Ликбез. Наркотики для неизлечимо больных

Явление

Подавляющее большинство пациентов с неизлечимыми заболеваниями нуждаются в облегчении боли и других мучительных симптомов, сопровождающих последние дни жизни. Во всем мире для улучшения состояния терминальных (умирающих) больных применяются наркотические препараты. Перечень этих средств ограничен, однако постоянно проводятся исследования, по результатам которых в медицинской практике могут появиться другие наркотики.

Однако эта область несколько дискредитировала себя в середине прошлого века, когда был бум исследований галлюциногенов. Этим веществам приписывалось больше эффектов, чем следовало, а многие из таких работ, как потом оказалось, сложно было назвать научными.

Тема наркотиков в медицине имеет и другой аспект. Если в некоторых штатах Америки и странах Европы разрешено использовать марихуану по назначению врача, то в России есть проблемы даже с более важной категорией наркотиков — опиоидами. Паллиативная медицина — достаточно новое для нашей страны понятие, хотя проблема помощи пациентам с неизлечимыми заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни, существовала всегда. Лишь в 2011 году в нашей стране на законодательном уровне была поднята эта проблема. И до сих пор существуют большие сложности с выпиской рецептов и получением наркотических препаратов в аптеке, что значительно усложняет жизнь пациентам и их родственникам. Однако у государственных органов, которые поддерживают такой порядок, есть свои аргументы.

Pro

Опиоиды

Основными наркотическими веществами, используемыми в паллиативной медицине и официально разрешенными в России, являются опиоидные анальгетики. Много веков опий добывали из высохшего млечного сока незрелых коробочек снотворного мака. В 1803 году немецкий аптекарь Фридрих Зертюрнер выделил из опия морфин. Именно этим веществом определяются основные свойства опия. До настоящего времени морфин применяют в качестве одного из лучших лекарственных препаратов, устраняющих боль при травмах, инфаркте миокарда, у онкологических больных. До сих пор проводятся исследования его аналогов для того, чтобы выявить наиболее «удачные» версии этого препарата. В частности сейчас золотым стандартом для терминальных больных Всемирная организация здравоохранения признает морфин краткосрочного действия в таблетках.

Каннабиноиды

В некоторых странах используют лекарства, в основу которых входят каннабиноиды, для улучшения состояния пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи (Дания, Германия, Канада, некоторые штаты США). Препараты на основе конопли применяют для облегчения хронических болей, улучшения аппетита, облегчения чувства тошноты.

Конопля в медицинских целях принималась не одну сотню лет — для устранения различных видов боли, включая колики, менструальные боли, мигрень. В исследованиях было показано, что препараты каннабиноидов, применяемые в капсулах, способны облегчать хронические боли, но не очень эффективны при острых болях (например, операционных).

Также показано, что каннабиноиды могут усиливать обезболивающее действие опиоидов, но в медицинской практике этот эффект пока не используется. 

Помимо хронических болей, проблемой терминальных пациентов часто становится тошнота и рвота, вызванные основным заболеванием или проводимым лечением. Многие исследователи заметили, что препараты на основе каннабиноидов обладают более выраженным противорвотным действием по сравнению с классическими лекарствами.

ЛСД

В 1950-х годах широкий общественный резонанс получили исследования воздействия ЛСД (диэтиламида лизергиновой кислоты) на сознание человека. В статье, опубликованной в 1964 году, Эрик Каст и Винсент Коллинз описали результаты исследования, в котором предполагаемые обезболивающие свойства ЛСД сравнивались с двумя признанными и мощными препаратами. Исследование проводилось на группе пациентов из 50 человек, страдавших от сильных физических болей. Результаты показали, что обезболивающий эффект ЛСД по сравнению с другими анальгетиками развивается не так быстро, но значительно превышает их действие во времени. Кроме снятия болей, Каст и Коллинз заметили, что некоторые пациенты демонстрируют поразительное пренебрежение тяжестью ситуации, в которой находятся. 

В более поздних исследованиях Каст изучал не только обезболивающее действие ЛСД, но и влияние препарата на изменение эмоций, сон, отношение пациентов к болезни и смерти. У многих испытуемых через два-три часа после введения 100 мкг препарата резко снижалась боль в среднем на двенадцать часов. Интенсивность боли у многих пациентов была уменьшена на три недели, наблюдалось улучшение сна и понижение тревожности по поводу болезни и смерти.

