Реаниматолог Евгений Пинелис рассказал, как лечат COVID-19 в США

COVID-19 во всем мире один, но в каждой стране сформировались свои подходы в его диагностике и лечении. О том, как борются с коронавирусом в США, почему в гайдлайны попадают лекарства с сомнительной эффективностью и стоит ли принимать антибиотики и антикоагулянты «на всякий случай» рассказал МедПорталу реаниматолог одной из больниц Нью-Йорка, автор книги «Все ничего» Евгений Пинелис.

Реаниматолог Евгений Пинелис рассказал, как лечат COVID-19 в США
Реаниматолог Евгений Пинелис рассказал, как лечат COVID-19 в США / Фото: Издательство АСТ / YouTube

Евгений, как сейчас в США развивается ситуация с омикроном? В пиковый период у вас регистрировали более 1,2 миллиона заболевших в сутки, но обнадеживают данные о том, что риск тяжелых осложнений меньше, у чем с предыдущими штаммами.

У нас действительно очень много зараженных, но при этом мы довольно быстро достигли пика и заболеваемость стала снижаться. Мы это уже почувствовали в стационарах, сейчас у нас почти нет пациентов с коронавирусом. Вообще, с приходом омикрона я вижу значительно меньше безнадежных случаев, пневмонии встречаются реже. Но при этом мы видим ухудшение уже имеющихся хронических состояний — легочных заболеваний, сердечной недостаточности, астмы. Очень страдают диабетики, у которых на фоне коронавируса контролируемый диабет становится не слишком контролируемым, поэтому они попадают в больницу с кетоацидозами и другими осложнениями. Среди пожилых людей немало случаев почечной недостаточности, когда из-за вируса они перестают нормально питаться и развивается обезвоживание. Но такая декомпенсация не специфична для коронавируса, это характерно для всех респираторных инфекций.

Что касается лечения, то до омикрона единственной этиотропной терапией на амбулаторном этапе у пациентов из групп риска были моноклональные антитела, а сейчас они не показывают эффективности, к сожалению. Помогает только одно из списка этих антител — сотровимаб, но этот препарат очень дефицитный и его сейчас жестко распределяют между группами максимального риска. Сейчас еще на рынке появились преоральные препараты Merc и Pfizer, но они тоже в огромном дефиците. Что интересно, непривитые пациенты получат его с большей вероятностью, чем вакцинированные.

Стелс-омикрон. Ожидать ли новой волны эпидемии COVID-19?

Грозит ли нам очередная волна пандемии, насколько опасен новый штамм стелс-омикрон, тяжело ли он переносится, а также о действенных способах профилактики — рассказывает профессор Оксана Анатольевна Гизингер.

Читать статью

Давайте поговорим об амбулаторном лечении. Есть стандартные международные рекомендации: обильное питье, жаропонижающее, наблюдение за симптомами. Но у всех свои подходы к лечению, и нередко в гайдлайны попадают препараты с недоказанной эффективностью, такие, как у нас арбидол, например. А как с этим в США?  

У нас заметно отличаются подходы в амбулаторном лечении и в условиях стационара. В больницах стараются создать систему с четко организованным подходом к назначениям терапии, так проще наблюдать за клиническими исходами. О ситуации в амбулаторном звене я знаю только со слов коллег, но судя по всему, там все очень непредсказуемо. Если у пациента подтвердился коронавирус, его проверяют по факторам риска. Пациентам из группы риска — пожилого возраста, с избыточным весом, хроническими заболеваниями — назначали моноклональные антитела. Это инфузионная терапия, показавшая неплохую эффективность до омикрона, к тому же хорошо переносимая. Но теперь эта опция практически исчезла.

А вот условно здоровому человеку до 50 лет рекомендуется предложить симптоматическое лечение, то есть обильное питье и ибупрофен. Но по факту есть тревоги и ожидания пациентов, которые не очень довольны тем, что их ничем не лечат, и порой врач пытается оправдать эти ожидания и что-то назначить поскорее. И нередко это препараты с недоказанной эффективностью. Были у нас попытки лечить коронавирус фамотидином, колхицином и даже печально известным ивермектином, но все проведенные по ним исследования не показывали серьезной эффективности, а их качество и дизайн были кошмарными. 

Кстати, арбидол у нас тоже продается в русских аптеках, очевидно, он пользуется каким-то спросом у наших бывших соотечественников. Но ни один врач его назначить не может, так как в США этот препарат не одобрен.

А как насчет ремдесивира, который тоже пока не показал убедительной эффективности? Он попал и в российские рекомендации, но никаких данных о его применении нет.

Ремдесивир влез в наши гайдлайны еще в первую волну пандемии, когда все надеялись получить хоть какое-то этиотропное лечение. Тогда Gilead оперативно провел исследование, показавшее пограничную эффективность у госпитализированных пациентов. Дальнейшие испытания положительных сторон так и не выявили, но ремдесивиром до сих пор лечат в стационаре по решению инфекциониста. Зачем — не знаю, как врач-клиницист я никакой пользы не вижу. В принципе, для пациентов со здоровыми почками и печени он не слишком токсичен, но лечить им дорого и вероятно бессмысленно. Есть вероятность, что ремдесивир работает в первые дни заболевания, когда еще этиотропная терапия имеет смысл, но пока таких исследований не было. Когда пациент уже попал в больницу, он просто не может быть эффективен.

В России сложилась очень особенная ситуация с антибиотиками: Минздрав рекомендует их только при убедительных признаках присоединения бактериальной инфекции, но нередко их назначают всем подряд «на всякий случай» при первых же симптомах коронавируса. Как в США используют антибиотики на домашнем лечении и в больнице?

