Как лечат лимфомы сегодня: руководство для пациента и его близких

Лимфомы делят на две большие группы — лимфома Ходжкина (прежнее название — «лимфогранулематоз»), и т.н. неходжкинские лимфомы. Это очень разнообразная группа заболеваний с различным течением — от многолетнего практически бессимптомного до высокоагрессивного, с различными подходами к лечению и разным прогнозом.

По данным Международного агентства по изучению рака (GLOBOCAN, 2022), ежегодно в мире регистрируется 553 389 новых случаев неходжкинских лимфом и 82 469 случаев лимфомы Ходжкина — т.е. в сумме более 600 тысяч новых диагнозов. Т.о. неходжкинские лимфомы занимают 10-е место в мире по заболеваемости среди всех злокачественных новообразований.

Молекулярные поломки в лимфоцитах: почему иммунная система перестает видеть опухоль

В основе развития лимфом лежат молекулярно-генетические изменения в лимфоцитах — клетках иммунной системы. В нормальном состоянии лимфоциты участвуют в защите организма от инфекций и чужеродных агентов. При лимфомах происходят приобретённые мутации, приводящие к неконтролируемому росту и делению клеток. И это уже не лимфоциты в обычном понимании, а клетки злокачественной опухоли, которая бесконтрольно растёт. Именно глубокое изучение этих процессов — в первую очередь в области молекулярной биологии — позволило достичь впечатляющих успехов в лечении этой группы онкологических заболеваний.

Единой причины развития лимфом не существует. В норме в организме постоянно возникают единичные мутировавшие клетки, но иммунная система их распознаёт и уничтожает. Однако при стечении неблагоприятных факторов — в результате накопления молекулярно-генетических поломок — клетка приобретает способность ускользать от противоопухолевого надзора иммунной системы.

К факторам, повышающим риск развития лимфом, относят хронические инфекции: в первую очередь ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр (ассоциирован с лимфомой Ходжкина и лимфомой Беркитта), гепатит С, а также Helicobacter pylori (для MALT-лимфомы желудка). Определённую роль играют некоторые аутоиммунные заболевания, врождённые и приобретённые иммунодефицитные состояния. Предшествовавшая лучевая или химиотерапия по поводу других опухолей также может повышать риск развития неходжкинских лимфом (так называемые вторичные лимфомы).

Одна из особенностей лимфом — отсутствие какого-то одного характерного симптома

Наиболее типичный сигнал — увеличение лимфатических узлов, чаще на шее, в надключичных, подмышечных или паховых областях. При лимфоме увеличение лимфоузла чаще безболезненное. Рост размеров в динамике может быть как быстрым, так и медленным.

Само по себе увеличение лимфоузлов ещё не означает наличие онкозаболевания. Лимфоузел — это в первую очередь орган нормальной иммунной системы. Он реагирует на появившуюся проблему и «сигнализирует» о ней. И увеличение лимфоузла значительно чаще связано с внешними причинами, обычно явными — в первую очередь это инфекционно-воспалительные процессы (бактериальные или вирусные), укусы насекомых с выраженной местной реакцией или укусы животных. Появление увеличенных множественных лимфоузлов в сочетании с повышением температуры, кашлем, насморком, высыпаниями на коже — чаще картина острой инфекции.

В то же время тревожными признаками являются «беспричинное» появление увеличенного лимфоузла, его выраженная плотность. Серьёзно следует отнестись к обнаружению увеличенных лимфоузлов в надключичных областях, а также к таким симптомам, как необъяснимое стойкое повышение температуры, выраженная общая слабость, ночная потливость, требующая смены белья, потеря веса без активных мер по похуданию. В этих ситуациях без консультации гематолога или онколога обычно не обойтись.

Обследование начинается с консультации врача: осмотр — это главное

Назначаются лабораторные анализы, но следует знать, что ценность их не абсолютна. Единого анализа крови, указывающего на наличие или отсутствие лимфомы, не существует. Некоторые показатели крови могут быть нормальными даже при явной патологии.

Ключевой способ диагностики лимфом — исследование ткани опухоли. Его получают методом биопсии — обычно с удалением всего поражённого лимфоузла. Образец исследуют гистологически, при выявлении лимфомы обязательны иммуногистохимические методы (ИГХ). При некоторых формах лимфом нужны цитогенетические и молекулярно-генетические исследования. Таким образом определяется тип лимфомы и устанавливается точный диагноз.

Поскольку клетки лимфомы «родственны» клеткам крови, почти всегда необходимо исследование костного мозга в силу высокой частоты его вовлечения в процесс — это важно для стратегии лечения.