Также этой темой активно интересовался исследователь из Чехии Станислав Гроф. Он получил стипендию от американского фонда психиатрических исследований в США и на протяжении многих лет занимался с коллегами психоделической терапией терминальных больных. Прием ЛСД проходил под контролем исследователей в специально созданных условиях. Перед началом применения препарата проводились беседы, целью которых служило установление доверительного отношения с пациентом и его семьей. В особой беседе, непосредственно перед проведением сеанса, больной получал конкретную информацию о природе психоделического переживания, диапазоне необычных состояний психики, возникающих вследствие приема ЛСД. Пациент располагался в отдельной палате, которую пытались делать максимально уютной. Родственники приносили живые цветы, фрукты, семейные альбомы. Как только пациент начинал ощущать действие препарата, его просили лечь, накрыть глаза повязкой и надеть наушники, в которых звучала музыка. Предполагался однократный прием препарата. Лишь изредка, если результат был не вполне эффективным или если болезнь прогрессировала, употребление ЛСД проводилось повторно.

Станислав Гроф писал: «Специально разработанные сеансы приема ЛСД, проводимые в простых и обеспечивающих защиту условиях, резко отличны от "ширяния". Для человека, принявшего ЛСД в сложной социальной ситуации, внешние раздражители и то, что выходит из его подсознания, переплетаются в невероятные сочетания. Происходящее в таких условиях ЛСД-переживание обычно выливается в непостижимую путаницу восприятии внешнего мира и переживаний из мира внутреннего. В результате ситуация не очень-то благоприятствует глубокому исследованию своего "я"».

Псилоцибин

В настоящее время некоторые ученые продолжают исследовать влияние психоделических наркотиков на эмоциональное состояние терминальных больных. Американский психиатр Чарльз Гроб изучает действие псилоцибина (вещество, содержащееся в грибах рода Psilocybe) на самочувствие пациентов на последних стадиях рака. В результате такого лечения исследователь отмечает снижение тревоги, улучшение настроения, что значительно облегчает последние дни тяжелых больных. 

Во всем мире только несколько коллег Чарльза Гроба занимаются тем же. Например, британские врачи попытались объяснить такое действие препарата, использовав магнитно-резонансную томографию. Дело в том, что изменение сознания на фоне приема псилоцибина связано с деактивацией тех областей мозга, которые отвечают за наши чувства и наше восприятие себя. У людей, находящихся в депрессии, одна из таких областей (передняя поясная кора) гиперактивна. Псилоцибин способен это изменить. 

Подобное действие препарата можно объяснить и так: пациенты, участвовавшие в исследовании, получали псилоцибин регулярно, и, вероятно, то, что они из раза в раз испытывали положительные эмоции при воспроизведении воспоминаний, сделало этот эффект устойчивым.

Contra

Без сомнения, ненормированное употребление наркотических препаратов может привести к тяжелой зависимости. Потому отпуск из аптек подобного рода средств находится под жестким контролем. Но врачи призывают различать негативный долгосрочный эффект от приема наркотиков здоровыми людьми и оказание помощи терминальным пациентам. У умирающих больных уже не может развиться тяжелая зависимость, которая приведет к асоциальным действиям и саморазрушению. А концентрация каннабиноидов в крови, приводящая к выраженному обезболивающему эффекту, у исследуемых пациентов была ниже, чем у людей, курящих марихуану. Такая дозировка не приводила к побочным эффектам: спутанности сознания и седации. 

Но некоторые специалисты также опасаются, что, если галлюциногенные препараты станут регулярно выписываться врачами, это приведет к расширению показаний и движению по наклонной. В итоге такие вещества станут легально принимать, к примеру, люди, склонные к беспричинно плохому настроению. Но психиатр Чарльз Гроб считает, что ничего подобного не произойдет: галлюциногены станут выписывать только тем, у кого не останется альтернатив, потому что и без наркотиков есть немало средств, способных избавить от депрессии или других проблем.

В итоге

Несмотря на то, что опиоиды признаны единственной группой препаратов, способной избавить терминальных пациентов от тяжелых хронических болей, в России доступ к ним крайне затруднен. Одна из важнейших проблем паллиативной медицины в нашей стране — сложная процедура учета и оборота наркотических препаратов. По мнению Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, это снижает уровень наркомании и не допускает такие препараты к нелегальному обороту. Однако это приводит к тому, что терминальные пациенты не получают обезболивание вовремя, получают его в недостаточном количестве или не получают вовсе. Родственники таких больных неоднократно должны обойти специалистов разного уровня, которые дают разрешение на получение препарата. Врачи в свою очередь заполняют большое количество документов. 

Между тем, в мире, где опиоиды доступны всем нуждающимся, продолжаются исследования различных групп наркотических средств, которые, вероятно, помогут больным в терминальных стадиях заболевания. Возможно, скоро на Западе в широкой медицинской практике появятся и галлюциногены.