У нас еще задолго до пандемии довольно активно обсуждался вопрос применения антибиотиков в лечении респираторных инфекций. Рекомендации для амбулаторных пациентов были в целом те же, что и при симптомах коронавируса — обильное питье, ибупрофен, наблюдение. При симптомах гриппа или подтвержденном гриппе — осельтамивир. Но реальность такова, что иногда врачи сдаются и назначают антибиотики, под давлением пациента или из собственных соображений, особенно когда речь о лечении бронхита. Похоже, с COVID-19 та же ситуация.

При поступлении в стационар пациент не получает антибиотики без симптомов присоединения бактериальной инфекции. Мы проверяем уровень прокальцитонина, при наличии кашля с мокротой мы делаем бактериологический анализ. С учетом больничных вторичных инфекций назначать антибиотики приходится довольно часто, к сожалению. По моим наблюдениям, антибиотиков назначается очень много, и несомненно, какое-то их количество использовалось без особых показаний.

А как насчет антикоагулянтов? В России существует устойчивый миф, что их нужно принимать при первых симптомах коронавируса, даже если нет никакого риска образования тромбов. Доходило до того, что Эликвис и Ксарелто просто исчезали из аптек.

С этими препаратами у нас разбирались довольно внимательно, поскольку любое системное воспаление, будь то сепсис, панкреатит, ожоги или тяжелый COVID-19, приводит к гиперкоагуляции. Это известный факт, поэтому эффективность антикоагулянтов проверяли во всех распределенных по тяжести болезни группах пациентов с COVID-19. И оказалось, что людям с легким течением инфекции без признаков дыхательной недостаточности и без риска тромбоза антикоагулянты не приносят никакой пользы. Только если у человека в прошлом были тромбозы или есть другие показания, тогда имеет смысл задуматься.

Не нужна антикоагуляция и самым тяжелым пациентам на ИВЛ или высокопоточном кислороде. Какой-то пользы от этих препаратов не было замечено, зато риск кровотечения от приема гепарина повышается в несколько раз, что для человека в таком состоянии критически опасно.

Единственная группа пациентов, которым антикоагулянты дают какое-то преимущество — это больные со средне-тяжелым течением. Если у них развивается дыхательная недостаточность, гепарин в самом начале процесса существенно снижает риск ухудшения и шансы попасть на ИВЛ.

Мое личное мнение по этому поводу — принимать антикоагулянты без показаний и назначения врача не стоит. Они относятся к препаратам очень высокого риска, и вероятность кровотечения значительна даже без каких-то сопутствующих заболеваний. Тем более эликвис и клексан выводятся почками, и надо четко знать, как работают ваши органы, необходимые для метаболизма.

То же касается дексаметазона и других стероидов — не нужно их принимать в домашних условиях «для профилактики». Нет никаких оснований считать, что они могут быть чем-то полезны людям без дыхательной недостаточности. Здоровому человеку без диабета небольшие дозы дексаметазона существенного вреда не нанесут, но мне приходилось видеть стероидный психоз у пациентов с деменцией даже с низкими дозами стероидов. Стероидная терапия имеет множество побочных эффектов, включая диабет, и подключать ее можно только в случае крайней необходимости.

Давайте поговорим о показаниях к госпитализации. С какими симптомами пациенты в США попадают в стационар? В России госпитализация рекомендуется при острой дыхательной недостаточностью, температуре от 38,5 дольше трех суток и всем людям из группы риска. Но по факту многое зависит от загруженности здравоохранения.     

В первую волну коронавируса в Нью-Йорке, когда у нас система здравоохранения по сути временно парализовалась, пациентов госпитализировали только по параметру гипоксии, то есть снижению уровня кислорода. После этого мы прошли большой путь и волну с дельтой мы пережили значительно легче за счет активной вакцинации и методов амбулаторного лечения. Сейчас вопрос о госпитализации решается индивидуально, но главным показанием остается гипоксия. Если у человека развивается дыхательная недостаточность, ему необходима стероидная терапия в стационаре. Просто с повышенной температурой в больницу не положат, конечно. Мне вообще кажется не слишком удачной идея госпитализировать всех подряд, особенно с учетом ситуации с внутрибольничными инфекциям. 

А насколько влияет на исходы своевременность госпитализации? Нередко сами врачи говорят: «Положили в больницу слишком поздно, поэтому спасти пациента не удалось».

Понимаете, реальность такова, что спустя два года у нас до сих пор нет ничего особенного для лечения коронавируса на госпитальной стадии. Если у человека развивается дыхательная недостаточность, пневмония, то все, что мы за два года изобрели для такого случая — это стероиды и ингибиторы интерлейкин-6 (ИЛ-6). Мы в Нью-Йорке начали применять еще в марте задолго до того, как это стало мейнстримом, и у врачей-интенсивистов есть присказка: «ни один пациент в реанимации не умирает, не получив стероид». Тоцилизумаб — ингибитор ИЛ-6 рецепторов — тоже применялся с самого начала пандемии, но судя по многочисленным исследованиям, сногсшибательного эффекта от него нет, хотя какое-то улучшение у определенной группы пациентов вероятно.

Поэтому вопрос своевременности госпитализации для меня очень сомнительный. В больнице чего-то особенного предложить сложно и, если у человека нет симптомов дыхательной недостаточности или системного воспаления, ранняя госпитализация вряд ли многое изменит.

Врач рассказала, почему может болеть копчик Врачи говорят Врач рассказала, почему может болеть копчик
Кокцигодиния ухудшает качество жизни и может сигналить о серьезных заболеваниях
Предвестники инсульта, которые появляются за 10 лет Гипотезы и открытия Предвестники инсульта, которые появляются за 10 лет
Эти изменения касаются когнитивного здоровья