справиться с такими последствиями с помощью врача или придется набраться терпения и ждать?

Недавно на одном вебинаре коллеги поделились результатами исследования: они сделали МРТ головного мозга пациентам, которые столкнулись с такими последствиями коронавируса. Оказалось, что обонятельная луковица — первый центральный отдел обонятельной системы — уменьшается в размерах при ковиде. Через некоторое время она постепенно восстанавливается в размерах, но динамика этого восстановления у всех пациентов разная. У кого-то за месяц, у кого-то — за полгода и дольше.

Получается, что коронавирус создает некое повреждающее воздействие на нервную ткань. Но сам механизм этого воздействия до конца не ясен, и что с этим делать — тоже пока непонятно. Как и все проявления коронавируса, это все очень непредсказуемо. Например, у моей коллеги во время коронавируса не пострадало обоняние, зато было серьезное поражение лицевого нерва.

А как насчет выпадения волос? 

Выпадение волос после перенесенной инфекции объясняется нарушением микроциркуляции крови, за счет чего ухудшается питание волосяного покрова. Есть препараты, которые его восстанавливают, в том числе витамины группы В, которые себя прекрасно зарекомендовали.

Кроме того, чаще всего волосы выпадают на фоне латентной железодефицитной анемии, о которой люди не догадывались до COVID-19. Поэтому практически всем пациентам в постковидном периоде я назначаю препараты железа. В целом, в течение трех-четырех месяцев с этой проблемой справляются практически все пациенты, и волосы снова благополучно отрастают.

Что делать человеку с постковидным синдромом — пошаговая инструкция 

Давайте попробуем сформулировать какие-то универсальные рекомендации для всех, кто перенес COVID-19. Какие обследования пройти, с какими специалистами консультироваться?

Для начала выделим две группы пациентов: те, кто лечился амбулаторно и в стационаре. Это важно, поскольку в госпитализации нуждаются люди с тяжелым течением COVID-19.

Если вы попали в больницу, очень важно в первые две недели после выписки сдать:

общий химический анализ крови;
C-реактивный белок;
ферритин;
базовую коагулограмму;
Д-димер.

Все эти анализы позволяют определить маркеры воспаления, дефицит железа и возможные нарушения свертываемости крови.

Важно!

Если есть высокий риск тромбообразования или другие показания, необходимо сделать УЗИ глубоких вен нижних конечностей, а через месяц повторно сдать Д-димер. 

Для амбулаторных пациентов, то есть перенесших COVID-19 легко и без осложнений, я рекомендую пройти электрокардиограмму (ЭКГ), УЗИ сердца (ЭХО-КГ), если есть необходимость — проверить функцию внешнего дыхания.

Поскольку врачей-ковидологов у нас пока нет, люди часто теряются, столкнувшись с разнообразием симптомов постковидного синдрома. К каким специалистам обращаться, если здесь болит, тут покалывает и еще и волосы выпадают? 

Можно начать с посещения грамотного терапевта. Если есть неврологические симптомы — к неврологу. С кардиологическими проблемами — к кардиологу. В целом, сейчас все доктора хорошо ознакомлены с проявлениями и последствиями коронавируса, в медицинском мире эти вопросы постоянно изучаются и обсуждаются на вебинарах, которые проводят медицинские врачебные общества, за что им огромное спасибо.

К сожалению, получить качественную помощь и обследование в районной поликлинике очень сложно. Там у врачей очень тяжелые условия труда, и за положенные 12-20 минут специалисту сложно уделить необходимое внимание пациенту с последствиями нового заболевания. Возможно, придется искать специалиста за деньги.