В некоторых случаях выполняется забор костного мозга на исследование: это процедуры трепанобиопсии и аспирационной биопсии (стернальная пункция) под седацией (в медикаментозном сне).

Обязательны инструментальные методы визуализации с ведущей ролью компьютерной томографии с применением контрастирования. В последнее время большинству пациентов назначается ПЭТ/КТ — наиболее информативный современный метод определения распространённости заболевания.

Как лечат лимфомы и от чего зависит выбор метода лечения

Хотя химиотерапия по-прежнему остаётся важнейшей составляющей лечения, в последние годы в лечении лимфом на первый план выходит биологическая терапия.

Биологическая терапия объединяет две большие группы современных методов: таргетную терапию (препараты, блокирующие конкретные молекулярные механизмы в опухолевой клетке) и иммунотерапию (препараты, помогающие собственной иммунной системе пациента распознать и уничтожить опухоль).

Препараты биологической терапии — это высокотехнологичные продукты биосинтеза, не существующие в готовом виде в природе. Главная особенность биологической терапии состоит в том, что она действует «прицельно», в отличие от «классической» химиотерапии, которая повреждает опухолевую клетку путём её «грубого» химического разрушения.

Таргетные препараты блокируют конкретные молекулярные процессы онкогенеза в клетках опухоли. Иммунотерапия осуществляется в первую очередь с помощью моноклональных антител — это высокоспециализированные «обученные» иммунные белки, прицельно взаимодействующие с активными участками мембраны (рецепторами) клеток. Одним из первых и до сих пор широко применяемых моноклональных антител в онкогематологии является, например, ритуксимаб — антитело к белку CD20 на поверхности В-лимфоцитов. Сейчас список препаратов для биологической терапии в онкогематологии насчитывает уже десятки лекарств, и он постоянно пополняется.

Лечебное взаимодействие может идти не только с клетками лимфомы с целью их уничтожения, но и с иммунными клетками самого пациента. Если ингибиторы контрольных точек «снимают тормоза» с иммунной системы, позволяя её клеткам снова атаковать опухоль, то биспецифические антитела работают как «мостик»: одной стороной они связываются с Т-лимфоцитом, а другой — с опухолевой клеткой, принудительно создавая губительный для лимфомы контакт.

Чаще в лечении лимфом используется химио-иммунотерапия, когда эти методы для конкретного пациента сочетаются. В последние годы достижения молекулярной онкобиологии позволяют всё более активно использовать новые методы лечения с постепенным «вытеснением» химиотерапии, как это происходит, например, при такой распространённой форме лимфопролиферативного заболевания, как хронический лимфолейкоз.

Без преувеличения блестящим достижением медицины последнего времени является так называемая CAR-T-терапия — высокотехнологичный метод иммунотерапии, при котором пациенту вводятся генетически перепрограммированные Т-лимфоциты, специализированные на активный поиск и уничтожение клеток лимфомы.

Выбор метода лечения для каждого пациента осуществляется онкогематологами в зависимости от варианта лимфомы, её распространённости и, если оно было, предшествовавшего лечения. Поскольку выбор лечения является индивидуализированным, важно максимальное уточнение варианта лимфопролиферативного заболевания. Поэтому зачастую требуются методы молекулярно-генетической диагностики.

Очень важно принимать во внимание диагностику и лечение сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, которые могут осложнить лечение. Начинается терапия в специализированном онкогематологическом центре, и большая её часть, как правило, проводится амбулаторно в дневном стационаре под непрерывным наблюдением врача-онкогематолога и контролем анализов.

При показаниях также может назначаться лучевая терапия. Хирургический метод лечения лимфом, кроме исключительных случаев, не используется. Особенностью онкогематологии является то, что при некоторых видах лимфопролиферативных заболеваний при отсутствии показаний к началу лечения врач принимает решение о наблюдении («watch and wait»), и это зачастую оптимальная стратегия для пациента, совсем не являющаяся упущением драгоценного времени.

Любой увеличенный лимфоузел должен быть рассмотрен с точки зрения риска лимфомы

При этом не надо сразу впадать в стресс — среди причин увеличенных лимфоузлов лимфомы не так уж часты, и всё-таки чаще это ответ на инфекцию. Но лучше показаться врачу (терапевту) — только он может принять верное решение и при малейших подозрениях направить к гематологу или онкологу.

Если вам кажется, что диагностика затягивается, а ситуация не проясняется, рекомендуем напрямую обратиться к узким специалистам (гематологам).